大苗循环笔记.doc

循环系统四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）血液循环：体循环右心 左心 肺心力衰竭逆血流（右心衰体循环淤血、左心衰肺淤血、体循环淤血除了“肺”都可以淤血）；栓子脱落顺血流心力衰竭只要题目中没有提到急性两个字的话就是慢性心力衰竭1.病因：（潘金莲）前夫（前负荷容量负荷）后夫（后负荷压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱） 不给力：心肌收缩力减弱最常见于冠心病 “前夫”（前负荷）增加关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢） “后夫”（后负荷）增加提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊2.诱因：最常见、最重要：上呼吸道感染3.分类：慢性左心衰：最早的表现：劳力性呼吸困难 最典型的表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 最严重的表现：端坐呼吸 体征：双肺底的湿罗音（水泡音），舒张期S3奔马律 慢性右心衰：最典型表现：肝颈静脉回流征阳性（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿 全心衰竭：既有左心衰，又有右心衰4.心功能分级：急性心肌梗死快（K）速抢救Killip分级 无（No）急性心梗用NYHA分级 NYHA分级：“一无（无明显症状）二轻（活动轻度受限）三明显（活动明显受限），四级不动也困难” Killip分级：“一无（无啰音）二啰半（啰音1/2肺野，肺水肿）四休克”5.诊断：所有的心瓣膜病、心肌病、心包积液诊断的金标准：超声心动图（UCG） 心力衰竭诊断的金标准：心导管测心功能；银标准：UCG 感染性心内膜炎诊断的金标准：血培养；银标准：UCG 所有的血管性疾病、冠心病诊断的金标准：血管（冠脉）造影；银标准：UCG 心肌梗死诊断的金标准：心肌酶学测定（心绞痛：冠状动脉造影） 所有的心律失常诊断的金标准：心电图（ECG）； 心脏骤停诊断的金标准：大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失；银标准：听诊心音消失 休克诊断的金标准：血压；血压诊断的金标准：血压计 心衰诊断首选UCG：反应心室收缩功能：射血分数：EF值（抱在一起的距离近收缩） 反应心室舒张功能：E/A值（恩爱舒服 _） 反应预后的：（立太子王国的预后）“肽”（心钠肽、脑钠肽）6.治疗：1）消除诱因抗感染 2）一般治疗：限制水的摄入：对严重心衰患者24h液体摄入量小于10001500ml 3）药物治疗：先利尿、后强心心衰治疗三大药：利尿剂（前负荷）、ACEI或ARB（前后负荷）、受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率氧耗量） 利尿剂（首选）所有利尿剂都可以导致低钠；降低：前负荷；最常见副作用：低血压 血管扩张剂：硝普钠心衰伴有高血压治疗金标准药物（首选）；降低：前、后负荷（前前后后都拿下） 起始剂量：0.3g/(kg.min)、最大不超过10g/(kg.min) 硝酸甘油扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉；降低：前负荷；起始剂量：10g 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI普利）能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变-心室重构） 禁忌症：孕妇、高钾、肾窄（肾动脉狭窄）千万别紧张（ACEI） ACEI是心衰伴有高血糖的首选 正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、静脉注射西地兰）；心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）房颤：心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心律不规则（“三不”有其一即房颤） 禁忌症：“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该” 只考“急（急性心梗24h内）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃 洋地黄中毒的临床表现：消化系统恶心、呕吐；心脏室性期前收缩，最常见：室早二联律 特征性表现：“有快（快速性心律失常）有慢（房室传导阻滞）” 中枢系统黄视、绿视（色视）一定是中毒 ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄，不能认为中毒） 洋地黄中毒治疗：停药、补钾、血钾不低加用利多卡因（用于室速）或苯妥英钠（用于阵发性室上速） 对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律易诱发室颤 中毒引起的缓慢性心律失常选用阿托品 受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔三个药能治疗心衰） 副作用：抑制心肌、诱发哮喘 顽固性心力衰竭的治疗：病因治疗急性心衰1.