骨科疾病诊疗规范.doc

2014 .1.26 第 1 页 共 465 页骨科常见病诊疗规范一、骨、关节创伤（一）、 上肢1、肱骨外科颈骨折【定义】肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下23cm处骨折，肱骨外科颈相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，又称为松质骨与密质骨的交界处，是应力上薄弱点，常易发生骨折。【诊断依据】一、 病史：有明显外伤史。二、 临床症状体征：1、 伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑。2、 肩关节活动障碍，患肢不能抬举。3、 肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。非嵌插型骨折可出现畸形、骨擦音及异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝可触及移位的骨折端或向内成角。三、 特殊检查：（无）四、 辅助检查：x线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。五、 鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。【证侯分类】一、无移位裂纹骨折 外科颈无移位骨折，多位骨膜下损伤，多为肩部直接暴力所致，有环形压痛及纵轴叩击痛。二、 外展型骨折受外展暴力所致。跌到时患肢处于外展位，骨折近端肱骨头内收，远端骨干外展，两折端外侧嵌插而内侧分离，或两者端重叠移位，骨折远端位于骨折近端内侧，两折端形成向内成角畸形或向内前成角畸形。三、 内收型骨折受内收暴力所致。跌到时患肢处于内收位。骨折近端肱骨头外展，骨折远端肱骨干内收，两折端内侧嵌插外侧分离，或两折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端外侧，两折端形成向外成角畸形或向外向前成角畸形。四、 肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 受外旋外展传达暴力所致。肱骨头多向盂下脱位。【治疗】、非手术治疗（一） 、手法复位，夹板外固定治疗1、 适应证 肱骨外科颈无移位骨折。2、 操作方法患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。（二） 牵引治疗（皮牵引或骨牵引）1、 适应证肱骨外科颈粉碎骨折，手法难以复位，外固定难以维持位置。 2、 操作方法皮牵引将上肢套上皮牵引套，实施牵引。骨牵引行尺骨鹰嘴骨牵引。患者上臂置于中立位，肘关节屈曲，尺骨鹰嘴下2cm进针，实施鹰嘴牵引。外展型骨折，上臂置于中立位，内收型骨折，上臂置于外展位，使远折端适应近折端位置，牵引重量不宜过大。3-4周去除牵引，进行肩关节功能锻炼。（三） 手法复位，夹板外固定1、 适应证相对较稳定的外展型及内收型外科颈骨折。2、 操作方法手法复位，超肩夹板固定。外展型骨折复位方法：一助手握其腋窝，屈肘90度，前臂中立位，一助手握其肘部，拔伸牵引，矫正重叠移位，术者双手握其骨折部，两拇指按其骨折近端外侧，其余各指抱骨折远端内侧向外捺正，助手同时牵引下内收上臂即可复位。内收型骨折复位方法：两助手握其腋窝及肘部，拔伸牵引，矫正重叠移位，术者两拇指压骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使其复位。超肩夹板固定。（四） 手法复位，经皮穿针外固定（1）适应症肱骨外科颈不稳定型骨折。（2）操作方法 手法复位，经皮交叉克氏针固定。患者需臂丛神经阻滞麻醉，在透视机下操作。麻醉生效后，在透视下，患者仰卧于手术台上，先采用手法复位（具体复位方法见手法复位，夹板固定），透视下见复位满意后，维持位置。肩关节部位常规消毒，铺巾。术者自肱骨大结节进入一枚克氏针，经折线固定折端。再自远折端，折线下2cm处进针，交叉固定折端。术后石膏或超肩夹板固定。 二、手术治疗1、 适应证外科颈骨折合并脱位，或手法复位失败，或陈旧骨折。2、 操作方法手术切开复位，解剖钢板或交叉克氏针固定。患者采用颈臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，取肩关节前外侧切口，切开皮肤皮下，游离皮瓣，自三角肌胸大肌间隙进入，注意保护头静脉。将三角肌自锁骨止点处切断，翻转。切断肩胛下肌，切开关节囊，显露肩关节，骨膜下剥离肱骨上段，显露肱骨外科颈骨折端。复位，解剖板固定或交叉克氏针固定。冲洗伤口，清点纱布无误后，逐层缝合，包扎，石膏固定。 三、药物治疗 （一）、中药治疗。骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。可内服三七接骨丸，养血止痛丸。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，加味益气丸，外用展筋丹，配合外洗药外洗。2、西药治疗 早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防性运用抗生素，一般不超过3天。 