桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术的桥血管的临床疗效.doc

桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术的桥血管的应用冠状动脉粥样硬化是当今世界威胁人类健康、导致人群发病和死亡的主要疾病之一。对狭窄的冠状动脉行旁路移植手术（CABG）已经是确认的治疗方法。CABG手术成功与否，主要取决于移植血管的通畅率。目前的CABG对桥血管的质和量都有越来越高的要求。自体大隐静脉在CABG中一直作为最常用的桥材料，然而大隐静脉桥血管术后由于血栓引起早期阻塞率为8l2，继之静脉中层增厚和内膜增生，在内膜增生基础上形成粥样硬化，l0年堵塞率达到5060，l0 l5 的患者需要再次手术以解除梗阻1，2，3。1CABG中采用的自体动脉桥材料针对移植静脉狭窄，国内外学者采用动脉桥来提高移植血管通畅率。动脉血管腔具有很好的收缩性和舒张性，作为CABG的桥血管远期通畅率高。目前动脉桥材料用于CABG的方法主要包括升主动脉一冠状动脉的桡动脉旁路术，乳内动脉一冠状动脉吻合术，右胃网膜动脉一冠状动脉吻合术。乳内动脉移植物是动脉，其口径与冠状动脉相似，流速快，涡流少，其长期通畅率高，许多报道10年开放率超过804,接受乳内动脉移植的患者长期存活率高，急性心肌梗死发生率低，尤其在与前降支吻合时5。左乳内动脉为冠状动脉旁路移植的首选材料。多支病变的患者进行全动脉化CABG单侧乳内动脉是不够的，而取双侧乳内动脉有易发生胸骨感染，延迟愈合或不愈合的风险，尤其是老年和糖尿病患者。这就需要使用其他的动脉材料来完成全动脉化CABG。桡动脉是较好的选择。2桡动脉桥解剖及生理学特点桡动脉与其他动脉移植物相比有许多解剖-手术和组织学上的优点，桡动脉的病理改变与已知的冠心病危险因索如吸烟、高脂血症、肥胖等关系不大。2.1 解剖及手术学特点：选桡动脉作为理想的桥血管材料本身具有相关的解剖学及生理学基础6：桡动脉是前臂的主要供血管之一，除上13段被肱桡肌遮盖略深外，下23段均表浅，易于获取。桡动脉全长分支不多，尤其是下23段，终末支和尺动脉构成掌浅弓、掌深弓。绝大多数人结扎或切除桡动脉不至于引起手指供血不足。桡动脉是小动脉，口径与管壁厚度均适中，远端内径约(245032)mm，与冠脉口径较匹配，移植后可承受来自主动脉的高压血流并灌注心肌，很少发生变形增生。 桡动脉长度适中，约(185285)cm，可以对任何常见的靶血管进行搭桥，甚至可以做序贯吻合供给尽可能多的冠脉分支。桡动脉是小动脉，移植前后桥血管壁内皮细胞始终生活在高压、富氧、富养料的环境里，手术后增生少且慢。2.2 组织及生理学特点：机体不同部位的平滑肌细胞有着不同的胚胎起源，且发育中所受影响和神经支配也不一样，这就使得它们对生长因子和血管收缩剂的反应方式不同。依据其血管生物学特性将桡动脉与乳内动脉分别归于肢体动脉型和体动脉型13。桡动脉的管壁平滑肌含量较多，CE值(胶原纤维与弹性纤维之比)较小14，它们还可调节其表型而出现独特的结构特征15。与乳内动脉比，人桡动脉内膜较厚，内膜平滑肌细胞较多而密集。它在分泌态内皮细胞、合成型平滑肌细胞比例高，内膜脂质和基质分泌量增加方面也高于乳内动脉，提示冠心病患者桡动脉内皮细胞功能状态和内膜平滑肌细胞潜在的增殖能力高于乳内动脉，它可能参与移植术后重塑，并与其远期通畅率较低有关16。桡动脉容易发生痉挛，如果获取方法不当及未行抗痉挛处理，桡动脉桥早期通畅率会明显下降。它们对冠状动脉竞争性血流的敏感性也不一样17。