中国防腐蚀安全证书申请表.doc

附件2：中国防腐蚀安全证书申请表受理编号： 申请时间： 受理时间：中 国 防 腐 蚀 安 全 证 书申 请 表单位名称：填报日期： 年月日 申请类别：首次申请 延期申请 中国工业防腐蚀技术协会 制 填 表 说 明一、本表用于防腐蚀单位首次申请或者申请延期防腐蚀安全证书。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由防腐蚀单位填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；防腐蚀单位在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在协会网站（）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位填报的中国防腐蚀安全证书申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位此次申请防腐蚀安全证书，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受协会及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 单位法人代表： (签名) （单位公章）年 月 日 一、防腐蚀单位基本情况单位名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数防腐蚀资质范围防腐蚀资质证书编号二、防腐蚀单位主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）发证时间证书编号证书有效期单位负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）发证时间证书编号证书有效期分管安全的单位负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）发证时间证书编号证书有效期三、防腐蚀职业（项目）经理人简况序号姓名级别专业发证时间证书编号证书有效期四、防腐蚀安全员简况防腐蚀安全管理负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）发证时间证书编号证书有效期防腐蚀安全员序号姓名专业防腐蚀安全考核合格情况发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含防腐蚀安全管理机构人员和施工现场专职防腐蚀员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、防腐蚀安全证书审批情况审查组意见 负责人签字： 年 月 日协会审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日防腐蚀安全证书载明的内容单位名称（中、英文）单位地址（中、英文）法定代表人证书编号发证日期证书有效期年 月 日至 年 月 日安全范围七、防腐蚀安全证书申请表应附材料序号文件材料1企业法人营业资格文件2防腐蚀单位各级安全人员责任、安全、卫生防疫制度3防腐蚀单位安全体系文件4各级安全员安全考核合格证明文件5特殊作业人员操作资格证明文件6单位管理人员、作业人员年度安全教育培训有关文件