多器官功能障碍综合征.ppt

多器官功能障碍综合征 湘雅医院肖桂林 一 概念 诱因 某些危重疾病 如严重感染 休克 严重创伤等器官功能障碍 2个或2个以上的脏器功能障碍或衰竭 MODS 综合征 病理生理过程 二 特点 MODS所强调的是病理生理过程不同的过程可以进行不同的干预包含了病情轻重 发展阶段内容 指导如何干预和估计预后根据干预的临床效果 较准确地判定病情发展过程 三 分型 原发性 原发致病因素直接损害器官 如创伤 其特点是发生早 没有明显的炎性因子参与继发性 是在原发病基础上 出现了严重的炎症反应 大多是由于感染所致 四 机制 三次打击理论 第一次打击始动因素为原始病 第二次打击因素是一种保护性应激 第三次打击因素是细 缺血 休克血管活性物创伤 烧伤应激代谢亢进缺血细胞介质严重感染内毒素SIRSMODSMOF一次打击二次打击三次打击 三次打击模式图 1 肠道菌群与内毒素易位 1 不明感染的策源地 2 是最大的细菌和毒素库 3 是靶器官 4 是调节者 内毒素增敏假说 脂多糖结合蛋白 LBP 脂多糖受体CD14研究认为这一系统是识别和调控内毒素作用的关键机制之一 同时也是增敏内毒素细胞损伤效应的主要系统之一 2 血管内皮细胞损伤 生理功能 调节通透性维持张力参与凝血参与炎症与免疫 血管内皮细胞参与病理生理过程的机理 直接损伤致屏障与链接破坏释放凝血因子 使凝 抗凝系统平衡破坏血管正常的舒缩功能破坏由于舒缩功能破坏 引起再灌和自由基释放与中性细胞结合促进炎症反应 3 中性粒细胞作用 产生炎性介质 IL产生蛋白酶产生自由基中性粒细胞产生有关细胞因子可直接或间接损伤血管内皮细胞和其它细胞 加剧炎症 4 免疫与MODS 免疫系统是自身平衡系统 平衡失调 细胞因子释放也跟着失调 免疫细胞凋亡是造成MODS的原因之一 免疫细胞及其洗性因子具有 游离大脑作用 可以弥补中枢之不足 5 促炎 抗炎失衡 局限性炎症反应有限的早期炎症反应严重的全身炎症反应过度的免疫抑制免疫失衡 5 1局限性炎症反应 抗炎系统 IL 4 IL 10 IL 11 s TNFR IL 1R这些因子主要是通过改变巨噬细胞功能减弱抗原攻击力和减少炎性因子分泌而实现的 5 2有限早期全身炎症反应 如果局部无能力处理所出现的炎症 则会请求外援 也就是局部的炎性因子进入血流 引起全身的代偿反应 帮助局部平息其炎症反应 5 3重度全身炎症反应 如果前面所启动的全身反应仍然不能平息炎症反应 则大量的炎性因子将进入血液 致使全面失控 则就会出现SIRS 5 4过度免疫抑制 由于全身性剧烈炎症反应 炎 抗炎失去平衡 表现一种失代偿状态 造成免疫极度异常 通常称 免疫麻痹 6 基因调控与MODS 人们发现 在炎症反应过程中 不同的机体对炎症的反应存在很大差异 因此意识到其中一定存在着某种内在东西 在有人对MODS的基因表达进行研究后 证明了这一点 TNF IL 1 IL 10等均存在基因调控序列上的变异 五 治疗对策 三次打击理论为人们提供了治疗的理论基础 第一次打击是原发病第二次打击是应激第三次打击是细胞因子 1 减轻应激 镇静镇痛 2 对抗应激激素 应激激素 交感 肾上腺髓质 下丘 垂体 肾上腺皮质 RAA系统 内皮素等对抗激素 血管紧张素酶抑制剂 前列腺素 雷吉丁等 3 控制缺氧 增加氧供减少氧耗 4 血液净化 血液净化的原理是滤过膜能