3桡动脉在CABG中应用3.1 适应症的选择桡动脉作为移植物的优点及应用靶血管左桡动脉已逐渐作为移植血管应用于冠脉搭桥手术。由于桡动脉的生物特性及其不易扭曲的特点使其术后效果明显优于静脉移植血管。桡动脉的长度一般都能达到绝大多数冠状动脉的远端其直径也和冠脉靶血管比较匹配但其缺点在于桡动脉比较容易痉挛。因此，在采取桡动脉时避免痉挛是至关重要的。桡动脉一般应用于狭窄比较严重的靶血管。3.2 桡动脉取材术前Allen试验辅以桡、尺动脉超声检查是目前筛查桡动脉常用的方法。采取桡动脉应用不接触技术将其伴随静脉一同取下，操作轻柔，避免过度牵拉。以免造成血管痉挛和内膜损伤，取下的桡动脉不要对管腔进行机械性扩张。在检查是否渗漏时避免压力过高，一般压力与收缩血压相似为宜。桡动脉血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中。在采取桡动脉时，应避免损伤外侧皮神经。以减少术后桡侧皮肤感觉异常的发生。打开深筋膜时应沿肌间隙分开，尽量避免损伤肌肉组织。桡神经位于桡动脉的桡侧。术中不易见到，如果术野中见到桡神经，多提示向桡侧分离过度。应避免牵拉和损伤。桡动脉近端切取的位置，以够桥长为准。近端供应肱桡肌的大分支最好保留。加压包扎不宜过紧，如术后手苍白或紫绀应适当松解。3.3 血管桥痉挛的原因和防治运用桡动脉的主要弊端是桡动脉易痉挛。其表现为游离完整后的桡动脉搏动弱或无搏动、管腔异常细小，离断桡动脉远端后血流不畅或无血流。RA是一厚壁肌性动脉，其中层的肌细胞呈紧密排列，很少有连接组织；RA 血管中层很少有滋养血管穿人，营养依赖腔内弥散。这些显微结构特点使RA容易发生缺血；另外，游离的RA血管环较同等长度的IMA 有更强的张力。RA 自身的这些特点在决定其较易发生痉挛。血管桥痉挛的原因可能是血管对许多刺激(痉挛原)发生收缩反应的一种极端情况。这些刺激可能包括生理的(比如机械刺激、温度变化)或药理的(神经激动剂、血管收缩物质)因素。目前认为，以下几个因素可能发挥主要作用。手术操作的机械刺激；引发血管痉挛的物质：主要血管痉挛原可能有内皮依赖收缩因子、前列腺素类、交感激动剂(a受体激动剂)、血小板源性收缩物质、肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放物质、M 受体激动剂、肾素血管紧张素系统相关物质、血管加压素、复极药物钾离子等。与IMA相比，RA对氯化钾、ET一1、血管紧张素 的收缩反应更强。血管内皮损伤:He等5报告，缓激肽引起内皮依赖超极化因子介导的超极化反应以及NO 释放能力，RA均弱于IMA。在相同痉挛原存在的情况下，RA可能更容易发生痉挛，特别在内皮细胞遭到破坏时。预防痉挛的方法包括：减少或避免手术损伤,采用“非接触”的血管游离技术，取材时动作轻柔，尽量避免直接夹持或电灼，连同周围组织蒂一起游离。扫描电镜检查发现，此种技术对血管细胞的形态有很好的保护作用。使用舒张血管移植物的药物保存血管桥：血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中；术中及术后应用钙通道阻断剂，术中运用钙通道阻断剂，术后继续服用6个月防止桡动脉发生痉挛。二氢吡啶类衍生物硝苯地平、尼卡地平有强的抗RA 痉挛作用。4移植后效果：1992年，Acar等改进了桡动脉材料的采集技术，并于术后用钙通道拮抗剂防止痉挛，术后1年通畅率达92% ，明显优于以往结果7。之后，又许多研究表明桡动脉术后早期较高的通畅率8，9。