四、康复治疗（一）、功能锻炼治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳，屈伸肘腕关节，舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习肩关节各个方向活动，可进行大云手小云手活动，进行爬墙锻炼。活动范围应循序渐进。（二） 物理疗法可进行中药熏洗，或理疗等。【疗效评定标准】 一、 治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形完全或基本恢复。二、 好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。三、 未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。 。2、尺桡骨骨折【定义】尺桡骨骨折是常见前臂损伤之一。包括尺骨桡骨均发生骨折的尺桡骨双骨折，单纯尺骨骨折，或单纯桡骨骨折，且上下尺桡关节正常。【诊断依据】 一、明显外伤史。直接间接暴力均可引起骨折，可由直接暴力，间接暴力及旋转暴力所造成。二、 临床症状体征：1、 伤后局部剧烈疼痛，肿胀明显，活动时疼痛加重。2、 局部可见瘀血斑，前臂活动障碍，患肢不能抬举，前臂不能旋转。3、 局部有环形压痛及纵轴叩击痛，触之有骨擦音及异常活动。4、 有移位尺桡骨骨折，前臂可有断缩、成角及旋转畸形，青枝骨折有成角畸形。 三、特殊检查：（无）四、辅助检查：x线片检查应包括肘关节及腕关节，正侧位片可确定骨折类型、移位方向及有无上下尺桡关节脱位。 五、鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。【证侯分类】 一、 单纯尺骨及单纯桡骨骨折。二、 尺桡骨横断骨折。三、 尺桡骨斜形骨折。四、 尺桡骨螺旋型骨折。五、 尺桡骨粉碎骨折。六、 尺桡骨无移位骨折。七、 尺桡骨青枝骨折。【治疗】一、 非手术治疗（一） 保型固定1、 适应证无移位尺桡骨骨折，儿童尺桡骨青枝骨折。2、 操作方法 可行前臂夹板固定或前臂石膏托固定。（二） 手法复位，夹板或石膏固定。1、适应证发生移位尺桡骨，较稳定者，如尺桡骨横断，短斜形骨折，单纯尺桡骨骨折，均可行手法复位。2、操作方法尺桡骨骨折后，在骨折远近端发生重叠、成角、旋转及侧方移位畸形，复位时必须将尺桡两骨远近段正确复位，四种畸形均需获得矫正，以恢复两骨等长及固有生理弧度。根据不同情况，决定先整复桡骨或尺骨。复位时，患者取仰卧位，两助手握其腕部及肘部采用拔伸牵引方法，纠正重叠畸形，术者握其折端采用返折托顶、夹挤分骨、回旋捺正、扳提推按、摇晃捺正等手法纠正旋转、成角、侧方移位畸形。复位后，夹板固定，必要时可放置分骨垫、压垫防止再移位。单纯桡骨骨折，复位时先判断近折端旋转位置，按照以远端对近端的原则，将远折端置于相同的旋转位置以复位。（三） 手法复位，闭合穿针或外固定架固定。1、 适应证尺桡骨骨折不稳定者，复位后发生再移位的横断或短斜骨折。2、 操作方法 患者采取臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧于手术台上。先给予手法复位（见上）。透视下见复位满意后，两助手维持位置。常规消毒、铺巾。桡骨骨折自桡骨茎突进入一枚克氏针，贯穿髓腔至折端，复位满意，将克氏针击入近端髓腔固定。尺骨骨折自尺骨鹰嘴部位进入一枚克氏针，贯穿髓腔至折端，复位满意后，将克氏针击入远端髓腔固定。夹板或克氏针固定。髓内固定对尺骨骨折较适合，但桡骨存在旋转弓，髓内固定使旋转弓消失，影响功能。二、 手术治疗1、 适应证 成人尺桡骨骨折保守治疗难以达到满意效果，对于不稳定尺桡骨骨折，陈旧尺桡骨骨折不愈合者可采用手术治疗。骨折为长斜形，粉碎形，碟形骨折可用加压钢板固定，对于严重粉碎骨折，多段骨折，钢板难以应用者，采用髓内针固定。2、 操作方法 麻醉生效后，患者取仰卧位，前臂置于胸前，常规消毒，铺巾，上止血带。尺骨骨折沿尺骨皮下缘作纵切口，切开皮肤皮下，自尺侧腕屈伸肌之间进入，显露尺骨。桡骨骨折上段骨折有桡神经出入旋后肌，需注意保护。作桡骨后侧入路，切开皮肤皮下，自指伸肌与桡侧腕短伸肌间隙进入，上段骨折，可显露旋后肌，将旋后肌自桡骨止点切断，翻转，显露桡骨。中段远段骨折自肌间隙进入，显露桡骨。复位后，加压钢板固定，术后石膏固定。三、 药物治疗（一）、中药治疗。骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。可内服三七接骨丸。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹。（二）、西药治疗 早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防运用抗生素，一般不超过3天。 四、康复治疗（一）、功能锻炼治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳，手指屈伸，舒缩上肢肌肉等活动，以促进气血循行，使肿胀消退。中期进行肩肘关节活动，如小云手大云手活动，但不宜进行前臂旋转活动。后期拆除夹板石膏后，可进行前臂旋转功能活动。（二）、物理疗法 进行中药熏洗，或理疗等。 