血液气体分析和酸碱测定2.doc

血液气体分析和酸碱测定一、人体酸碱的来源1、酸挥发性酸：碳酸；非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50100 mmol/L。2、碱有机酸盐：蔬菜、水果 (柠檬酸盐、苹果酸盐)二、人体的缓冲系统：H过剩1、细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3= HCO3-/ PCO2-；红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HHbO2。细胞内缓冲作用：3H、K、2Na交换。骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲。2、肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血HCO3-、PCO2-。3、肾调节作用：肾排H，泌NH3，重吸收HCO3-，维持细胞外液HCO3- , 肾小球滤液中HCO3-重吸收，肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出 (结果仍是排出H) 三、血浆电解质的电中性原则阴阳离子的平衡：阳离子：Na140mmol/L阴离子: Cl-103mmol/L+ HCO3-25mmol/L+ AG12mmol/L四、血电解质与酸碱失衡的关系：Na+与Cl的关系Na/Cl平衡：Na+:Cl1.4:1 Cl变化与pH、水代谢均有关， Na+代谢仅与水有关. Na+:Cl失调提示酸碱失衡 Cl HCO3-，Cl HCO3-(Cl转移，以及Cl与HCO3-负相关)。Cl Na+提示代碱；ClSB，诊断为呼吸性酸中毒，ABSB，诊断为呼吸性碱中毒，AB=SB但低于正常值，表示失代偿性代谢性酸中毒，AB=SB但高于正常值，表示失代偿性代谢性碱中毒。5、BB 体液中阳离子阴离子，在阳离子中有一组抗酸物质，如：HCO3-、Pr- 、HPO4- ,总称BB,正常值42-54mmol/L，仅BB一项减低时应考虑为贫血。6、二氧化碳结合力 指碳酸氢根中二氧化碳的含量，为化学状态下二氧化碳含量。正常50-70，除以2.24即得碳酸氢根浓度，正常值2331mmol/L,如将碳酸氢根乘以2.24即得二氧化碳结合力的近似值,但比实际的AB偏高,这是因为碳酸氢钠等因素的干扰缘故。7、总二氧化碳含量(T-CO2) 二氧化碳结合力加上溶于血浆中二氧化碳，正常28（2432）mmol/L。8、氧分压：正常值80100mmHg，依据动脉氧分压和PH值可以推算出血氧饱和度，依动脉氧分压、血红蛋白和血氧饱和度可以计算出全血氧含量。正常预期值104.2-( 0.27年龄)。坐位：103.5-(0.42年龄) 9、动脉血氧饱和度（SaO2 %） 正常值为9299，为动脉血氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分率。体内氧运送的多少，与氧分压不是呈直线关系，而与血红蛋白量，尤其是氧合血红蛋白量有关，故临床上因人而异。10、氧离曲线 SaO2与 PaO2的相关曲线（另见）11、肺泡气-动脉血氧分压差 A-aDO2,P(A-a)O2:=(PB47)FIO2-PaCO2/R-PaO2 FIO2=0.21+氧流量(升/分)4；FIO2=0.21时:P(A-a)O2为20mmHg；FIO2=1.0时:P(A-a)O2为 代偿变化推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15mmol/L。判断原发失衡因素。例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。 三个概念：1.AG 血浆中未测定阴离子(UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：816mmol意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒2.潜在HCO3-：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高， 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值。几个有关概念：1. PH 与H+:体液酸碱度可用PH或H+形式来表示，正常PH7.357.45; H+为3644mmol/L。PH是H+的负对数形式，即PH=log1/H+,两者间呈负相关。在PH7.1-7.5范围内，有人提出在PH7.40和PH7.40时,PH每变化0.1单位所得的H+分别为换算因子0.8和1.25乘以原有H+, 实例介绍：Eg1.PH7.46比7.40增加0.06，故H+应比40nmol/L下降6nmol/L,即H+ 为34nmol/LEg2. PH7.31比7.40下降0.09，故H+应比40nmol/L增加9nmol/L,即H+为49nmol/LEg3. PH7.30,用“0.81.25”法估计，H+=40*1.25=50nmol/L。Eg4. PH7.50,用“0.81.25”法估计，H+=40*0.8=32nmol/L。2.PH、HCO3-和PCO2之间的关系：PH、HCO3-和PCO2之间的关系可用H-H公式来表示：H2CO3与被溶解在体液内的浓度成正比。PHPka+logHCO3-/HCO3=6.1+log 24/1.2=6.1+1.301=7.401酸碱失衡的判断方法现主要介绍使用PH、PCO2、HCO3指标的判断方法。1.首先要核实结果结果是否有误差：PH、PCO2和HCO3三个变量一定要符合H-H公式，若报告所示的：PH、PCO2和HCO3代入H-H公式等式不成立，必表明化验有误差，可不必分析。H-H公式涉及了对数形式，在实际应用中较繁琐，因此Kassier 和Bleich提出了用Henderson公式来判断，既:H24PCO2HCO3 通过上述介绍的PH和H的换算关系，现将PH换算成H,然后将H、PCO2、HCO3三个变量代入Henderson公式来判断，方法简便，便于临床应用。Eg5. PH7.4、HCO324mmol/L、CO240mmHg.