糖尿病诊疗方案(年修订稿).doc

学习资料收集于网络，仅供参考很红很红的苹果 很多很多的小鸟 很美很美的花儿福建中医学院附属人民医院糖尿病诊疗方案（2010年修订稿）糖尿病是以人体内胰岛素渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一个特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随着病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊本病。三、中医治疗方案（一）糖尿病本证的中医辨证分型及治疗1津亏燥热证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿多而频，舌尖红，苔微黄，脉洪而数。治法：润燥生津代表方剂：消渴方加减。常用药物：天花粉、葛根、石斛、知母、玉竹、桑白皮、地骨皮、五味子等。2气阴两虚证候：口干或渴，乏力，或神疲，舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：益气养阴。代表方：生脉散加减。3肾阴亏虚证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多饮，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋补肾阴。代表方剂：六味地黄丸/汤加味。4.肾阴阳两虚证候：畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，男子阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细。治法：滋阴温阳。代表方剂：右归丸加味或肾气丸加减。5血瘀气滞型证候：消渴患者出现部位固定的刺痛，或疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀，和营通脉。代表方剂：血府逐瘀汤加减。6痰瘀互结型证候：胸闷脘痞、纳呆呕恶、形体肥胖、全身困倦、头胀肢沉，舌苔或厚腻，六症者二症为痰证，定位刺痛或伴夜间加重，唇舌紫绀或有瘀点或舌下脉络怒张，肌肤甲错，肢体麻木，四症中任一症为瘀证，同时具备为痰证和瘀证。治法：活血化瘀，化痰通络代表方剂：丹瓜汤加减。7湿热内蕴型证候：形体肥胖、胸闷脘痞、纳呆呕恶、口干口苦、全身困倦、头胀肢沉，尿黄，舌白或红苔黄腻脉濡或滑或弦滑。治法：清热化湿代表方剂：四妙汤加减。8.脾虚湿盛型证候：食少纳呆、全身困倦、头胀肢沉，或胸闷脘痞，舌质淡或淡胖，苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿代表方剂：参苓白术散加减9.瘀阻血脉、水饮泛溢型证候：浮肿或/和气喘，唇舌紫绀或四肢皮肤暗淡，或大便干燥，舌质暗，苔薄脉涩。治法：活血通脉、利水降浊代表方剂：自拟祛瘀化饮方（泽兰、川牛膝、益母草等）加减（二）穴位注射穴位选择：足三里定位：外膝眼下三寸，胫骨旁开一横指方法：用2ml针管抽取甲钴胺1ml足三里穴位注射。（三）本证中成药及中药静脉制剂1、改善循环治疗（具体用药一般在下列药物中选择，一般情况糖尿病患者选用至少一种改善循环静脉制剂，口服药物根据病情需要选用）（1）口服中成药活血通脉胶囊2-4片tid灯盏细辛胶囊2-4片tid（2）静脉制剂中成药生理盐水250ml加入丹参川芎嗪10ml，静脉点滴，每日1次。生理盐水250ml加入丹参酮20-40mg，静脉点滴，每日1次。生理盐水100-250mL加入金纳多10-20mg静脉点滴，每日1次红花黄色素钠注射液100mL静脉点滴，每日1次。生理盐水250ml加入舒血宁10-20mL静脉点滴，每日1次。生理盐水250ml加入灯盏细辛20-40ml静脉点滴，每日1次生理盐水250ml加入红花黄素钠150mg静脉点滴，每日1次2其他中成药治疗玉泉丸或十味玉泉胶囊：每日3次，适用于燥热阴虚证参芪降糖颗粒：每次1-2包，每日3次，适用于气阴两虚证。参芪降糖片：每次4-6片，每日3次，适用于气阴两虚，热燥结证。糖脉康颗粒：每次1包，每日3次，适用于气虚兼血瘀证。消渴康颗粒：每次1-2包，每日3次，适用于气阴两虚证。六味地黄丸：每次6克，每日3次，适用于肾阴亏虚证。糖络通胶囊：每次服2-4粒，每日服3次。适用于络闭兼微热者。丹瓜方胶囊：每次服2-4粒，每日服3次。