近年来，桡动脉继乳内动脉后已开始成为常规动脉通道应用于冠状动脉旁路移植术，但一些研究表明其远期通畅率偏低10，甚至还不如大隐静脉11。桡动脉远期通畅率下降的原因并不清楚，可能与动脉痉挛、原有血管疾病和移植后重构等因素有关。在重构方面有研究表明动脉桥不同于静脉桥，移植物内膜增生和加速性动脉粥样硬化不是其衰竭的主要原因，术后血管造影或二次手术均难发现梗阻性动脉粥样硬化改变12。在“不接触血管技术”的采用和钙离子拮抗剂的应用下，桡动脉桥有比较高的早期通畅率 9，18。然而关于桡动脉远期通畅率的病理研究报道还不多，结果也不完全一致。动物实验已发现乳内动脉移植后也会发生与大隐静脉相似的内膜平滑肌细胞增生和狭窄19。Curtis 等的临床研究也注意到术后桡动脉桥可出现显著的内膜增生和梗阻20。近年来认为动脉桥衰竭的形态模式不同于大隐静脉桥的内膜增生和加速性动脉粥样硬化，术后血管造影或二次手术均难发现梗阻性动脉粥样硬化改变12。3动脉桥移植后现有研究表明，无论动脉或静脉移植桥，术后均会发生血管重塑21。血管重塑是指血管直径的变化或血管膜结构的改变，是由血流动力学和体液因素的改变而触发的。这些因素影响到内皮并传递到邻近的细胞，最后引起一些物质的合成或激活，从而影响细胞生长、凋亡、迁移和细胞外基质成分的改变。移植血管可发生管适应性重塑和非适应性重塑。血管重塑与多种因素有关，是细胞增殖和凋亡平衡失调、ECM合成与降解调节障碍的结果。血管重塑本身是针对血管内机械应力、有害物质等的一种保护机制，矫枉过正才造成管腔狭窄、血管弹性减退等病理性改变。最近Fukui等报告了临床上桡动脉桥良好的的适应性重塑能力。他先将桡动脉与乳内动脉远端行端端吻合，之后再将这一连接好的动脉远端与冠脉行端侧吻合。桡动脉在移植后3周内就通过缩小其管径使之达到与乳内动脉管径相似，从而很好地适应血流需要。桡动脉桥通过重塑与相连接的乳内动脉内径匹配，适应所在部位的血流量需要，最终使血管内皮处于正常的剪切应力下，这种适应性重塑被认为是内皮依赖性的22。在桡动脉移植过程中，既有手术的创伤，也有其滋养血管闭塞或离断引起的缺血、缺氧性损害，这些均可影响血管壁的结构和功能。血管钳夹和罂粟碱灌注等操作可引起内皮的损伤和血小板及中性粒细胞的黏附，释放细胞因子，产生炎性反应，可能是移植血管早期衰竭的原因23。中层血管平滑肌细胞（VSMC）迅速由正常情况下的收缩型向合成型转变，获得再增殖和迁移能力，并可以合成和分泌多种生长因子，产生和分泌大量胶原和细胞外基质。Pollman等对鼠颈动脉球囊损伤的研究提示：血管损伤早期以中层VSMC凋亡占优势，细胞数量减少，有利于适应性重塑；而中后期新生内膜细胞增殖大于凋亡，使内膜增厚，易导致血管非适应性重塑24。Durand等的研究显示：损伤血管的内膜、中膜细胞凋亡密度与其扩张性重塑成正相关，局部的狭窄与其凋亡密度成负相关25。Holm等用血管紧张素转换酶抑制剂促进VSMC凋亡，益于损伤血管扩张性塑形，进而使狭窄减轻26。血管外膜受损、剥脱后，在血管EC正常的情况下血管内同样出现动脉粥样硬化病变27，28，29。力学环境的改变也是血管重塑的重要因素，血管本身尺寸的不同，在吻合口处将产生涡流。涡流产生的异常切应力与吻合口处的血管重塑密切相关30。另外，涡流还会引起血液中的脂质等粒子在吻合口处滞留，进而增加其沉积率31。综上所述再狭窄的形成是多因素、多因子共同参与的复杂过程，目前临床上针对血管再狭窄的防治效果并不理想，故而对这一过程中“最后共同通路”而非“单一通道”进行治疗成为一个具有深远前景的治疗手段。