判断：H40nmol/L，将数值代入代入Henderson公式:40=24*40/24,等式成立，表明此结果是正确的。Eg6. PH7.35、HCO336mmol/L、PCO260mmHg.判断：PH7.35较PH7.4降低了0.05单位, 故H应比40nmol/L高5nmol/L,即H=45nmol/L, ，将数值代入代入Henderson公式，45246036，表明此结果有误。2.分清原发和继发（代偿）变化: 根据上述的代偿规律和结论，一般的说，单纯性酸碱失衡的PH是由原发失衡所决定的。 如PH7.40，原发失衡可能为碱中毒。例. PH7.34、HCO3-15mmol/L，PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-15mmol/L24 mmol/L，可能为代谢性酸中毒，但因PH7.347. 40偏酸。 结论：代谢性酸中毒。例. PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。 分析：PaCO220mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-14mmol/L7. 40偏碱。 结论：呼吸性碱中毒。（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡1. PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。例：PH7.22、PaCO250mmHg ，HCO3-20mmol/L。2. PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。例：PH7.57、PaCO232mmHg ，HCO3-28mmol/L。3. PaCO2和HCO3-明显异常，同时伴PH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。4.单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，临床上直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式：代谢性酸中毒:原发HCO3,继发PCO2,预计代偿公式: PCO2=1.5*HCO3+82,代偿时限 :1224小时 ,代偿极限 :10 mmHg 代谢性碱中毒:原发HCO3,继发PCO2 ,预计代偿公式 PCO2=0.9*HCO35 ,代偿时限 :1224小时 ,代偿极限 :55 mmHg 呼吸性酸中毒:原发PCO2继发HCO3- 急性：代偿引起HCO3-升高34 mmol/L,代偿时间:几分钟,代偿极限: 30mmol/L慢性：代偿公式:HCO3-=0.35*PCO25.58代偿时间35天,代偿极限: 4245 mmol/L 呼吸性碱中毒 :原发PCO2，继发HCO3- 急性：代偿公式:HCO3-=0.2*PCO22.5,代偿时间:几分钟,代偿极限: 18mmol/L慢性：代偿公式:HCO3-=0.5*PCO22.5代偿时间35天,代偿极限: 1215 mmol/L 例.PH7.34、HCO3-15mmol/L、 PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-15mmol/L24 mmol/L，可能为代谢性酸中毒，但因PH7.347. 40偏酸。 结论：代谢性酸中毒。例.PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。分析：PaCO220mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-14mmol/L7. 40偏碱。 结论：呼吸性碱中毒。例.PH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg。分析：PaCO260mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-32mmol/L24 mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因PH7.3540mmHg，可能为呼吸性酸中毒；HCO3-32mmol/L24 mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因PH7.457. 40偏酸。 结论：代谢性碱中毒。例：PH7.24、PaCO260、 HCO3-27mmol/L，结合病史可诊断急性呼吸性酸中毒。例：PH7.34、PaCO260、 HCO3-31。 HCO3-0.35（60-40）5.5875.58HCO3-2475.58 315.58=25.4236.58实测HCO3-31mmol/L落在25.4236.58 mmol/L范围内。结论：结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒。例：PH7.48、PaCO229mmHg、 HCO3-23mmol/L。HCO3-0.2（2940）2.52.22.5预计:HCO3-242.22.5=21.282.5=19.324.3 mmol/L实测HCO3-23mmol/L落在此范围内，结论：结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒。例：PH7.42、PaCO229mmHg、 HCO3-19mmol/L。HCO3-0.5（2940）2.55.52.5HCO3-245.52.518.52.5=1621 mmol/L 实测HCO3-19mmol/L落在1621 mmol/L范围内。结论：结合病史可诊断慢性呼吸性碱中毒。例：PH7.32、PaCO230mmHg、 HCO3-15mmol/L。PaCO21.5158222.582 30.52实测PaCO230mmHg落在此范围内，结论：代谢性酸中毒。例：PH7.49、PaCO248mmHg、 HCO3-36mmol/L。PaCO20.9（3624）510.85预计: PaCO2=正常PaCO2PaCO2=40+10.8550.85实测PaC