肺栓塞病例汇报.ppt

病例汇报 心内三科陈普文指导老师严俊儒主任 基本情况 患者林XX 女 57岁 务农 主诉 反复发作性晕厥4天 现病史 4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷 大汗 继而晕厥 1 2分钟后清醒 不能回忆晕厥时情况 期间症状反复发作 1天前 患者再次晕厥后出现心率 呼吸减慢 并呕吐约350ml胃内容物 予心肺复苏后转入我院 查体 T36 6 BP60 33mmHgR20次 分P95次 分SpO290 高流量吸氧下 8L min 神清 急性面容 颈静脉充盈 双肺呼吸音清 未及明显干湿性啰音 心界不大 心音可 律齐 HR95次 分 P2 A2 未及病理性杂音 腹部查体未见异常 双下肢无水肿 右膝关节处有一约10cm伤口 已缝合 未拆线 既往史 10多天前曾有右膝关节外伤史 平素体健 否认冠心病 糖尿病 高血压病等病史 思考 患者以反复晕厥 血压低为主要表现入院 考虑晕厥主要由哪些疾病引起 辅助检查 晕厥鉴别诊断 体位性 心律失常 心肺器质病变 血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后 药物诱发肾衰 缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征 主动脉瓣狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压肺栓塞ACS 脑血管病变 神经介导 不明原因 18 56 2 20 3 1 AlboniP etal JACC2001 37 1921 1928 脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺氧癫痫脑血管意外 回顾病历资料 症状晕厥查体BP60 33mmHg SpO290 高流量吸氧下 颈静脉充盈 P2 A2 右膝关节伤口 既往10多天前曾有右膝关节外伤史 不明原因晕厥 制动史怀疑肺栓塞 肺栓塞临床可能性测评表 Wells评分 此患者为4 5分 中度怀疑 初步诊断 晕厥查因 肺栓塞 ACS 心律失常 下一步检查 肺栓塞 血气 ECG CTA D Dimer 心脏 双下肢静脉彩超ACS cTnI ECG心律失常 ECG Holter三大常规 生化等检查 辅查 一 cTnI0 45ug l血气PH7 362PaO252mmHg PaCO233mmHg HCO3 21mmol LD Dimer3341 g L大便OB2 ECG窦性心律 RBBB 辅查 二 CTA1右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓塞 以左下肺栓塞明显2左肺下叶少许炎症3双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连 辅查 三 心脏彩超左室舒张功能轻度减低 三尖瓣返流 肺动脉高压 65mmHg EF52 双下肢静脉彩超 1 右侧股总静脉血栓形成 不完全型 2 右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞 修正诊断 1 肺栓塞2 深静脉血栓形成3 应激性溃疡 治疗策略 对肺栓塞患者危险评估 TorbickiA PerrierA KonstantinidesSV etal Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology ESC EurHeartJ 2008 29 2276 2315 治疗方案讨论 一 高危肺栓塞患者应及时溶栓溶栓的时间窗为禁忌症 症状出现48h 症状出现6 14d 治疗方案讨论 二 溶栓禁忌症 治疗方案讨论 三 高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症 否则均应溶栓治疗对于立即危及生命的绝对禁忌应视为相对禁忌 治疗方案讨论 四 常用溶栓方法 治疗方案讨论 五 转归 1 血流动力学稳定2 低氧纠正98mmHg317mmHg 氧合指数 3 复查CTA可见右肺动脉主干血运恢复4 跟踪复查大便潜血均为阴性 总结 PTE与DVT的关系 约50 近端DVT并发PTE1 80 90 的PTE存在DVT2 1 PesaventoR etal MinervaCardioangiol1997 45 369 3752 GirardP etal Chest1999 116 903 908 栓子 迁移 血栓 DVT和PTE之间密切相关 静脉血栓栓塞症 同一疾病 不同发病部位 不同阶段的不同表现 流行病学情况 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 国内一组82例肺栓塞误诊63例 76 8 国外报道本病生前诊断率不到50 国内两组尸检报告 在90例及64例中生前作出诊断者分别为7 8 7例 及12 5 8例 据国外资料 误诊中60年代主要为漏诊 80年代以后又主要为过诊 2020 1 21 静脉血栓形成的危险因素 原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三大因素 病理生理基础 症状 非特异性 呼吸困难 气促 劳力性气促胸痛咯血晕厥休克 肘静脉压监测的重要性烦躁不安 惊恐其他 深静脉血栓表现等 体征 呼吸 肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音 哮鸣音胸膜炎 胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变