新生儿吸入性肺炎(4月份).doc

新生儿吸入性肺炎内儿科 杨淑萍 2010.4.2新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。临床除有气道阻塞、呼吸困难为主要临床表现的综合症外，胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改变。吸入物的性质、量以及吸入深度不同，临床表现也各异。羊水吸入肺炎指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水。一般指羊水未被污染，临床轻重与羊水吸入量多少有关。病因及发病机理：在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫，出现喘气时，由于羊水内的脱落上皮细胞阻塞末端气道而引起呼吸困难，继之出现肺部化学性炎症改变或继发感染。诊断要点：病史：有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史；临床表现：复苏后即出现呼吸困难、青紫，可从口腔中流出液体或泡沫，肺部听诊有湿罗音，一般症状和体征持续时间超过72小时；X线表现：可为密度较淡的斑片状阴影，可伴轻或中度肺气肿。治疗方法： 对症治疗：根据缺氧程度选择头罩吸氧，或机械通气；预防和控制感染：选用针对革兰阴性菌的广谱抗生素。胎粪吸入性肺炎是宫内或产时吸入较多混有胎粪的羊水，是产前或产时发生的最常见的吸入性肺炎。以呼吸窘迫为主要临床表现的综合征。病理改变为呼吸道的机械性阻塞和化学性炎症。多见于足月儿或过期产儿。病因及发病机理：1.在42周胎龄分娩者，羊水胎粪污染发生率超过302.在60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和紫绀，严重者可出现呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶状，早期两肺有粗湿罗音，以后出现细湿罗音。上述症状和体征于生后1224小时更为明显。并发气胸或纵隔气肿时呼吸困难突然加重，呼吸音明显减低；并发持续肺动脉高压时表现为持续严重紫绀，对一般氧疗无反应；并发心功能不全时，心率增快，肝脏增大。临床呼吸困难常持续至生后数天至数周。X线检查：X线改变在生后1224小时更为明显。典型表现为两肺散在密度增高的粗颗粒或片状、云絮状阴影，或伴节段性肺不张及肺气肿，可并发气胸和/或纵隔积气；合并PPHN时支气管影减少，肺透过度增加；合并ARDS时可见肺透明膜病的特征性X线改变。胸片和临床表现的轻重程度可不成正比。血气分析：动脉血气显示有低氧血症、高碳酸血症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显，与肺部的病变或呼吸困难的程度不成比例时，注意有无并发持续肺动脉高压。治疗方法：关键是改善通气和氧疗支持。 清理呼吸道：对有羊水胎粪污染且宫内窘迫的新生儿，需立即评估其有无“活力”，“无活力”即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，和（或）心率100次/分。在分娩后呼吸出现前，应立即进行气管插管吸引。注意胃内容物也应吸净，避免误吸。有活力者需注意监护其是否出现呼吸困难、青紫等表现。监测和观察项目：监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度。密切观察呼吸窘迫症状和体征，减少不必要的刺激。X线胸片监测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。氧疗：当PaO2 60mmHg或TcSO2 0.4时可用CPAP治疗，PEEP压力4125pxH2O，临床及X线胸片提示肺过度充气时应小心，压力不宜太高。当PaO2 60 mmHg时，常采用SIMV机械通气，如胸片以肺不张为主或血气以低氧血症为主，初调时吸气峰压可稍高25750pxH2O，吸气时间可适当延长，吸/呼比1:11.2，呼吸频率3540次/分；如胸片以肺气肿为主或血气以PaCO2增高为主，初调时吸气峰压应稍低20625pxH2O，吸/呼比1:1.21.5，呼吸频率4045次/分。对于常频呼吸机应用无效或有气漏如气胸、间质性肺气肿者，用高频振荡通气，高频呼吸的频率为810 Hz，可能有较好的效果。合并持续肺动脉高压时，可采用快频率（60次/分）的常频通气，维持pH 7.457.55，PaCO2 2535mmHg，PaO2 80100 mmHg，TcSO2 97%99%，通过碱化血液可降低肺动脉压，是临床上经典而有效的治疗方法，此外NO吸入、高频振荡通气和体外膜肺（ECMO）也取得一定的疗效。对症支持治疗：注意保暖、镇静，热卡供应，维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中毒等。保证入量，适当限制液体。注意胸部物理治疗，定时翻身、拍背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。肺表面活性物质的使用：国内一项多中心随机对照临床试验结果表明肺表面活性物质治疗MAS（200mg/kg），应用后6小时及24小时血氧合状态显著提高，且早期应用表面活性物质可降低气漏的发生，改善氧合，缩短应用机械通气的时间。抗生素的应用：仅凭临床表现和X线片鉴别MAS和细菌感染性肺炎比较困难。常需要选择广谱抗生素进行治疗，积极寻找细菌感染的证据（血培养、气管分泌物培养等），以确定抗生素治疗的疗程。乳汁吸入性肺炎指乳汁在吞咽时被吸入呼吸道，引起窒息、呼吸困难等表现，肺部继发感染时与细菌性肺炎相似。严重程度与吸入的量和次数有关。病因及发病机理：早产儿或患支气管肺发育不良者最易发生胃内容的返流吸入；在吞咽障碍、食管闭锁或气管食管瘘、严重腭裂或兔唇者每次喂养的量过多等也易发生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起会厌的保护性关闭，患儿出现呼吸暂停，临床表现为呼吸道梗阻症状；吸入后出现呼吸窘迫临床表现和相应的X线片肺部浸润灶，临床表现与感染性肺炎常难以鉴别。由于肺水肿、出血等使肺顺应性降低，也可继发细菌感染在乳汁吸入性肺炎，气管吸出物可见乳汁或见带脂质的巨噬细胞。诊断要点：病史：常有诱因。早产儿多见，尤其合并支气管肺发育不良者有吞咽协调功能障碍，胃食管反流；食管闭锁或气管食管瘘；严重唇、腭裂者。临床表现：哺乳后突然出现呼吸停止、青紫或呛咳，气道内有乳汁吸出；临床突然出现呼吸窘迫、三凹征、肺部湿啰音增多，且症状和体征持续时间超过72小时；有引起吸入的原发病表现。注意并发症的临床表现，如继发感染、心功能不全等。X线表现：X线表现可为肺门阴影增宽，肺纹理增粗或出现斑片影，可伴肺气肿或肺不张。反复吸入者可发生间质性肺炎，甚至纤维化。治疗方法：清理呼吸道：立即用吸管或气管插管吸引，保持呼吸道通畅。改善通气和供氧：根据缺氧程度选择吸氧方式。X线胸片监测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。预防和控制感染：选用广谱抗生素，可取气管分泌物作细菌培养和药敏试