最常见原因：广泛前壁心肌梗死2.临床表现：“咯粉红色泡沫痰、双肺布满湿啰音”3.治疗：先看血压（血压高：硝普钠；血压低：西地兰；血压不高不低：呋塞米） 无论血压高与低，只要出现房颤、心腔扩大首选西地兰心律失常治疗原则：“没有症状不治疗、有了症状才治疗、血压正常我用药、血压低来我电击、看到偶发必观察”传导：窦房结（窦缓60100次/分窦速、若头晕+晕厥+心率50次/分病窦）房室结左右束支 ECG：P心房 QRS心室房性期前收缩（房早）只要是房性，一定是P波出问题了，P波提前出现就是房早偶发房早无需治疗心房颤动（房颤）1.病因：最常见二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）2临床表现：“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心律不规则 心室率150次/分 最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）3.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以f波（350-600次/分）“房颤P波看不见 35、60不规则” 只要出现“P波消失代之于f波或心室率绝对不规则、心音强弱不等”就是房颤 只要出现“突发突止、心室率绝对规则”就是阵发性室上速4.治疗：转复窦率维持窦率控制室率抗凝治疗 “如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周” 1）转复窦律：用两酮胺碘酮、普罗帕酮（怕“陈旧性心梗”也就是有陈旧性心梗的人只能用胺碘酮） “房颤病人2天过、前三后四要抗凝、抗凝就选法华林、华法林123（INR正常时1，但房颤要维持在23）、这样记住真简单” 2）维持窦率：仍然用两酮胺碘酮、普罗帕酮（有陈旧性心梗者禁用普罗帕酮） 3）控制室率：洋地黄：心衰伴房颤首选 非二氢吡啶类钙拮抗剂：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲亲“啪”流泪） 受体阻滞剂：“*洛尔” 心室率控制目标：静8动9活100（静止80次/分，动态心电图平均90次/分，轻微活动3个月）：阵发性（发作时间小于24h或48h）、持续性（发作时间超过24h或48h）、永久性阵发性室上性心动过速（室上速）（起搏点在房室结以上的QRS一般正常）1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见的原因是预激综合征）2.特点：1）突发突止2）心室率绝对规则3.ECG：心率一般在150-250次/分，如果题目中心率180次/分左右，必定考的是室上速 QRS波正常、但如果QRS波偶尔出现一两个不正常，则为室内差异性传导 P波特点：逆行P波4.治疗：刺激迷走神经：最常用的方法：颈动脉窦按摩一定禁止双侧同时按摩 药物治疗：六种药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮、毛花苷丙（西地兰） 室上速首选的治疗药物：腺苷 如果由预激诱发的室上速：只能用腺苷或两酮 对于发生了血流动力学变化的室上速：选择电复律（有心跳就用同步、没心跳就用非同步） 治疗效果最好的方法：射频消融室性期前收缩（室早）“提前出现QRS、宽大畸形”治疗：无症状的不治疗；有症状的室性心律失常（不管是室早还是室速）首选治疗药物：利多卡因，若无效，则用胺碘酮室早有血流动力学障碍时首选电复律阵发性室性心动过速（室速）1.最常见原因：左心室心肌梗死2.发病时间30秒持续性；0.20秒、QRS波没有脱落度（没越轨）PR间期：进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落二度型（2个人第一次出轨）PR间期：恒定，QRS波突然消失、经常脱落二度型（经常出轨）P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音三度3.治疗：三度房室传导阻滞只能用人工起搏器，一周之内选临时起搏器，一周以上选永久起搏器心脏骤停与心脏性猝死1.