组织细胞创伤、缺氧和炎性反应造成的是临床多种疾病发生发展所共有的病理生理基础。大量研究证实，再狭窄的机制主要由于术中血管壁损伤，引起炎症反应，进而导致血管平滑肌细胞的增殖和移行32。参考文献：1. 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Wang AB，Li HL，Zhang R，et a1A20 attenuates vascular smooth muscle cell proliferation and migration through blocking PI3k/Akt singling in vitro and in vivoJ Biomed Sci，2OO7，14(3)：35737146. 张剑凯，朱楚洪，糜建红，应大君.锌指蛋白A20基因对内皮细胞缺氧损伤的保护作用.中国临床解剖学杂志.2008,26(2)：163-165.32 取用桡动脉后供侧上肢感觉和功能的变化Gaudino等q对使用桡动脉行冠脉搭桥患者手掌和前臂的血流情况进行了研究，发现10 患者的供侧手掌存在轻度缺血，虽然有尺动脉的代偿功能，前臂的供血区域仍然减少了20，但观察相应-T-t的功能，供侧与健侧间并无明显差异。Siminelakis等翔对54例接受桡动脉冠脉搭桥的患者进行随访。有3409的患者存在感觉异常，682的患者存在拇指力量减弱，但具有自限性，且多数无临床意义。而Ikizler等罔贝通过对50例患者手术前后的对比，证明取用桡动脉后只要代偿循环良好，并不会对前臂和手掌的神经造成损伤。可见，取用桡动脉不会对相应的手掌功能造成显著影响。本随访中，患者术后的并发症主要包括拇指外侧麻木与力量减弱、手臂、手术切口周围的感觉异常和手指精细运动受限。桡动脉两侧分别走行正中神经和桡神经浅支其中正中神经主要支配大部分的前臂肌肉前群完成屈指、屈腕、旋臂等动作，同时支配手掌桡侧三个半手指的感觉；桡神经浅支主要支配肱桡肌，同时支配手背桡侧二个半手指的感觉。2l5分析上述拇指感觉异常、运动减弱等症状应归结于正中神经和桡神经浅支的损伤，可能与术中牵拉以及术后局部组织肿胀压迫有关，而手臂感觉异常或疼痛则可能是肌皮神经在术中受损所致。但经过一段时间的康复，均能够在一定程度上或完全康复。这说明，只要严格掌握桡动脉的取用标准，在术中规范操作、小心分离、采用不接触血管技术获取桡动脉术后预防骨室筋膜综合征，可避免桡动脉、周围血管和神经损伤，从而最大限度地减少并发症的发生和持续时间。桡动脉取出后对前臂功能基本无影响。术后术侧前臂供血有所减少，但不影响前臂供氧。桡动脉作为冠脉搭桥的桥血管源，具有较好的通畅性【91。只要严格掌握桡动脉的获取标准，在术中规范操作，就能最大限度地减少并发症的发生和持续时间，而且大多数并发症不具有临床意义，是可以恢复的。桡动脉在冠脉搭桥术中的应用及术后随访郭志鹏魏民新 郭志刚王联群李培军李庆和天津医药2007年3月第35卷第3期214-21532 取桡动脉应注意事项术前Allen试验辅以桡、尺动脉超声检查是目前筛查桡动脉常用的方法。采取桡动脉应用不接触技术将其伴随静脉一同取下，操作轻柔，避免过度牵拉。以免造成血管痉挛和内膜损伤，取下的桡动脉不要对管腔进行机械性扩张，同时。在检查是否渗漏时避免压力过高，一般压力与收缩血压相似为宜。桡动脉血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中。在采取桡动脉时，应避免损伤外侧皮神经。以减少术后桡侧皮肤感觉异常的发生。打开深筋膜时应沿肌间隙分开。