腹透病人的营养治疗及其监测.doc

腹透病人的营养治疗及其监测.txt你看得见我打在屏幕上的字，却看不到我掉在键盘上的泪！自己选择45仰视别人，就休怪他人135俯视着看你。好医生继续医学教育中心 您的位置：首页 我的继续教育 全文 腹膜透析新理论、新技术、新进展学习班 腹透病人的营养治疗及其监测 上海第二军医大学附属长海医院肾内科 袁伟杰 正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。 下面对于透析病人营养不良的描述中正确的是 ？ A 腹透病人的蛋白质丢失主要是白蛋白的丢失 B 腹透病人一般不存在维生素的丢失 C CAPD病人氨基酸丢失量与血透相同 终末期肾病患者体内代谢已经发生了很大的变化，突出地表现在蛋白质合成减少，分解代谢增强，加上透析前长期的饮食限制，已使机体处于营养不良的状态。当进入透析治疗状态后，机体对蛋白质和能量等营养物质的需求量更是明显增加，往往使机体难以适应，因而更易导致营养不良的发生。 一、腹透病人的营养代谢特点 据统计，腹膜透析病人营养不良的发生率很高，据统计占18%56%，主要表现为蛋白质性营养不良。还有许多病人有亚临床状态的营养不良，如肌肉碱溶解性蛋白含量下降、体内总氮含量下降、血浆和肌肉氨基酸成分异常。营养不良的发生不仅与患者的死亡率增高有关，也是影响患者预后的重要因素。营养不良又可以导致患者免疫功能低下，频发感染，而感染本身是慢性肾衰患者死亡的重要因素。 透析前营养不良的发生，主要与尿毒症毒素有关。而进入透析阶段后，虽然透析治疗本身能降低尿毒症毒素的浓度，改善患者的生活质量，在进入透析阶段的初期能够改善部分病人的营养状态，但往往随着透析的进行甚至会加速营养状况的恶化。因此，透析病人的营养管理显得尤为重要。正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。 早在1923年Ganter就提出腹透析的临床应用，但直至60年代早期才将其用于慢性肾衰病人的长期治疗。当年进行的腹透虽然可短暂改善尿毒症症状，但长期间歇性腹透常伴渐进性组织消耗与营养不良。主要与残肾功能逐渐下降、透析不充分和营养物质的摄入不足有关。1976年Popovich 和Moncrief首次提出持续不卧床腹膜透析(CAPD)概念，CAPD较间歇性腹膜透析有其改善营养状况的优势：因连续透析而保持稳定的代谢水平和体液状态。增加小分子特别是中分子溶质的清除。改善代谢性酸中毒。预防严重的电解质紊乱，如高钾血症与高钠血症。可持续性供给能量。但CAPD也有若干影响分解代谢的因素，如腹胀影响食欲、小分子溶质清除不足、透析液中丢失蛋白质与氨基酸及腹膜炎等。另外，透析液中持续糖（100200克/天）与乳酸的吸收可诱发或加重高糖血症、高胰岛素血症、高甘油三酯血症以及其他代谢异常。除慢性肾衰本身扰乱代谢与营养状况外，这些因素均可加重营养不良与消瘦，使机体易于感染，难以康复，增加发病率与死亡率。 二、蛋白能量营养不良的原因 （一）厌食和能量摄入不足 CAPD患者食欲常常下降，以至蛋白质和热卡摄入不足。大部分CAPD患者摄入的蛋白质量远低于推荐量。CAPD患者蛋白质需要量增加，提供足够热卡对充分利用蛋白质至关重要。尽管CAPD患者每天从透析液中可吸收100200g葡萄糖（平均8Kcal/Kgd），但多数患者每天的总热卡摄入仍不到35Kcal/kg。（附表1） （二）透析不充分 厌食、恶心与呕吐是重度尿毒症患者的常见症状，维持性透析开始后，患者食欲有所增加，说明透析可清除引起厌食的尿毒症毒性物质，透析不充分必然引起CAPD患者食欲不振。 临床研究表明，透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。在开始进入透析状态的前6个月，随着透析量的增加，有关营养的参数值相应升高。在以后618个月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。 （三）腹部饱胀感 腹膜透析液的低pH和高渗透压影响胃排空并引起腹部不适和食欲抑制，由透析液中吸收的渗透性物质也可使患者食欲减退。CAPD患者上消化道症状常见，胃排空延缓，此在糖尿病患者尤为明显。