心脏骤停的原因：室颤（最常见）、室速2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失心脏性猝死 引起心脏性猝死的原因冠心病最常见 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因急性严重心肌缺氧3.临床表现：前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物学死亡（前、终、停、死）心脏骤停后4-6分钟，将会发生不可逆脑损伤（掐四就死） “只要题中出现一个人因胸闷后突然跌倒、胸痛后突然跌倒，就是心脏骤停”4.心脏骤停的处理：诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失 心肺复苏顺序：CAB（胸外按压开通气道人工呼吸） C：按压的部位：胸骨中下1/3交界处 按压时使胸骨压低至少5cm 按压频率：100次/分 B：30:2，单人及双人行心肺复苏时，每进行30次胸外按压连续给两次人工通气 CAB不好使就用“电除颤”除颤就用“360J” 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次） 循环功能稳定是一切复苏的奏效的先决条件 复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿” 复苏后清醒了又再次陷入昏迷脑水肿 “如果病人有抽搐就说明有脑水肿”防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定）、高压氧疗高血压1.分级：“一四五九九九九、一六七九零零九” 1级（轻度）：140-159mmHg，90-99mmHg 2级（中度）：160-179mmHg，100-109mmHg 3级（重度）：180mmHg，110mmHg 单纯收缩期高血压：140mmHg，90mmHg “当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”2.临床表现：恶性/急进性高血压：都属于高血压危象的一种，是一个疾病的两个阶段1）舒张压一定是持续130mmHg（同属于高血压危象）2）主要是发生了肾损害 3）有眼底改变：级眼底急进性高血压（无视乳头水肿）；级眼底恶性高血压（有视乳头水肿） 高血压脑病：舒张压持续130mmHg 核心：脑水肿（头痛、呕吐等颅内压增高的表现） 治疗：首选硝普钠 危险分层（不考） 1 级 2级 3级0个危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危并发症（拉线往上走） 极高危 极高危 极高危看到1就是低，看到2就是中，看到3就是高，看到并发症一拉线往上走都是极高3.治疗：原发性高血压目前没有根治办法，收缩压下降1020mmHg或舒张压下降510mmHg，35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%和16%，心力衰竭减少50%控制血压的目标：老年人：一四一五小九零，六五七零老年人（收缩压140-150mmHg，舒张压一定90mmHg，但不得低于65-70mmHg） 慢性肾炎有蛋白尿的人：大二五七五小三八（如果蛋白尿1g/天，血压控制在125/75mmHg；如果1g/天，血压控制在130/80mmHg） 糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标130/80mmHg治疗原则：改善生活行为，控制体重指数（BMI）25kg/m22级以上（160/100mmHg）的高血压才用药物治疗药物治疗：利尿剂、受体阻滞阻滞剂（洛尔）、钙通道阻滞阻滞剂（地平）、血管紧张素转化酶抑制剂（普利） 利尿剂：老年人高血压以及有心衰的高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下） 保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）不能与ACEI合用会引发高钾 “噻嗪类利尿剂可以诱发高尿酸血症所以不能用于痛风的患者”受体阻滞剂：心率快、心绞痛合并高血压首选受体阻滞剂；急性心衰、支气管哮喘、心率60次/分一定不能用（因为：受体阻滞剂的副作用抑制心肌、诱发哮喘） 受体阻滞剂可以用于心梗的二级预防 钙通道阻滞剂：二氢吡啶类：硝苯地平（反射性交感活性增强）；（CCB） 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓（交感活性抑制） 高血压合并“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”可以选择钙通道阻滞剂（不是首选） 是“变异性心绞痛”的首选药！ “心率40%6.