尽量避免损伤肌肉组织。桡神经位于桡动脉的桡侧。术中不易见到，如果术野中见到桡神经，多提示向桡侧分离过度。应避免牵拉和损伤。桡动脉近端切取的位置，以够桥长为准。近端供应肱桡肌的大分支最好保留。严密止血后不用放置引流条_4。加压包扎不宜过紧，如术后手苍白或紫绀应适当松解。采集桡动脉材料时我们体会到注意以下几点有助提高桡动脉的近远期通畅率：Allen试验是判定能否采集桡动脉材料的重要标准。所有预取材者必须行Alien试验(同时压迫桡、尺动脉，反复握拳排空手部血液后，解除尺动脉的压迫，如手指末梢再充血时间5 S为阴性，桡动脉可取；如再充血时间为610 S为可疑阳性，10 S为阳性)，阳性者禁忌取材，可疑阳性者需查血管超声进一步帮助判断。取材时优先取非利侧，尤其是从事精细工作的患者老年患者体力劳动及活动较少，可以考虑取双侧桡动脉以避免再次手术。有下列情况应禁忌取材：上肢动脉粥样硬化、脉管炎、雷诺氏病肾衰竭正在进行血液透析或者可能要做桡动脉瘘的患者；有锁骨下动脉疾病者；量化Allen试验阳性者 。如果决定取材，手术前应提醒麻醉医生避免于该侧行桡动脉穿刺。桡动脉是厚壁肌性动脉，受机械刺激后容易痉挛，采集时要严格遵循“不接触”原则，动作轻柔，只钳夹其伴行的静脉或血管鞘，与伴行静脉、脂肪组织起游离，制成带蒂的血管桥。游离时用低能量电刀，尽量减少热力损伤。 切开前臂筋膜暴露桡动脉后即用软针头散点状向桡动脉鞘内注射肝素化罂粟碱液(1 mgm1)；取下桡动脉后，再次向腔内注射肝素化罂粟碱液，可以有效防止痉挛。 分离、离断桡动脉近端时注意保护桡动脉返支、尺动脉和桡神经感觉支。如果桡动脉长度有余，宜切除远端26 C1TI防止痉挛。 吻合时遵从桡动脉原来的血流方向。适当修剪近端并剪成鱼口状以增大口径，便于与升主动脉吻合，并将桡动脉分支较多的背面向上，便于观察桡动脉复灌后结扎的小分支有无出血并及时处理。术中、术后适当应用Ca 拮抗剂，一般应用36个月。我们的经验是术中静脉泵入地尔硫卓0205 ug(kgmin)，手术2448h后改服合心爽30 rag次、3次d，维持3个月以上。但也有文献报道不论在术后早期或晚期是否应用Ca 拮抗剂对桡动脉的通畅和患者的临床病情无明显影响 。 取下桡动脉后，需浸泡于血管保护液中备用。常用的血管保护液为罂粟碱液，其pH值偏酸性，有文献报道罂粟碱可直接损伤血管内皮细胞 ，不利于桡动脉的保护。He等 研究的血管保护液主要成分为硝酸甘油和异搏定，硝酸甘油可迅速扩张血管，异搏定为Ca 拮抗剂，作用缓慢而持久，可以互补，同时该溶液酸碱度适中，是一种良好的血管保护液。彻底止血，分两层缝合，不缝合深筋膜层，防止出血导致前臂肌间隙压力过高影响血供甚至导致骨筋膜室综合征。总之，桡动脉是非常理想的桥血管材料，对拟行冠脉旁路移植术的患者，只要Allen试验阴性，无论年龄大小，应尽量取材；取材时严格遵循“不接触”原则，术后给予Ca 拮抗剂可有效预防痉挛，提高患者桥血管长期通畅率和生存质量。自体桡动脉在冠脉旁路移植术中的应用高开柱 杜心灵。曹 彬 王东进 镇海文 史敏科 李庆国 武 忠 陈保俊 周 庆第37卷第4期第51 7-519页2008年8月华中科技大学学报(医学版)1 血管桥痉挛的原因尽管许多研究试图揭示移植血管桥痉挛的原因，但到目前为止，人们对其了解仍然很少。另外，血管痉挛和血管对收缩剂的反应两者之间是什么关系也不清楚。He1 J推测血管痉挛可能是血管对许多刺激(痉挛原)发生收缩反应的一种极端情况。这些刺激可能包括生理的(比如机械刺激、温度变化)或药理的(神经激动剂、血管收缩物质)因素。