【疗效评定标准】 治愈患者骨折解剖复位，尺桡骨等长，恢复正常解剖生理关系，骨折骨性愈合，肘腕关节及前臂旋转功能恢复。 3、锁骨骨折【定义】锁骨骨折是指锁骨连续性中断。锁骨是唯一连接上肢与躯干的支架。骨干较细，且又有弯曲，遭受外力后易于骨折。【诊断依据】一、 病史：有明确外伤史。直接暴力及间接暴力均可造成锁骨骨折，多为间接暴力所致。二、 临床症状及体征：1、 患侧伤肢活动疼痛，疼痛局限于锁骨部和内外关节部。2、 颈部偏向患侧，颌转向健侧。3、 局部疼痛，肿胀明显，锁骨上、下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起。4、 压痛明显，触之有骨擦感及异常活动。三、特殊检查 （无）四、辅助检查：x线正位片周围片可显示骨折类型和移位方向。若临床检查有骨折征象，但x线正位片未能发现明显骨折线者，可加拍x线斜位片以帮助对骨折线认识。四、 鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。【证侯分类】一、 锁骨中段骨折锁骨中1/3骨折指发生在肋锁韧带以内骨折，占锁骨骨折大部分，大多外端骨折片移位甚少，内骨折端受胸锁乳突肌牵拉而向上移位，呈重叠错位畸形。（一）锁骨中1/3粉碎骨折 骨折部位有明显成角，向上隆突，以内侧骨折端突于皮下者较多，甚至刺出皮肤。局部压痛明显，有骨擦音及异常活动。a) 锁骨中1/3横断或裂纹骨折 骨折部位多在锁骨中外1/3交界处或中段。裂纹骨折疼痛，甚少症状。横断骨折，内侧断多向上移位，有压痛，有骨擦音及异常活动。b) 骨中1/3螺旋型骨折 多为传达暴力所致，局部疼痛，有骨擦音及异常活动。二、 锁骨远端骨折 锁骨外1/3骨折直接暴力间接暴力均可引起，骨折部位在肩锁韧带与喙锁韧带之间。 （一）型骨折 本型骨折肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。局部有压痛。 （二）型骨折 骨折位于锁骨远段并累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全部断裂。骨折多发生移位。（三）型骨折 指仅累及锁骨远端和肩锁关节的骨折。喙锁韧带无损伤或未完全断裂。锁骨体移位不大，但肩锁关节囊已破裂或严重撕脱。三、 锁骨近端骨折 锁骨近端骨折指发生在肋锁韧带以内骨折，较少见，多系间接暴力所致，骨折无移位或轻度移位，常伴有胸锁关节严重损伤。【治疗】一、非手术治疗（一）保型固定 1、适应证 新生儿锁骨骨折，儿童及成年人锁骨无移位骨折，锁骨外1/3骨折型。 2、操作方法 新生儿锁骨骨折仅将上臂用绷带固定于躯干23周即可。无移位锁骨骨折用三角巾悬吊患侧上肢，或用8字绷带或锁骨固定带固定即可。固定时先在两腋下各置一块厚棉垫，用绷带自患侧肩后起，经患侧腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，横过胸前，再经患侧肩前至患侧腋下，如此反复包绕数层。 （二）手法复位外固定 1、适应证大多数锁骨中段移位骨折均可采用手法复位8字绷带外固定。但靠手法整复得到解剖复位常较困难，外固定难以维持位置，易发生再移位。但对于轻度移位骨折，不影响患肢功能，无需强求解剖复位。2、操作方法手法整复时可在血肿内麻醉下施行。患者骑坐在椅子上并面对椅背，两手叉腰，努力挺胸。术者站于背后，一足踏椅，膝顶肩背间，两手分置患者两肩峰部，力扳双肩向后，纠正锁骨骨折重叠移位，用拇食二指捏推骨折端，尽可能获得满意复位。然后8字绷带固定。（三）手法复位，闭合穿针固定。1、适应证 锁骨横断骨折或短斜骨折，不稳定者。 2、操作方法患者采用局部或颈丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾。自锁骨骨折断端逆行穿入一枚克氏针，自远折端击出，采用手法复位，透视下见对位满意后，将克氏针穿入近端髓腔固定。术后用三角巾悬吊患肢。二、手术治疗（一）适应证 锁骨中段粉碎骨折，锁骨螺旋横断骨折，复位不满意者；锁骨外1/3骨折型，喙锁韧带断裂者；陈旧锁骨骨折不愈合者；锁骨骨折合并血管神经损伤者。 （2）操作方法 对于锁骨中段或中外1/3骨折不累及喙锁韧带者。患者仰卧位，患肩垫高，局麻或颈丛神经阻滞麻醉。以折端为中心，作一与锁骨平行切口，分离皮下组织，骨膜下剥离，显露骨折部。用克氏针贯穿髓腔固定，碎块可用钢丝捆扎。或用钢板固定。若系陈旧骨折，咬除硬化骨质，打通髓腔，固定，髂骨植骨。 对于锁骨外1/3骨折型，喙锁韧带断裂者，则行联合键悬吊移位固定术。斜越骨折部及喙突切口长约56cm，显露骨折部及喙突，将折端复位，骨块较小可行切除。游离附着于喙突的联合腱，连同恢复一同凿下，固定于锁骨远端喙锁韧带附着部。 三 药物治疗 （一）中药治疗 骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。可内服三七接骨丸，养血止痛丸。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸及加味益气丸，外用展筋丹。解除固定后可用外洗药外洗。 2、西药治疗 早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防性运用抗生素，一般不超过3天。