体征：心梗+心包摩擦音并发反应性纤维素性心包炎 心梗+心尖区出现收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功能失调或断裂7.实验室检查:确诊：金标准：心肌酶肌钙蛋白（I、T）没有蛋白CK-MB（溶栓的指标） ECG：特征性改变：ST段弓背向上抬高；病理性Q波；T波倒置（ST段弓背向下抬高“心包积液、急性心包炎”；ST段压低心绞痛） “QQ（病理性Q波）喝高（ST段弓背向上抬高）了，倒（T波倒置）着走” 动态性改变：T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状T波是慢性8.心梗导联定位：前间123（数字都是V123），局前345，前侧567，广前1到5，下间123，下侧567，见下加F（、aVF），见侧加L（、aVL），正后有78，高侧L89.心肌酶学：最特异的是肌钙蛋白，其次是CK-MB（可以作为溶栓的指标）1）我们3人11月24号请假出玩，7到10天才回来； (肌钙蛋白I 就出现时间3小时，高峰时间11-24小时 持续7-10天） 2）他们3人最近一两天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了； (肌钙蛋白T出现时间3小时，高峰时间24-48小时 持续10-15天） 3）小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这一两天不能上学了； (肌红蛋白出现时间2小时，出现最早，但不特异，高峰时间12小时 持续1-2天） 4）我和小梅约好下午4点约会，现在16：24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了。 （CK-MB 出现时间4小时，高峰时间16-24小时 持续3-4天） 10.鉴别诊断：主动脉缩窄：上下肢血压不一样 主动脉夹层：双上肢血压不一样11.并发症：最常见：乳头肌功能失调或断裂只要心梗的病人出现心脏杂音就是乳头肌功能失调或断裂 如果心梗的病人出现急性肺水肿就是乳头肌断裂 断裂多发生在二尖瓣后乳头肌 一过性收缩期杂音功能失调（缺血）持续性收缩期杂音断裂（坏死） 心脏破裂：起病一周以内发生、最好发在：左心室游离壁 栓塞：最常引起脑栓塞 心室壁瘤（心室膨胀瘤）：主要：左心室心界向左扩大、ST段抬高 心肌梗死综合征：只要“心梗+发热”！12.治疗：“30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入” 解除疼痛：吗啡：5-10mg；杜冷丁：50-100mg 三大治疗：溶栓、介入和搭桥溶栓：时间窗12小时；最常用药物：尿激酶 禁忌证：只要有出血或者诱发出血的；有外伤的、主动脉夹层的；近期有手术而且有穿刺术的 “出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术” 适应证：是除禁忌证以外的其他情况 判断溶栓成功：降（ST段回降50%）、无（胸痛减轻或消失)、能（能出现再灌注心律失常）、前（CK-MB峰值提前出现） 介入：溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不宜溶栓，首选介入” 并发心律失常的治疗：室颤电除颤 室性期前收缩（最主要的心律失常）利多卡因 缓慢性心律失常阿托品 三度房室传导阻滞人工起搏器心瓣膜疾病总论：1.我国所有心脏瓣膜疾病是风心病，外国的全是瓣膜退行性改变 2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准：超声心动图；银标准：心脏听诊 3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术杂音的时期 杂音 收缩期 舒张期 三、二尖瓣 关（关闭不全） 开（狭窄） 肺、主动脉瓣 开（狭窄） 关（关闭不全）二尖瓣狭窄（最常见）1.主要病因：风心病，女性多见2.何为二尖瓣狭窄：分度正常二尖瓣口面积4-6cm2 大于1.5 cm2轻度；大于1.0 cm2小于1.5 cm2中度；小于1.0 cm2重度3.病理机制：二尖瓣狭窄永远不会使“左心室”增大，其他心腔都扩大，最先增大的是“左心房”4.临床表现：呼吸困难最常见；最先出现：劳力性呼吸困难；咯血：支气管静脉曲张破裂5.体征：1）二尖瓣面容：双颧发红（二尖瓣面容） 2）听诊：心尖区舒张期隆隆样杂音（一定是二狭）不传导 第一心音亢进、开瓣音（说明二尖瓣瓣膜弹性良好适合做手术），肺动脉瓣P2亢进（肺动脉压力） 严重时可以听到“格斯（Graham-Steell）杂音” 梨形心！6.实验室检查：1.X线：左房先大，左室一定不大；2.ECG：双峰样P波；3.确诊首选：UCG：城墙样改变7.并发症：最常见：房颤；最危险：脑栓塞；最致命性：右心衰8.治疗：手术瓣膜置换术；药物：扩静脉硝酸酯类（不能扩动脉）“二哥（格斯杂音）是大侠、左房右室来（左房开始到右室、左室不大）、双颧隆隆现、双峰P波爱、房颤离（梨形心）不了”二尖瓣关闭不全1.