目前认为，以下几个因素可能发挥主要作用。11 手术操作的机械刺激游离大隐静脉(SV)时，手术器械夹持、静脉外膜层的剥脱过程中，常发生血管痉挛，需要高压扩张来逆转 2。手术过程中对SV 的机械刺激引起血管平滑肌反应性收缩，是其发生痉挛的最可能原因。同样，游离动脉桥过程中亦会发生痉挛。传统的乳内动脉(IMA)游离技术伴有中等程度的血管收缩，偶尔严重的收缩(痉挛)也可看到或通过减少的血流量反映出来 2。而桡动脉(RA)游离过程中血管痉挛几乎难以避免 3。胃网膜右动脉(RGEA)痉挛也常由机械刺激如造影时导管刺激、手术操作等引起。12 引发血管痉挛的物质主要血管痉挛原可能有：内皮依赖收缩因子、前列腺素类、交感激动剂(a受体激动剂)、血小板源性收缩物质、肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放物质、M 受体激动剂、肾素血管紧张素系统相关物质、血管加压素、复极药物钾离子等1。5一HT、前列腺素、ET一1，循环血中的血管紧张素、儿茶酚胺、血管加压素等是强大的静脉收缩剂；非选择的al、a2受体激动剂肾上腺素和选择性的a1受体激动剂甲氧胺和苯肾上腺素都可以引起IMA血管收缩 2。内皮素可引起IMA 强烈收缩，ETa和ETb受体介导的IMA平滑肌收缩机制均可能参与其中。另外还发现IMA有5一HT、PGF孙、多巴胺、TXA2受体分布，提示这些受体的激动剂可能是IMA 的痉挛原。近来的研究表明，内皮依赖的血管收缩因子(前列腺素、血栓素、内皮素)是围术期IMA痉挛的重要介质引。RA和RGEA较IMA更容易发生痉挛，与IMA相比，RA对氯化钾、ET一1、血管紧张素 的收缩反应更强；RGEA对K 、TXA2、ET一1、去甲肾上腺素等的反应强烈；提示这些痉挛原可能起更大作用。13 血管内皮损伤通过对SV 内皮分泌的NO舒张血管作用的研究表明，游离过程中内皮的破坏或缺失，使内皮 11 依赖的血管舒张功能遭到破坏，继而导致血管痉挛2 2。He等5报告，缓激肽引起内皮依赖超极化因子介导的超极化反应以及NO 释放能力，RA均弱于IMA。在相同痉挛原存在的情况下，RA可能更容易发生痉挛，特别在内皮细胞遭到破坏时。14 其他RA是一厚壁肌性动脉，其中层的肌细胞呈紧密排列，很少有连接组织；RA 血管中层很少有滋养血管穿人，营养依赖腔内弥散。这些显微结构特点使RA容易发生缺血；另外，游离的RA血管环较同等长度的IMA 有更强的张力。RA 自身的这些特点在决定其较易发生痉挛方面至少起部分作用。Matsuura等 6认为，游离GEA痉挛的原因与其静脉回流遭到破坏、血管床肿胀有关。2 血管桥痉挛的防治21 减少或避免手术损伤为减少手术操作对血管的刺激和损伤，Souza等7采用“非接触”的血管游离技术，即连同周围组织蒂一起游离SV。扫描电镜检查发现，此种技术对血管细胞的形态有很好的保护作用。继而该法被用于游离RA。Cikiricioglu等使用Harmonic刀游离RA，发现其比低频电刀更安全更迅速，并且创伤少无痉挛，扫描电镜检查见内皮细胞完整。Ronan等发现超声刀与低频电刀相比，亦可减少RA痉挛，并有良好止血效果，不需要多余时间。22 药物疗法221 罂粟碱多年来，罂粟碱是最常用来舒张血管移植物的药物。有人作VS游离时，在显露该血管前，踝部SV套管，注射罂粟碱制剂，同时，边暴露边向血管外膜淋撒，使血管内外膜均能接触到药液。罂粟碱也被推荐用于IMA 血管床局部，防治痉挛效果良好。使用的血管扩张剂有罂粟碱电解质溶液、含有罂粟碱的全血或白蛋白溶液等 2，可以