四 康复治疗（一）、功能锻炼 骨折复位固定后即可行手指、腕、肘关节的屈伸活动和用力握拳；中期可加作肩后伸的扩胸运动；后期可逐渐作肩关节的各个方向活动，重点为肩外展和旋转活动，防止肩关节粘连。在骨折愈合前，严禁抬臂运动，以免产生剪力而影响骨折愈合。（二）、物理疗法 可进行中药熏洗，理疗等。【疗效评定标准】一、 治愈：骨折对位对线满意，有连续性骨痂形成，断端无压痛，无叩 击痛，功能恢复良好。二、 好转：对位对线尚可，或骨折对位不佳，但功能恢复尚好。三、 未愈：骨折不愈合或局部明显畸形，功能障碍。 4、盖氏骨折【定义】 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位是一种即有骨折又有脱位的联合损伤，称为盖氏骨折。【诊断依据】一 病史：有明确的外伤史。直接暴力或间接暴力均可造成该骨折。可直接打击桡骨下段背侧造成，或传达暴力造成。二 临床症状体征 ：1、 伤后患者腕部及前臂出现肿胀疼痛，桡骨下段向掌侧或背侧成角，向掌侧脱位尺骨头向掌侧突起，向背侧脱位尺骨头向背侧突起，腕关节呈桡偏畸形。2、 桡骨下段压痛及纵轴叩击痛明显，触之有异常活动及骨擦音，下尺桡关节松弛并伴有挤压痛。3、 前臂旋转功能障碍，腕关节功能障碍。 三 特殊检查 （无） 四 辅助检查：x线可明确骨折情况及类型。拍片包括腕关节，观察下尺桡关节分离程度和是否伴有尺骨茎突骨折。正位片上观察下尺桡间隙加宽，成人超过2cm，儿童超过4cm，则下尺桡关节脱位。侧位片上尺桡骨干相互平行重叠，桡尺骨干发生交叉，尺骨头向背侧或掌侧移位，则下尺桡关节脱位。 五 鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。【证侯分类】一 稳定型 桡骨下1/3横断骨折、成角畸形合并下尺桡关节脱位，和尺骨下段骨骺分离，多见于儿童。二 不稳定型 桡骨中下1/3短斜或螺旋骨折，或粉碎骨折，骨折移位较多，下尺桡关节明显脱位，多见于成人。三 特殊型 尺桡骨双骨折伴有下尺桡关节脱位。【治疗】 一 非手术治疗（一） 保型固定1、 适应证 无移位或青枝骨折，下尺桡关节脱位不明显者。2、 操作方法 给以石膏或超腕夹板固定。（二） 手法复位，夹板固定1、 适应证 相对稳定型骨折。2、 操作方法 患者仰卧，肩关节外展，肘关节屈曲，前臂中立位，两助手拔伸牵引，纠正重叠移位及由于旋前方肌牵拉发生的桡骨远端向尺侧移位。然后用分骨提按、推挤捺正方法矫正旋转侧方移位。骨折复位后，下尺桡关节脱位多可得到纠正，若未复位者，术者可将尺骨头向掌侧按压，同时将尺桡骨远端向中心挤压，即可复位。（三） 手法复位，闭合穿针固定 1、适应证 桡骨横断或短斜型骨折，复位后不稳定者。2、 操作方法 患者臂丛神经阻滞麻醉，生效后，患者仰卧于手术台上，进行手法复位（具体操作见上），常规消毒，铺巾，自桡骨茎突进入一枚克氏针，贯穿髓腔固定，透视下见复位满意后，将克氏针击入近端髓腔。下尺桡关节脱位可自行复位。但克氏针难以在桡骨下段宽大髓腔中取得牢固的固定，需石膏维持固定。二 手术治疗 为了获得良好的前臂旋转功能，避免下尺桡关节紊乱，桡骨骨折要求解剖复位，盖氏骨折由于肌肉牵拉，难以维持满意复位。髓内固定难以控制旋转，固定力度较差。故此骨折多手术切开复位钢板固定。（一） 适应证 不稳定盖氏骨折，或复位失败者，陈旧盖氏骨折。（二） 操作方法 麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，上止血带。取桡骨背侧切口，切口皮肤皮下，自肌间隙进入，显露桡骨折端，将桡骨复位，加压钢板固定。下尺桡关节可用克氏针固定。 三 药物治疗 （一） 中药治疗 骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。可内服三七接骨丸。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹。解除固定后可用外洗药外洗。 （二）西药治疗 早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防性运用抗生素，一般不超过3天。 四 康复治疗（一）功能锻炼治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳，手指屈伸，舒缩上肢肌肉等活动，以促进气血循行，使肿胀消退。中期进行肩肘关节活动，如小云手大云手活动，但不宜进行前臂旋转活动。后期拆除夹板石膏后，可进行前臂旋转功能活动。（二）物理疗法 进行中药熏洗，或理疗等。【疗效评定标准】一 治愈：骨折对位对线满意，有连续性骨痂形成，断端无压痛，无叩击痛，功能恢复良好。二 好转：对位对线尚可，或骨折对位不佳，但功能恢复尚好。三 未愈：骨折不愈合或局部明显畸形，功能障碍。 5、肱骨髁间骨折【定义】 肱骨髁间骨折指内外髁上2cm及内外髁部骨折，是肘部严重的典型的关节内骨折，折线波及关节面。【诊断依据】 一 病史： 有明确外伤史。肱骨髁间骨折多由间接暴力所致，直接暴力作用肘部亦可造成。二 临床症状及体征：3、 伤后肘部疼痛，肿胀严重，有大片皮下瘀斑，有移位骨折，肘后三点关系改变，肘部横径明显增宽，鹰嘴部向后突出，肘关节呈半伸直位。4、 内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（），触之有骨擦音及异常活动。