主要病因：国内风心病；国外瓣膜退行性改变2.病理：除了二尖瓣狭窄以外，其他三个瓣膜病统统都是左室大！3.临床表现：最重要体征：心尖区收缩期吹风样杂音向腋下、左肩传导、可有震颤 第一心音减低、心界向左下移位左室增大 “最先累及的是左室增大！” 收缩中晚期喀喇音二尖瓣脱垂 二尖瓣前叶脱垂：向左腋下、左肩胛下传导；后叶脱垂：向胸骨左缘、心底部传导4.诊断：确诊UCG5.治疗：手术：瓣膜置换、二尖瓣修补“风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下移（心界左下移）”主动脉狭窄1.病因：风心病（国内）、瓣膜退行性改变（国外）、先天性二叶瓣畸形（先天性）2.临床表现：主动脉三联征：呼吸困难（肺淤血）、心绞痛（射血少冠脉血少）、晕厥（运动或用力时发生） 正常主动脉瓣面积：3-6m2、分度跟二尖瓣一样3.体征：主动脉瓣听诊区：左三右二（WC主动脉瓣第一、第二听诊区）收缩期喷射样杂音4.诊断：金标准：UCG5.治疗：手术绝对的手术适应证：重度狭窄（瓣口面积50mmHg、峰压差75mmHg、射血流速4m/s）“150、754”瓣膜置换 “主动脉瓣狭窄绝对禁止使用血管扩张剂！”（会致低血压）“主狭晕窘（呼吸困难）伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张”主动脉关闭不全1.急性：最主要的原因感染性心内膜炎 慢性：瓣异常二瓣（主动脉瓣二瓣化）风心心内膜（感染性心内膜炎）、退行钙化最常见 根部病变两M夹层伴高张（Marfan综合征、梅毒性主动脉炎、主动脉夹层、高血压合并主动脉环扩张）；强直成骨红斑疮（强直性脊柱炎、成骨不全、系统性红斑狼疮）2.临床表现：体征：左三右二舒张期叹息样泼水样杂音；主动脉瓣关闭不全导致功能性二尖瓣狭窄，心尖区舒张期可闻及奥佛（Austin-Flint“off”）杂音吸入亚硝酸异戊酯后可减轻 周围血管征：由于慢性主动脉瓣关闭不全导致脉压增大引起，引起脉压增高最常见的疾病是主闭点（点头征）、水（水冲脉）、枪（股动脉枪击音）、双（杜氏双期杂音）、毛（毛细血管搏动征） 心尖搏动向左下移位3.诊断：UCG4.治疗：手术“心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸感染性心内膜炎1.定义：发热+心脏杂音+周围体征2.分类：急性金黄色葡萄球菌少奈夫青霉素（拿金子更着急，比较狂、“你奈我何”） 亚急性草绿色链球菌多青霉素（青青河边草）（与金子相比，草更多，因此亚急性更常见） 自体瓣膜性致病菌以草绿色链球菌最常见草多（65%）3.临床表现：发热：39急性、39亚急性 心脏杂音：发热+杂音一定是该病 周围体征：淤点（出血点）锁骨以上皮肤；指和趾甲下“线状出血” Janeway损害“见鬼死”急性铁链穿过：手掌和足底（J是急的第一个字母） Osler结节“熬死”亚急性手指垫红或紫色结节（指肚有圈）（慢慢熬亚急性） Roth斑“裸死死不瞑目”视网膜出血斑 动脉栓塞：“左脑（二尖瓣、主动脉瓣病变栓脑）右肺（三尖瓣、肺动脉瓣病变栓肺）” 先心病栓肺肺在下游、沙子沉淀 非特异症状：脾大、贫血（晚期可出现重度贫血）、杵状指（杵状指可见于法洛四联症、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎）4.并发症：最常见心衰（也是最常见的死亡原因）主动脉瓣发病占75%、二尖瓣50%、三尖瓣19% “三（三尖瓣）姨舅（19%），再（主）气我(75%)，你个250(二尖瓣、50%)”5实验室检查：金标准血培养（寒战时抽血）：只要考关于血培养的数字“就选3”（只要考与精神分裂症治疗有关的数字就选6） 银标准UCG，能探测出5mm的赘生物，赘生物直径10mm容易发生动脉栓塞6.治疗：抗生素治疗采用大剂量和4-6周长疗程 药物：急性奈夫青霉素；亚急性青霉素青霉素过敏头孢或者万古霉素；青霉素耐药的青霉素+庆大霉素或万古霉素万古霉素是感染性心内膜炎治疗的最后一道防线，如果无效则“万古长青”了 外科：瓣膜置换适应证：严重反流致心衰、真菌性心内膜炎、用药无效的心肌疾病心肌疾病诊断的金标准是UCG分类：4类：吃饭“限制”了，身体不“扩张”了，也不“肥了”，导致的右室“心律失常”也好了扩张型心肌病(克山病)只要有心腔扩大就是扩张型心肌病1.临床表现：30岁左右年轻人+心衰=扩张型心肌病2.实验室检查：X线：心影扩大金标准：UCG“一大（心腔大左室最显著）二薄（室间隔和室壁薄）三弱（室壁搏动弱）四小（二尖瓣开口小）” 特征：“钻石样双峰图形”！3.治疗：对症治疗；最佳的治疗方法心脏移植肥厚型心肌病1.特点：“左、右心室的心肌肥厚伴有室间隔不对称肥厚”2.