适用于高糖性血管损伤的保护。四、西药治疗1治疗原则糖尿病的治疗是长期而细致的工作，必须详细了解病情及患者生活条件、工作情况等，贯彻原则性与个体化相结合的治疗原则，制定切实可行而且有效的治疗方案。如非肥胖型糖尿病患者经饮食治疗后，血糖控制良好时，应继续治疗和观察；如经饮食治疗后，血糖控制不好时，应增加：单用或合用磺脲类、双胍类和/-糖苷酶抑制剂，血脂高者则同时予降脂药物，如果血糖控制良好，继续治疗观察，定期调整用药量。如经饮食疗法及加口服降糖药物治疗后，血糖控制仍不理想时，则尽早采用胰岛素治疗，并定期观察和调整胰岛素的剂量。对于肥胖型糖尿病的患者经低热能饮食加运动疗法后血糖制不良时，可加用：双胍类和或糖苷酶抑制剂、磺脲类降糖药物，血脂高者应同时服降脂药物。血糖控制良好，可继续治疗下去，如果血糖仍控制不理想，应使用胰岛素治疗，并定期观察和调整胰岛素用量。对于成人缓慢性进行型自身免疫性糖尿病（LADA）患者，则应尽早使用以胰岛素治疗为主的治疗方案。2具体措施及药物（1）临床常用口服降血糖药物磺脲类：磺脲类降糖药物适用于胰岛细胞有一定功能的2型糖尿病患者。对于磺脲类降糖药失效的2型糖尿病患者，可改进用药方法，或联合其他中西药物及使用胰岛素治疗。临床应用的磺脲类制剂药名mg/片半衰期（h）每日剂量范围（mg）每日服药次数格列苯脲2.5,510162.52012格列吡嗪52453023格列齐特8010124032023格列喹酮301.5303203格列美脲1.2,451812双胍类：适用于症状轻及体型肥胖的2型糖尿病患者。常用的有二甲双胍250500mg，每日3次口服，肠溶制剂餐前口服，胃溶制剂餐中或餐后口服。主要副作用为消化道症状和乳酸性酸中毒，肺功能不全和低氧血症者应忌用。-糖苷酶抑制剂：常用的药有阿卡波糖、倍欣。临床应用时宜从小剂量拜糖平2550mg开始，每日23次口服，以后渐增至100mg，每日3次口服，倍欣0.10.2mg开始，每日23次，以后增至0.3mg，每日3次。服药时需与第1口饭同时服，才能发挥更好的效果。主要的副作用为腹胀。胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，常用的药有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮等。罗格列酮剂量为每日48mg，分1次或2次口服，进餐时同时服用，吡格列酮用量为每日1545mg。该药适用于2型糖尿病患者，尤其是对有胰岛素抵抗的患者。该类药常见的副作用为上呼吸道感染，还可有消化道症状、头痛头晕等，单独使用不会引起低血糖反应。餐时胰岛素促分泌剂：常用的药有瑞格列奈（诺和龙）及孚来迪主要作用于胰岛细胞膜，促进胰岛素的快速分泌和释放。剂量为每片0.5mg或lmg，用药特点为进餐就服药，不进餐不服药。副作用很少，偶有胃肠道反应。（2）胰岛素治疗适应证：1）所有1型糖尿病患者；2）2型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药未获良好控制（或降糖药失效）的患者；3）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒患者；4）合并重症感染、心脑血管急危重症、外科病围手术期、妊娠期糖尿或糖尿病人妊娠及围分娩期的患者；5）糖尿病患者伴严重的肝、肾等疾病，急性应激状态，继发性糖尿病，特别是垂体性及胰源性糖尿病等。制剂类型：按种类分为生物提取胰岛素，国内主要为猪胰岛素和生物基因工程合成的人胰岛素（诺和灵和优泌林），人胰岛素产生抗体较少。按作用快慢不同，胰岛素制剂可分为速效、中效、长效和不同比例的混合胰岛素以及新一代速效胰岛素诺和锐TM（胰岛素类似物或称门冬胰岛素）。应用方法：胰岛素使用剂量受多种因素影响，应在一般治疗和饮食疗法的基础上进行，须注意应用剂量的个体化。胰岛素的剂量与调整：一般开始剂量可按每日每公斤体重0.21.0U计算1日总量，然后根据治疗反应每34天调整一次剂量，每次可增加或减少24U。注意事项：1）胰岛素用量过大可出现心悸、大汗、乏力等低血糖反应，严重低血糖可使病人反应迟钝、头痛及昏迷等，甚至死亡。若低血糖后出现高血糖反应，称苏木杰反应，此时应减少胰岛素的用量，否则会再加重低血糖症状。2）胰岛素的抗药性是指成人每日胰岛素用量超过200U并持续2日以上者，或称为胰岛素抵抗。此时应更换高纯度或人胰岛素以及加用口服降血糖药联合治疗。