5、 肘关节功能障碍。合并血管神经损伤有相应症状。 三 特殊检查 （无）。四 辅助检查：正侧位x线片可明确骨折诊断和骨折类型。五 鉴别诊断 （一） 肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，有同样畸形，局部均有压痛，移位骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变，压痛范围更加广泛，肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查肱骨髁间骨折波及关节面，关节面破坏，肱骨髁上骨折未波及关节面。（二） 肱骨髁间骨折与肘关节脱位鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折骨擦音及异常活动，肘关节脱位呈弹性固定。影响上可作出明确诊断。【证侯分类】 一 伸直内翻型 肘伸直位受伤，伴有明显肘内翻应力作用，骨折块向尺侧及后侧移位，依损伤程度将其分为三度。 （一） 骨折 髁间折线偏向内侧并向内上方延续，内上髁及其上方骨质完整，折块向肘后方移位。 （二）骨折 移位方向于骨折相似，但应力较大，内上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。 （三） 骨折 内侧三角骨块完全分离移位，骨折不稳定，折端向内侧倾斜。 二 屈曲内翻型 肘关节在屈曲位受伤，同时伴有内翻应力，骨折块向尺侧及前侧移位。依损伤程度将其分为三度。 （一）骨折 尺骨鹰嘴从后向前将肱骨髁劈裂，肱骨髁关节面较完整，髁上部骨折线较高呈横断状，折线呈T型。或类似伸直内翻，但折块向前移位。 （二）骨折 于伸直内翻相似，骨折三角折片形状不如伸直型典型，折块向前移位。 （三）骨折 髁部粉碎，内侧三角骨片移位，远折端向前移位。【治疗】一 非手术治疗（一） 牵引治疗1、 适应证 肱骨髁间关节面较完整或两髁分离，肱骨髁上重叠难以牵开者，复位后骨折不稳定者。肿胀严重，暂时不能手术或手法复位者。2、 操作方法 在床边采用尺骨鹰嘴牵引，肩外展7080，肘关节屈曲90120位，前臂中立位，沿肱骨纵轴牵引，前臂皮牵引维持，待骨折近端及髁部重叠牵开后，用一把付氏钳夹住内外髁，避开尺神经，将内外髁复位，将髁间骨折变为髁上骨折，维持牵引。 （二） 手法复位，石膏或超肘夹板固定1、 适应证 肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋 转者，骨折较稳定者。2、 操作方法 在麻醉下进行，上臂及前臂行牵引及反牵引，待肱骨下端及髁的重叠牵开后，从肘的内外两侧同时向中间挤压两髁，此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部，维持位置，纠正髁上尺侧移位以及前后移位。透视下见满意后，长臂石膏托或超肘夹板固定。根据复位后何种位置稳定，将肘关节固定于屈曲位或伸直位。（三） 手法复位，闭合穿针固定1、 适应证 手法复位可得到满意对位，但骨折不稳定，易发生再移位者。2、 操作方法 在麻醉下进行，先进行牵引，重叠纠正后，将内外髁复位，用克氏针贯穿内外髁固定或用付氏钳固定，而后复位髁上骨折，纠正侧方移位，透视下见满意后，两枚克氏针分别自肱骨外髁及肱骨内上髁交叉固定，避开尺神经。石膏托固定。二 手术治疗 （一） 适应证 肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。（二） 操作方法 麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、上止血带。取肘关节后侧切口，切开皮肤皮下，自尺神经沟游离尺神经，牵开保护。处理肱三头肌有三种方法，一将肱三头肌舌状瓣切开，剥离翻转，显露肘关节后侧；二为自肱三头肌两侧进入，剥离，将肱三头肌提起，两边牵开显露肘关节后侧；三为将尺骨鹰嘴打断，将鹰嘴连同肱三头肌一同翻转，显露肘关节后侧。切开关节囊，显露关节内。将折块复位，两髁部用螺栓固定，髁上用交叉克氏针张力带钢丝固定；亦可运用内外髁双钢板加压固定。复位满意后，根据情况处理肱三头肌。 三 药物治疗 （一）中药治疗。骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。可内服三七接骨丸。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹。（二）西药治疗 早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防性运用抗生素，一般不超过3天。 四 康复治疗（一） 功能锻炼练功活动应贯穿于骨折复位固定及手术固定后整个过程，强调条件允许情况下即可能早期进行功能锻炼。在练功活动中，可利用肌肉收缩产生动力，可促进肿胀消退及瘢痕软化，关节面进行模造，维持关节面平整光滑，防止关节粘连，利于骨折愈合及功能恢复。在骨折复位固定后，即可开始作伸屈手指、腕关节及握拳动作。5-7天后，即可练习肘关节自动伸屈活动，范围由小到大，逐渐加大活动范围。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，忌用强力被动活动。