表1：透析病人厌食的原因 （四）透析液中蛋白质与氨基酸丢失 CAPD患者每天自透出液中丢失的氨基酸为1.23.4g，其中30%为必需氨基酸。持续性丢失蛋白质是腹膜透析的的主要缺点，平均丢失量约515 g/d，其中白蛋白是主要成分，占总量的50%65%。 （五）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是刺激蛋白质分解的重要因素，纠正代谢性酸中毒可改善非透析尿毒症患者氮平衡。 （六）反复腹膜炎和其它感染 尿毒症患者免疫功能低下，容易并发各种感染，这一异常在透析治疗后并不能得到显著改善，因此，腹膜透析患者常合并感染，从而增加机体的分解代谢。此外，腹膜炎时患者自发性减少能量和蛋白质摄入，加之炎症反应刺激分解代谢更加重蛋白质消耗，因此，并发腹膜炎的CAPD患者常存在明显负氮平衡。 三、腹透病人营养状态的评估和监测 （一）人体测量 人体测量是常用的、较简便的营养指标，但常可因组织含水量的改变而失真。主要指标有体重、体重指数（BMI）、皮褶厚度、周径等。 （二）机体组成的测定 机体由体脂、细胞外总体与机体细胞总体三部分构成，后两者合称瘦肉质总体（瘦组织群，LBM）。其测定常用多种同位素稀释法，近年来发展了生物电阻抗测定、双能X-线光子吸收测定、肌酐动力学及各种影像学方法等。 （三）生化评估 血清白蛋白是反映患者体内蛋白质储藏最重要、最常用的生化参数。其他的生化评估还包括转铁蛋白、前白蛋白、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、尿素氮和肌酐、胆固醇和电解质浓度等。 （四）主观综合评定(SGA) SGA是根据病史特点和体检结果判断患者的营养状态，经济且容易开展，仅需简单培训即可开展；但其重点在营养物质摄入及身体组成的评估，没有考虑到内脏蛋白质水平，在透析病人中评估的敏感性、精确性和可重复性并没有得到广泛的研究，并且主观指标量化SGA不宜用于儿童患者。由SGA可将患者分为三类:营养良好、轻或中度营养不良和重度营养不良。（附表2） 四、CAPD患者的营养供给 在对营养状况进行密切监测的基础上，要鼓励患者摄入足够的能量和蛋白质，纠正可能存在的酸中毒，鼓励患者多参加体力锻炼，积极治疗并发疾病，预防腹膜炎与其它感染并发症。 （一）足够蛋白质与能量摄入 维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.21.3g/kgd。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白，即食物中应富含必需氨基酸（通常为奶制品、蛋类与肉类中的动物蛋白）。同时可补充复方-酮酸制剂0.0750.12g/kgd。 热量摄入依体力活动程度而定，推荐CAPD患者的热卡摄入35kcal/kgd，60岁以上，活动量较少，营养状态良好者，可减少至3035kcal/kgd。通常建议脂肪供给35%的热卡，以不饱和脂肪酸为主。肥胖患者建议低热卡摄入并限制应用高张透析液，以免使糖耐量进一步降低和加重脂质代谢异常。除口服摄入能量外，腹膜转运功能正常的CAPD患者每天大约吸收60%的透析液中的葡萄糖（约100200g/d）。尽管如此，许多CAPD患者的总能量摄入仍较低。 （二）维生素和微量矿物质 饮食中摄入不足、尿毒症代谢改变、透析液中维生素丢失可以导致机体维生素缺乏常见，特别在腹膜透析病人中水溶性维生素缺乏。某些研究报道透析病人血清VitC、VitB1、VitB6与叶酸水平较低。由于VitB6聚合酶在氨基酸利用方面起关键作用，因此在蛋白质和氨基酸摄入限制时供给VitB6特别关键。脂溶性维生素A、D、E、K不需要常规补充。VitD及它的活性成分的供给应根据患者骨代谢状态评估及高磷血症与高钙血症的危险性决定。 （三）充分透析 对营养摄入太低的患者应该考虑增加透析剂量。残余肾功能是CAPD患者小分子溶质清除的主要决定因素。由于大多数腹膜透析患者随着时间推移残余肾功能逐渐下降，故监测残余肾功能与适时增加透析剂量显得尤为重要。透析剂量增加的作用常常被残余肾功能自发性下降所抵消，导致溶质清除无改变，因此，有时虽然透析剂量已经增加，但营养不良并未能得到显著改善。 （四）