临床表现：杂音胸骨左缘3、4肋间粗糙的收缩期喷射性杂音流出道梗阻、狭窄 心脏里面血量少杂音大、反之则杂音小“别动（受体阻滞）蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强”3.实验室检查：金标准UCG：舒张期室间隔厚度与后壁之比1.3，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动（SAM现象阳性） 心导管检查：Brockenbrough现象阳性 ECG：“QQ在侧下四五倒着走”病理性Q波，可在、aVL或、aVF、V4、V5出现，T波倒置4.治疗：“一定不能用地高辛、多巴胺！”心肌炎1.病因：“科比（柯萨奇B组病毒）得了心肌炎”“发病与遗传因素无关”2.临床表现：发病前13周有全身感染症状、与发热程度不平行的心动过速、血清肌钙蛋白和CK-MB增高（年轻人高心肌炎、老年人高心梗） “一个青少年在前驱感染后出现心悸或出现肌钙蛋白、CK-MB高一定是心肌炎”3.实验室检查：确诊：病原学检查检测柯萨奇B组病毒4.治疗：休息！ （体温升高一度，脉搏升高15次/分例子：体温38.5，脉搏90次/分，提示心动过度和发热不匹配）心包疾病1.最常见原因：结核（也是胸膜炎最常见原因）2.心包炎分类：纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重 心包摩擦音抓刮样！在心前区 渗出性心包炎（心包积液）：最早最突出表现：呼吸困难 体征：最重要体征：心浊音界向两侧扩大 典型体征：（一挖一勺脓）Ewart征（心包积液征） Beck三联征：颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远 奇脉：吸气时收缩压较吸气前下降大于10mmHg3.辅助检查：确诊：UCG X线：呈烧瓶状、成人积液量250ml，查不出来 ECG：ST段弓背向下抬高，肢体导联QRS低电压：电压绝对值0.5 心包穿刺：诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原，有心包压塞时穿刺可减轻症状，化脓性心包炎时还可以排脓。抽液量一次不超过200ml否则容易导致肺水肿，主动脉夹层绝对禁忌心包穿刺休克1.定义：机体有效血容量减少、组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱 休克的本质：组织和细胞缺氧2.发病机制：微循环变化微循环：三毛（真毛细血管、通血毛细血管、毛细血管前括约肌）三微（微动脉、微静脉、后微动脉）一动静（动静脉吻合支） 分期：微循环收缩期只出不进低灌注、缺氧（挤海绵！同扩张期） 微循环扩张期只进不出血压进行性下降、意识模糊、酸中毒 微循环衰竭期不可逆休克DIC3.分度一个病人发生休克之前，最明显的表现是脉率的增快，一个病人要是血压下降，出血量至少要800ml轻 脉搏100次/分，失血量40%（1600ml）“休克分度很好记，脉搏特点记心里、轻度不会超一百、一百二零是中度、无尿脉细是重度”4.临床表现：代偿期（早期）：最典型表现：脉压减小（无血压明显下降）由于大量儿茶酚胺释放引起 抑制期（休克期）：淡漠、反应迟钝、脉搏细速、血压进行性下降5.诊断与监测：一般监测：精神状态：反应脑灌注状态 血压：收缩压90mmHg、脉压20mmHg（休克了要救啊9、2）提示有休克存在 休克指数：脉率/收缩压正常1.0-1.5、严重休克2.0 尿量：反应肾血流灌注 特殊监测：中心静脉压（CVP）（最常用）：正常5-10cmH2O、15cmH2O提示心功能不全、20cmH2O提示充血性心衰 肺毛细血管楔压（PCWP）：正常6-15mmHg、15mmHg提示左心房压力增高，如急性肺水肿；5 mmHg提示血容量不足 心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CI最适合在不同个体间比较心功能的指标 动脉血乳酸测定：反应休克严重程度和预后的指标 DIC：血小板80x109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原100 g/L一定不要输血 70-100 g/L根据情况输红细胞 如果急性失血量超过全身血量的30%输全血 补液与CVP关系血压 CVP 原因 处理原则正常 高 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 血容量不足（低） 适当补液低 高 心功能不全（衰）或血容量相对过多（高） 给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管低 低 血容量严重不足（低） 充分补液低 正常 心功能不全（衰）或血容量不足（低） 补液试验（区别原因）“常压CVP，高缩低就低；低压CVP，高高衰低低，正常衰或低。”8.感染性休克：常见病原菌革兰阴性杆菌感染（阴险） “冷休克就是休克、暖休克就是正