（二）物理疗法可进行中药熏洗，或理疗等。【疗效评定标准】一 治愈：骨折愈合，对位对线满意，关节面平整，功能及外形完全或基本恢复。二 好转：骨折复位欠佳，骨折愈合，功能恢复尚可，肘关节活动受限在40以内。三 未愈：骨折不愈合或畸形愈合，肘关节功能障碍于非功能位。 6、舟状骨脱位【定义】舟骨脱位较为少见，多由直接暴力引起，即腕背伸、桡偏时，应力沿舟骨向近端传递，导致舟月骨间韧带断裂，使舟骨远端在掌侧韧带的作用下向掌侧旋转，引起舟骨近端偏离月骨，向背侧旋转，舟骨变垂直。单纯舟骨脱位临床上少见，往往合并腕关节的其他骨折与脱位。月骨周围脱位（特别是经舟骨月骨周围脱位）常合并舟骨脱位。【诊断依据】：一 病史有明确的外伤病史。二 临床症状体征：腕关节肿胀、疼痛，腕关节呈轻度尺偏强迫位，鼻烟壶处空虚，桡背侧或掌侧可触及异常突起，压痛（），腕关节自主活动障碍，各掌指、指间关节活动基本正常。将腕关节桡偏，屈曲拇指食指而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。少部分病人可出现正中神经损伤症状。三 特殊检查 （无） 四 辅助检查X线片示：1、舟骨远端向掌侧旋转，舟骨近端背侧脱位（见于舟骨旋转性脱位）；2、舟月间隙增大，超过3mm，称为Terry-Thomas征；3、后前位像：舟骨变短，出现皮质环征；4、侧位像：舟骨长轴移位致舟月角增大，桡骨和舟骨的掌侧边缘呈“V”形，称为Taleisink V形征，正常为“C”形。五 鉴别诊断 （无）。 【证侯分类】一 舟骨旋转性半脱位 多为中腕关节移位时致近极发生旋转性半脱位，因而临床上较常见。二 舟骨全脱位 多位直接暴力所致，使舟骨从其相邻的关节中单独脱出，临床非常罕见。【治疗】一 非手术治疗（一）手法复位，夹板外固定1、 适应症：单纯新鲜舟骨脱位，无神经损伤等并发症状，舟骨复位后较为稳定。2、操作方法：（1）、手法复位：助手握患肢前臂远段，术者握患肢手部，保持腕关节在功能位作对抗牵引，并轻轻晃动腕关节。术者用拇指按在脱位的舟骨上，从桡侧向尺侧滚压，在来回滚压中将腕关节逐渐屈曲（伸直）并尺偏。此时感到舟骨向关节内滑动，顺势推按既感到复位声，检查脱位之骨已平复，腕关节既恢复正常外观。再施以关节整理法(在保护舟骨不再脱位的情况下，作腕关节的各方向旋转活动)。此时患者感到疼痛明显减轻，自主运动恢复。复查线片：腕部各关节解剖关系正常。固定方法：在腕关节“鼻烟窝”处放置棉压垫，用超腕关节夹板将腕关节固定于功能位。在手法复位时应该注意以下几点：为减少周围组织损伤应避免使用粗暴手法；采用功能位牵引加大关节间隙；寻找撕裂的伤口使脱位之骨沿伤口回位；复位后要做关节整理,使各关节相互吻合。（二）手法复位经皮穿针固定1、 适应症：单纯新鲜舟骨脱位，无神经损伤等并发症状，舟骨复位后稳定性差，有再次移位趋势。2、操作方法：手法复位同上，透视下见脱位已复位后，经桡骨茎突骨圆针固定舟骨。复查线片:腕部各关节解剖关系正常。固定方法：在腕关节“鼻烟窝”处放置棉压垫，用超腕关节夹板将腕关节固定于功能位。二 手术治疗1、适应症：手法复位失败或晚期舟骨脱位者。2、操作方法：臂丛神经阻滞，从腕背侧暴露舟骨和月骨，向远端牵引拇指，在背侧向掌侧推压脱位的舟骨近端，清除肉芽组织，用克氏针将脱位的舟骨近端分别与头状骨、月骨固定，修复舟月骨间韧带背侧部分。也有学者主张用桡侧腕长伸肌重建舟月骨间韧带来治疗舟骨脱位。术后用石膏托固定腕关节掌屈位15度-20度，石膏远端应固定至拇指掌指关节，1014天后改为管型石膏固定，术后8周拔针，12周拆除石膏。三 药物治疗（一）中药治疗。初期宜用活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中后期宜养气血、补肝肾、壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹。（二）西药治疗早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防性应用抗生素，一般不超过3天。四 康复治疗（一）功能锻炼治疗期间鼓励患者积极进行适当的练功活动，初期先让患者握拳，屈肘关节，舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习腕关节各方向活动。活动范围应循序渐进。（二）物理疗法可进行中药熏洗，展筋丹局部按摩，或理疗等。【疗效评定标准】 一 治愈：关节结构正常，症状消失，功能完全恢复或基本恢复。后期复查舟骨无坏死迹象。二 好转：关节结构正常，症状改善，功能部分受限。三 未愈：脱位未复位，症状未改善，功能障碍。7、桡-腕关节脱位【定义】单纯性桡腕关节脱位较少见，在桡腕关节脱位的同时多合并有其他部位的骨折与脱位。多由直接暴力所致，在暴力的作用下，导致桡腕掌侧韧带或桡腕背侧韧带断裂，继而引起桡腕关节向背侧或掌侧脱位。由于暴力作用的方向不同，腕桡侧副韧带和腕尺侧副韧带也可能发生断裂。【诊断依据】一 病史有明确的外伤病史。二 临床症状体征：腕关节明显肿胀、疼痛，腕部畸形，少部分病人可出现“餐叉”样畸形，腕部活动受限。手指活动可，掌侧脱位病人部分可出现正中神经、尺神经症状及血管压迫症状。三 特殊检查 （无）四 辅助检查X线片腕关节正侧位可作出判断，表现出移位情况。五 鉴别诊断 （无）【证侯分类】一 桡腕关节掌侧脱位，较为常见。