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呼吸衰竭的诊断与处理 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所黎毅敏 要点 呼吸衰竭的定义 分类呼吸衰竭的病因与病理生理呼吸衰竭的临床表现与评估治疗原则 病因治疗氧疗 机械通气与药物选择 病例 男性患者 72岁 吸烟近50年 慢性肺部疾病既往无系统治疗进行性呼吸困难加重4小时 急诊入院体查 清醒 烦躁不安 出汗唇甲发绀 呼吸加快R 32bpm明显动用辅助呼吸肌可闻及明显的呼气相哮鸣音 初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度 选择什么方法改善患者的病情 首先需要什么药物治疗 呼吸衰竭的定义 肺通气及换气功能严重障碍缺氧或伴二氧化碳潴留一系列生理功能紊乱及代谢障碍临床综合征海平面 静息 吸空气PaO2 60mmHg 8 0kPa 或伴PaCO2 50mmHg 6 67kPa 呼吸衰竭的分类 血气分析I型PaO2 60mmHgPaCO2正常或降低II型PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg呼吸功能障碍换气功能障碍 氧合功能衰竭通气功能障碍 泵功能衰竭 呼吸衰竭的病因 按引起不同类型的呼衰引起I型 II型呼衰的原因按基础疾病分 气道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病胸廓与胸膜病变神经肌肉疾病 须注意常见病因 基础疾病临床表现的复杂性 COPD急性加重 I II型肺部感染 肺炎I型合并COPDII型ARDS I型晚期II型颅脑损伤 II型失代偿性心功能不全 I型II型 肺部病变 低氧血症的病理生理 肺泡低通气通气血流比例失调肺动 静脉分流死腔通气弥散障碍高海拔 吸入氧浓度低 低氧血症的病理生理 肺泡低通气通气血流比例失调肺动 静脉分流死腔通气弥散障碍高海拔 吸入氧浓度低 脑干 延髓 神经根 气道 神经 神经肌肉接头 呼吸肌肉 肺 胸膜 胸壁 引起低通气的原因 低氧血症的病理生理 肺泡低通气通气血流比例失调肺动 静脉分流死腔通气弥散障碍高海拔 吸入氧浓度低 通气血流的匹配 低氧血症的病理生理 肺泡低通气通气血流比例失调肺动 静脉分流死腔通气弥散障碍高海拔 吸入氧浓度低 分流 75 75 100 75 87 5 分流的原因 肺内肺炎肺水肿肺不张肺泡萎陷肺出血或肺挫伤 心内任何原因引起的右向左分流Fallot s Eisenmenger 肺动脉高压伴卵圆孔开放 低氧血症的病理生理 肺泡低通气通气血流比例失调肺动 静脉分流死腔通气弥散障碍高海拔 吸入氧浓度低 死腔 死腔增加的原因 低血容量低心输出量肺栓塞局部气道压力升高因潮气量或频率加快导致的短暂的补偿反应 低氧血症的病理生理 肺泡低通气通气血流比例失调肺动 静脉分流死腔通气弥散障碍高海拔 吸入氧浓度低 弥散面积减少肺泡毛细血管膜增厚血液流经肺毛细血管的时间太短肺毛细血管弥散血量减少 弥散功能障碍 高碳酸血症的原因 中枢神经系统疾病神经肌肉疾病气道疾病胸廓疾病 CO2排出 主要取决于有效肺泡通气量解剖死腔恒定生理死腔取决于V Q 高碳酸血症的病理生理 有效肺泡通气量下降潮气量减少死腔增加呼吸频率降低机体对PaCO2升高的敏感性下降 呼吸衰竭的临床表现 缺氧引起的临床表现神经循环呼吸消化血液泌尿各系统二氧化碳潴留引起的临床表现神经循环呼吸消化血液泌尿等酸中毒 初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度 选择什么方法改善患者的病情 首先需要什么药物治疗 评估严重程度 一 临床表现 神志状态改变呼吸代偿的表现 鼻翼煽动 辅助呼吸肌动用 呼吸增快等呼吸减慢紫绀大汗 心动过速 高血压等 病例 男性患者 72岁 吸烟近50年 慢性肺部疾病既往无系统治疗进行性呼吸困难加重4小时 急诊入院体查 清醒 烦躁不安 出汗唇甲发绀 呼吸加快R 32bpm明显动用辅助呼吸肌可闻及明显的呼气相哮鸣音 评估严重程度 二 血氧饱和度监测动脉血气分析电解质 HCT 药物浓度X线胸片 评估氧合状态 动脉血气分析血氧饱和度监测肺泡 动脉氧分压差 P A a DO2 有助判断 I II呼衰氧合指数 OI PaO2 FiO2动态观察 初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度 选择什么方法改善患者的病情 首先需要什么药物治疗 急性呼吸衰竭的处理原则 改善缺氧保障气道通畅与保证通气脏器的保护针对病因的治疗 改善缺氧 氧疗的目的供氧的方法氧疗的注意事项 34 氧疗装置 氧疗的方法 提高吸入氧浓度注意供氧装置与患者的需求相匹配高浓度与低浓度的供氧系统高流量与低量的供氧系统 鼻导管 100 氧低流量 0 5 5 0L min低浓度FIO2 0 4 0 5FiO2 0 21 0 04 氧流量 L min 文丘里面罩 100 O2高流量吸入浓度变化较大FIO20 24 0 5 雾化 供氧面罩 100 O2可同时雾化与供氧流量供应与患者需求的匹配中等流量 FIO2变化较大 储气面罩 储气囊内为100 O2高浓度高流量 复苏 单向阀气囊 100 O2高流量 15L min 可以作为急救复苏应用极少与空气混入 无创正压通气 控制吸氧浓度的辅助通气单水平或双水平压力支持鼻罩或面罩容量或压力转换通常用于清醒 合作及有完善气道保护能力的患者对低氧血症及高碳酸血症均有效 无创通气相对禁忌症 意识水平下降气道保护能力差分泌物多心血管功能不稳定进行性呼吸功能恶化上消化道出血 CPAP 通过开放部分塌陷肺泡改善分流 无创通气参数设置 FIO2100 氧合功能障碍Inspiratorypressure IPAP 10cmH2OExpiratorypressure EPAP 5cmH2O以2cmH2O的幅度增加EPAP的水平通气功能障碍IPAP10andEPAP2cmH2O以2cmH2O的幅度增加IPAP的水平 无创通气监测 每15 30min观察调整监测生命体征 临床表现 血氧饱和度与血气床头角度为45 角考虑胃肠减压如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气 初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度 选择什么氧疗方式 首先需要什么药物治疗 药物治疗 支气管舒张剂 2 受体激动剂M 受体阻滞剂 溴化异丙托品 糖皮质激素茶碱抗生素 针对病因的治疗 引起本次呼衰的直接原因与基础疾病 感染 肺内全身COPD急性加重ARDS心功能不全神经系统 外伤神经 肌肉 小结 呼吸衰竭的分型 低氧 二氧化碳潴留血气分析 I型II型低氧血症最常见的病理生理改变 通气 血流比例失调二氧化碳潴留 肺泡分钟通