骨盆骨折抢救的新方法.doc

骨盆骨折抢救的新方法 髂内动脉注射巴曲亭对骨盆骨折的止血作用摘要: 目的探讨开展介入性动脉注射巴曲亭抢救骨盆骨折大出血的临床价值。方法收治81例骨盆骨折并低血容量休克病人,37例采用传统保守治疗,39 例行急诊介入性动脉注射巴曲亭治疗（5例因髂内动脉中口径分支损伤出血行血管栓塞治疗），并将2 组临床资料进行比较。结果介入性动脉注射巴曲亭治疗组术后休克很快得到控制,伤后24 小时补液、输血量、休克纠正时间少于传统保守治疗组,病死率明显低于传统保守治疗组。结论 排除骨盆动脉中、小口径分支损伤出血，介入性动脉注射巴曲亭抢救骨盆骨折大出血,快速安全、简单有效,可明显提高抢救成功率。关键词: 骨盆骨折; 出血 ;巴曲亭;动脉注射出血和休克，是骨盆骨折的严重并发症，是患者死亡的主要原因，早期快速有效的控制出血是休克复苏成功和降低死亡率的 关键1,2。2001年11月至2005年11月我科ICU病房收治骨盆骨折81例，其中2003年6月开始髂动脉内数字减法血管造影术留置动脉导管，共39例行髂内动脉注射巴曲亭治疗，与传统静脉注射止血药治疗比较，取得了满意效果，现报告如下： 临床资料1 一般资料本组男性57 例,女性24 例; 年龄1862 岁,平均34.5岁。致伤原因: 车祸伤42 例,坠落伤35例,压砸伤4 例。合并伤: 肾破裂3 例,肝脾破裂4 例,小肠破裂2 例,后尿道损伤2 例,直肠壁撕裂伤3例,严重胸外伤2 例,颅脑损伤1 例。2 组病例骨盆骨折类型(按Tile 分型标准) 及一般情况见表1。 表1 骨盆骨折类型及伤情组别 例数 年龄 骨盆骨折类型（分型） 创伤评分（TS） 休克指数 合并伤（例） A型 B型 C型 A组 37 36.17.4 0 28 9 12.30.9 1.80.5 7B组 39 35.58.2 0 29 10 12.10.7 2.0 0.4 10两组间各项相比，p0.05,差距无统计学意义2 .分组与治疗全部病例予卧硬板床、骨牵引和骨盆悬吊治疗; 并迅速建立深静脉通路,在中心静脉压(CVP) 监测下快速补液、输血纠酸抗休克, 对合并呼吸衰竭者立即建立人工气道,予呼吸机辅助通气。传统止血敏治疗组(A 组) 37例给以静脉注射止血敏3.0，1/12h；髂内动脉注射巴曲亭组（B组）39例经髂内动脉导管注射巴曲亭2µ，1/6h。合并伤由相关专科行急诊或择期手术。3动脉内数字减法血管造影术（IADSA）本组共44例病例，均采用局麻下seldinger技术经一侧股动脉插管, 髂内动脉的同侧超选择插管采用成袢技术,避免了两侧股动脉穿刺。先用4F 猪尾导管在腹主动脉下段，髂总动脉分支上以上以3ml/s注入对比剂（ 40%碘海醇-300）1015ml进行盆腔动脉IADSA。发现有阴部内动脉、臀上动脉、骶骨动脉等5例髂内动脉分支损伤出血，其余39例骨盆骨折的出血来源为以下几种:骨折端松质骨出血、骨折周围软组织中的微小动静脉、骨盆的静脉丛、盆壁软组织和盆内脏器。5例髂内动脉分支损伤出血病例给以动脉栓塞治疗，其余39例在出血侧留置动脉导管用以注射巴曲亭 。 4统计学处理计量资料以均数标准差(¯xs) 表示,组间采用t 检验; 计数资料采用2检验, P 0. 05 为有显著性差异。结果髂内动脉注射巴曲亭组术后血压平稳上升,失血得到纠正,伤后24 小时补液、输血量明显减少,说明出血得到有效控制，和传统止血敏治疗组相比疗效显著,详见表2。 表2 两组病人疗效比较组别 输血量（ml/24h）* 输液量（ml/24h）* 休克纠正时间(h)*死亡率*A组（n=37） 2758.4337.4 5041.9892.1 10.82.4 19/37B组（n=39） 1773.6492.5 3485.0647.6 4.31.1 3/39A 组与B 组比较:*P 0. 05 ,*P 0. 01 讨论骨盆骨折的死亡率较高( 6. 4%15. 0% )3,4, 而重症骨盆骨折更高。严重骨盆骨折并发大出血和失血性休克是伤后早期死亡的最主要原因,据文献报告死亡率在25 %39 %5 。Rothenberger等6认为, 骨盆骨折的直接死因69% 为出血, 15 % 是因骨盆出血而引起的急性肾功能不全, 另外15% 是骨盆血肿引起的败血症。也就是说, 骨盆骨折的死亡原因, 都是直接或间接因骨盆骨折出血而引起的。因而, 对于重症骨盆骨折引起的出血, 如果能尽早、有效地止血, 就能明显降低早期或晚期的死亡率。因此,除快速液体复苏、救治休克外,及时有效的控制出血是复苏成功和降低死亡率的关键。药物动脉注射疗法的特点是应用小剂量药物动脉注射,就能达到局部组织血液内高浓度药物,充分发挥药物治疗作用。