二 桡腕关节背侧脱位，较为少见。【治疗】一 非手术治疗（一）骨牵引治疗：1、 适应症：新鲜闭合性桡腕关节脱位，无腕骨间脱位，无神经、血管损伤。部分病例时间可相对较久。2、 操作方法：在第2掌骨及桡骨远端分别穿针并安装外固定器（延长手残肢的器械）形缓慢的牵引复位，从而使复位达到良好的复位及稳定，有效地防止再脱位。（二）手法复位，石膏外固定1、 适应症：新鲜闭合性桡腕关节脱位，无腕骨间脱位，无神经、血管损伤。2、 操作方法：如果为背侧脱位，可牵引腕关节，由背侧向掌侧推压脱位的腕骨，即可复位；如为掌侧脱位，用上属相反的复位方法即可复位。用石膏固定腕关节于中立位4-6周。（三）手法复位经皮穿针固定1、 适应症：新鲜闭合性桡腕关节脱位，无腕骨间脱位，无神经、血管损伤。复位后稳定性差，有再次脱位趋势。2、 操作方法：如果为背侧脱位，可牵引腕关节，由背侧向掌侧推压脱位的腕骨，即可复位；如为掌侧脱位，用上属相反的复位方法即可复位。如脱位复位后局部不稳定，可透视下用克氏针经第3掌骨基底部、头状骨及月骨向近侧穿入桡骨固定桡腕关节。用石膏固定腕关节于中立位4-6周。 二 手术治疗（一）适应症：对合并桡骨远端关节面骨折且有明显移位经手法复位未能达到理想复位者，或经手法复位有再移位倾向，或合并开放伤、神经损伤等并发症。陈旧性桡腕关节脱位畸形明显者。（二）操作方法：臂丛神经阻滞，逐层切开，向远侧牵引腕关节，由脱位侧向相反方向推压腕骨复位，后用克氏针经第3掌骨基底部、头状骨及月骨向近侧穿入桡骨固定桡腕关节。同时修补桡腕掌侧韧带或腕背侧韧带及关节囊。三 药物治疗（一）中药治疗。初期宜用活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中后期宜养气血、补肝肾、壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹。（二）西药治疗早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预防性应用抗生素，一般不超过3天。四 康复治疗（一）功能锻炼治疗期间鼓励患者积极进行适当的练功活动，初期先让患者握拳，屈伸肘关节，舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习腕关节各方向活动。活动范围应循序渐进。（二）物理疗法可进行中药熏洗，展筋丹局部按摩，或理疗等。【疗效评定标准】 一 治愈：关节结构正常，症状消失，功能完全恢复或基本恢复。二 好转：关节结构正常，症状改善，功能部分受限。三 未愈：脱位未复位，症状未改善，功能障碍。8、腕掌关节脱位【定义】多由于外伤导致腕掌关节掌侧或背侧的韧带与掌骨间韧带断裂，导致腕掌关节相应的向背侧或掌侧脱位。其脱位的同时多伴有骨折。腕掌关节中,第五腕掌关节单独脱位的机会较多,第一腕掌关节虽然活动范围较大,但发生单纯脱位者则少见。其它腕掌关节的脱位在临床上往往是以多个腕掌关节脱位多见。【诊断依据】一 病史有明确的外伤病史。二 临床症状体征：腕关节明显肿胀、疼痛，由于肿胀畸形多不明显，腕背有明确的局限性压痛，腕背侧或掌侧可触及掌骨基底部隆起畸形，腕骨相对显得塌陷，多为伴有软组织挫伤重的多发性脱位或骨折。单纯第1腕掌关节脱位表现为，第1腕掌关节活动受限，局部肿胀、疼痛明显，局部隆起畸形（也可因肿胀明显而畸形不明显），局限性压痛。单纯第5腕掌关节脱位表现为畸形不明显，腕背尺侧肿胀，有明确的局限性压痛。三 特殊检查 （无）四 辅助检查X线片腕关节正侧位及斜位可作出判断，表现出移位情况。第5腕掌关节脱位可加拍第5掌骨30度旋前位片。【证侯分类】本病较单纯，无特殊分类。【治疗】一 非手术治疗（一）手法复位，石膏外固定1、适应症：新鲜闭合性腕掌关节脱位，无神经、血管损伤。2、操作方法：腕掌关节背侧脱位，患者取仰卧位，前臂旋前，助手两手握住患肢第25指，术者双手握住患腕，与助手做对抗性牵引的同时向背侧端提，两手拇指将背侧移位的掌骨基底部向掌侧用力按压，即可复位。术后石膏固定4周。对于腕掌关节脱位掌侧脱位，其复位方向与上述相反。定期复查X线片的正位、侧位和斜位片，怀疑有再发生脱位者，应在局部麻醉下，经皮穿入克氏针固定关节6周。第5腕掌关节脱位多合并基底部关节内骨折，对于新鲜的、闭合性的第5掌骨基底的关节内骨折脱位，早期可采用手法复位，即向远端纵向牵拉小指，同时从掌骨基底部的侧方压迫，通常能较容易的复位，石膏托固定68周。 第1腕掌关节脱位复位时可在牵引下由外后方向前内挤压，并将第一掌骨头外展，即可复位。复位后将拇指固定与外展对掌位45周即可。（二）手法复位经皮穿针固定1、适应症：新鲜闭合性腕掌关节脱位，无神经、血管损伤。复位后稳定性差，有再次脱位趋势。2、操作方法：复位方法同上，怀疑有再发生脱位者，应在局部或臂丛神经阻滞麻醉下，经皮穿入克氏针固定关节6周。 二 手术治疗（一）适应症：对于手法复位失败，关节内有骨折片、关节囊嵌入、开放性脱位者，陈旧性腕掌关节脱位。（二）操作方法：臂丛神经阻滞，取腕掌关节背侧横行切口约4cm，拉开伸肌腱，直视下复位，用克氏针固定关节，修补关节囊，石膏固定6周后拔针，逐步功能练习。对于陈旧性腕掌关节脱位，因脱位时间较长，完全正确复位很难，需切除掌骨底部，然后进行正复，需在骨缺损处行关节融合或骨移植，用克氏针固定。