巴曲亭是从巴西矛头蝮蛇中提取的注射用蛇毒血凝酶,主要成分为矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物( FXA). 具有凝血酶作用和凝血激酶样作用,并可提高血小板的粘附能力,且该药只在出血部位产生止血作用。髂内动脉注射巴曲亭能使局部达到药物的高浓度，最大限度发挥巴曲亭只在出血部位产生止血作用。根据血管口径骨盆动脉可分为3 类: (1) 小口径动脉,直径小于3. 0 mm ,髂腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉。(2) 中等口径动脉,直径3. 0 5. 0 mm ,臀上动脉,臀下动脉,阴部内动脉。(3) 大口径动脉,直径大于5. 0 mm ,髂总、髂内外动脉。骨盆骨折出血的来源有：(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。(3)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。(4)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。Huittinen通过解剖学研究认为骨折端和静脉出血是骨盆骨折出血的主要来源7 , 骨盆骨折动脉损伤只约占1015%7,8，但动脉破裂出血汹涌，大多数现场或来院途中已死亡，需要用动脉栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，如Moreno等9报告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均获成功。Perez等10报告721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，其中8例可见盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。盆腔的动脉有广泛侧支循环,组成吻合环；静脉之间也相互吻合,在脏器周围形成丛是骨盆骨折止血困难的原因。Moreno 等9 认为, 骨盆骨折内出血可为多源性的, 大动、静脉损伤的可能性很小。动脉栓塞主要对小于3mm的中小动脉损伤有显著疗效11 ，但对于最常见的骨折端出血、广泛微小动脉出血、盆内静脉和静脉丛出血、盆壁软组织和盆内脏器出血，至今未见确实有效的疗法。经髂内动脉导管注射巴曲亭，可使盆腔血管网局部达到药物的高浓度，充分发挥巴曲亭只在出血部位产生止血作用的作用。我院44例骨盆骨折的病人行髂内动脉造影，只发现5例有中等口径动脉血管损伤，给以动脉栓塞治疗，4例存活。其余39例为骨折端出血、骨折周围软组织微小动静脉及骨盆静脉丛出血，均行髂内动脉注射巴曲亭治疗，疗效显著。对于骨盆血管的数字减影动脉造影（IADSA）和经髂内动脉注射巴曲亭适应证要掌握原则：5h内输入2000ml全血或更多。不稳定低血压，腹腔穿刺与灌洗为阴性。有巨大的腹膜后血肿。骨折整复后，股动脉搏动仍弱或可闻及血管杂音。开放伤口难以止血12,13 ，以上5条中,有任何一条存在,就应尽早、尽快的施行IADSA。对于大口径骨盆动脉及髂内动脉中、小口径分支损伤出血，即行动脉血管栓塞治疗。对于最常见的骨折端出血、广泛微小动脉出血、盆内静脉和静脉丛出血、盆壁软组织和盆内脏器出血则可使用髂内动脉注射巴曲亭治疗。在对病人行髂内动脉注射巴曲亭治疗的同时，应注意骨盆骨折的复位。骨盆环的复原和稳定对于控制出血有以下几方面的益处：骨盆环的稳定可以减少骨折块的移动，从而防止凝血块的脱落14 ,15；骨折复位后使骨折端相互挤压，减少断面出血，促进血凝块的形成16,17；骨盆环的复原减少了骨盆腔和后腹膜的容积，对骨折端和腹膜后软组织的出血起到了填塞止血的作用。需要指出的是，该药对血中缺乏血小板或某些凝血因子（如凝血酶原）没有代偿作用，因此宜在凝血指标正常的情况下使用，或经充分补充血小板及缺乏的凝血因子后使用，才能获得良好效果目前临床上常用的血管栓塞方法为一侧或双侧髂内动脉拴塞。这种方法缺血严重,选择性差,可引起膀胱坏死,收缩力差,阳萎等并发症18，Takahira 等18报道了151 例骨盆骨折大出血行栓塞治疗的患者,有5 例术后出现臀肌坏死,其中3 例死于随后的脓毒血症和DIC。栓塞常见的机体反应是发热，以明胶海绵栓塞者为多,可达3839, 臀部和髋部疼痛也很常见，有时非常剧烈，系缺血引起，可见髂内动脉栓塞对病人仍具有一定的不利因素。而髂内动脉注射巴曲亭治疗无任何副作用，经本研究证实，在排除骨盆动脉中、小口径分支损伤出血的情况下，不失为一种有效的