第5腕掌骨节脱位手术治疗适用于开放性骨折脱位、闭合复位失败者、陈旧性骨折脱位。方法：臂丛麻醉下，在第5掌骨背尺侧做弧形切口，在第5掌骨尺侧缘分离，暴露骨折处，向远端牵拉第5掌骨，同时向侧方推压，即可复位，用克氏针固定第5掌骨与桡侧的骨折块。如果不稳定，可再用1枚克氏针固定第5腕掌关节或固定第4、5掌骨。三 药物治疗（一） 中药治疗。初期宜用活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血灵，外用展筋酊。中后期宜养气血、补肝肾、壮筋骨，亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹。（二）西药治疗早期运用活血化瘀药物及脱水药物，消除肿胀，术后预防性应用抗生素，运用3天。四 康复治疗（一）功能锻炼治疗期间鼓励患者积极进行适当的练功活动，初期先让患者握拳，屈伸肘关节，舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习腕关节各方向活动。活动范围应循序渐进。（二）物理疗法可进行中药熏洗，展筋丹局部按摩，或理疗等。【疗效评定标准】 一 治愈：关节结构正常，症状消失，功能完全恢复或基本恢复。二 好转：关节结构正常，症状改善，功能部分受限。三 未愈：脱位未复位，症状未改善，功能障碍。9、下尺桡关节脱位【定义】外力作用，使腕关节被动伸展，前臂旋前，导致背侧桡尺韧带断裂，尺骨头向背侧脱位，引起下尺桡关节背侧脱位。反之，则出现下尺桡关节掌侧脱位。孤立性桡尺远侧关节脱位或半脱位较为少见，多为桡骨远端骨折或桡骨短缩的脱位以及在此基础上并发的尺骨远端的背侧脱位。桡尺远侧关节脱位多合并有其他部位的损伤。此外，强制使桡骨内旋、外旋或长期劳损，可发生桡尺远侧关节分离或脱位。桡尺韧带和尺三角韧带若断裂，尺骨的末端向掌侧或背侧脱位。向背侧脱位较常见，掌侧脱位少见。【诊断依据】一 病史有明确的外伤病史。二 临床症状体征：腕部轻度肿胀，常无明显畸形，旋前或旋后时腕部会疼痛，握力下降，腕关节运动时会产生弹响，桡尺远侧关节和尺骨头处压痛明显，在背侧按压尺骨头，出现“弹琴征”现象。先天性桡尺关节远侧脱位，多为桡骨的尺切迹或三角纤维软骨缺损，多为双侧性，且有家族史。除检查桡尺远侧关节有明显的分离和松弛感外，可无任何其它异常。 三 特殊检查 （无）四 辅助检查X线片腕关节正侧位：正位可见桡尺远侧关节间隙增大（成人大于2cm，儿童大于4cm），侧位片上可看到桡、尺骨相对位置的变化，即尺骨头向掌侧或背侧突出。同时可与健侧作对比。必要是可作CT、MRI或腕关节造影及关节镜检查。 五 鉴别诊断 （无）【证侯分类】一 尺骨头向背侧脱位，此型较为常见。二 尺骨头向掌侧脱位，此型损伤较重，不常见。三 尺骨头向尺侧脱位，下尺桡间隙增宽。四 先天性下尺桡关节脱位。【治疗】一 非手术治疗（一）手法复位，石膏外固定1、 适应症：新鲜脱位。 2、 操作方法：尺骨头掌侧脱位常是过度旋后位损伤所致，复位时可由掌侧向背侧推压尺骨头，同时将前臂旋前，用前臂管型石膏固定于旋前位4-6周。尺骨头背侧脱位常是过度旋前位损伤，其复位及固定均与掌侧脱位相反。尺骨头向尺侧脱位，在牵引下，术者双手合抱下尺桡关节向中间挤压，即可复位。 （二）手法复位经皮穿针（钳夹）固定1、 适应症：新鲜闭合性桡尺远侧关节脱位，复位后稳定性差，有再次脱位趋势。2、 操作方法：复位方法同前，固定方法在线透视下进行固定。先行腕部常规消毒、铺巾。术者维持对位的下尺桡关节，一助手直视下用预先准备好的消毒钳夹从桡骨茎突上1.0处与桡骨冠状面平行经内外侧穿入夹住尺、桡骨。钳尖直接穿过皮肤达骨质,用力加压，同时徐徐上下摇晃,使钳夹进入骨皮质，将钳柄锁死，以防滑脱。对于儿童患者，可在桡骨茎突上2.0处进钳，避开骨骺板,以免损伤。术后用无菌敷料包扎，掌背侧用夹板固定，前臂悬挂吊在胸前。固定后3、8、11各复查1次，如无不适，可维持固定，否则应重新调整。固定后即可活动手指，2周后可适当做腕关节活动，46周可去除固定。固定于旋前位。复位成功后，维持对位的下尺桡关节，取克氏针，以桡骨茎突上1.0处与桡骨冠状面平行进针，通过下尺桡关节平面及下尺桡骨远端骨骼中心，以免损伤血管、神经及肌腱，针尖以刚透过尺骨尺侧骨皮质为度。将针尾剪短折弯埋于桡侧皮下。术后用夹板外固定于旋前位，46周后可取出克氏针行腕关节功能锻炼。二 手术治疗（一）适应症：对手法复位失败，桡尺远侧关节陈旧性脱位造成习惯性脱位及晚期桡尺远侧关节脱位者，均需手术治疗。（二）操作方法：1、Lippmann法：适用于慢性桡尺远侧关节脱位或半脱位；桡尺远侧关节不稳定。方法为在腕关节背侧纵弧形切口，显露背侧桡尺韧带，去除桡尺远侧关节间的肉芽组织，桡尺远侧关节复位后，将背侧桡尺韧带和关节囊缝合在一起，如果三角纤维软骨变性明显，可将其切除。术后不需特殊固定，1周可开始功能练习。术中注意如背侧桡尺韧带瘢痕化明显，可切除斑痕部分，将残余的韧带直接与关节囊缝合在一起。本手术简单，便于操作，但对于桡尺韧带无法修复者，不能采用此种术式。2、Fulkerson-Watson法：适用于桡尺远侧关节脱位或不稳定者；桡尺背侧韧带无法修复者。方法为在腕关节背侧切口，暴露桡尺远侧关节，避免损伤尺神经手背支。然后取掌长肌腱或筋膜，将肌腱或筋膜环绕尺骨颈后，经桡骨的尺侧钻孔进行固定，复位桡尺远侧关节，克氏