3）胰岛素的过敏反应有注射部位红肿与痒痛，全身反应可有恶心、呕吐、腹泻及荨麻。4）副作用尚有胰岛素性水肿（面部及四肢），晶体屈光改变，注射部位皮下脂肪萎缩、结节，要注意及时更换注射部位及使用高纯度胰岛素。五、疗效评定1.糖尿病控制目标：理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c%7.5注：1.表中标准存在不同的版本，可根据临床实际情况决定。2.上述血糖控制目标要根据病人的年龄、并发症、合并症、既往控制情况等进行个体化管理。特定病人的上述目标值临床需要根据具体情况个体化确定。3.其他参考指标的期望目标值：理想尚可差血压mmHg130/80-140/90体重指数（BMI）kg/m2 男25男27 男27女24女26女26胆固醇mmol/L1.11.1-0.90.9甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL-Cmmol/L4.0（1）临床症状与体征好转或消失；（2）血糖控制达标，尿蛋白减少或消失，血脂、血压、尿酸等达标。（3）没有需要住院处理的并发症和/或合并症。糖尿病周围神经病变诊疗方案一、诊断依据（一）西医诊断依据：采用1980-1985年世界卫生组织糖尿病周围神经病变国际协作研究（WHOPNTF）标准（金标准）进行：符合糖尿病诊断标准。有周围神经病变的症状和体征：a.有中等严重程度的四肢（至少双下肢）持续性疼痛和/或感觉障碍。B.双下肢拇趾（或至少有一拇趾）有振动觉异常-用WHOPNTF分度音叉在拇趾处测3处，振动觉的平均值7.0。c.腓总神经感觉传导速度（SCV）值低于同一年龄平均值1标准差（1SD）以上。临床能除外其它原因所引起的周围神经损害。（二）中医消渴痹证诊断标准消渴痹证诊断：1.临床有明显的口干、多饮、多食、多尿、体重减轻等表现；2.有四肢远端的麻木、感觉减退或皮肤刺痛。二、辨病要点：本病在消渴基础上发生，其辨证首先基于消渴的虚实情况。而本痹证是在消渴进行过程中渐生邪气而致，其发病的本质是邪气阻痹经脉。因此，无论患者消渴辨虚辨实，只要进展成为消渴痹证就属于邪实为病。在邪实前提下，有以瘀阻血脉为主者，但大多数属于痰瘀互结为患。治疗也常从活血化瘀通脉，或痰瘀同治出发，据情而定。其中均宜活血化瘀，辛通开痹。三、中医诊疗方案（一）糖尿病周围神经病变的中医辨证分型及治疗1瘀阻血脉：四肢麻木疼痛、感觉减退或感觉异常，或疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀，通脉开痹方用桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地等。2痰瘀互结型：四肢麻木疼痛、感觉减退或感觉异常。舌质瘀暗，苔腻，脉滑或涩。治法：活血祛痰，通络开痹方用桃红四物汤加祛痰之品：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、僵蚕、皂角刺、石菖蒲、茯苓。（二）本证中成药及中药静脉制剂（1）口服中成药治疗糖络通胶囊2-4粒tid功能活血化瘀，祛痰通络兼以补肾，以痰瘀互结兼肾精亏虚者更为适用。制成胶囊,更为方便，病人依从性好。目前观察安全有效。活血通脉胶囊4粒tid（2）静滴中成药治疗生理盐水250ml加入丹参川芎嗪10ml，静脉点滴，每日1次。生理盐水250ml加入丹参酮20-40mg，静脉点滴，每日1次。生理盐水100-250mL加入金纳多10-20mg静脉点滴，每日1次红花黄色素钠注射液100mL静脉点滴，每日1次。生理盐水250ml加入舒血宁10-20mL静脉点滴，每日1次。生理盐水250ml加入灯盏细辛20-40ml静脉点滴，每日1次生理盐水250ml加入红花黄色素钠150mg静脉点滴，每日1次血塞通合654-2或灯盏细辛合654-2或丹参酮等稀释后静滴取得较好疗效。四、西药治疗1具体措施及药物（1）卡马西平0.1qd-tid；（2）非甾体类止痛药：吲哚美辛25mgtid或扶他林缓释片75-150mgqd或复方布洛芬1-2粒qd；（3）抗焦虑、抑郁药物：黛力新1-2粒/天或万拉法新10-20mgqd或曲唑酮25-50m/天或地西泮1.25-2.5mgbid-tid或阿普唑仑0.2-0.4mgbid-tid；拉莫三嗪25-100mgtid。五、疗效评定（1）治愈：疼痛、感觉障碍症状完全消失；振动觉达到8度；RSCV达到正常范围。具备为综合疗效治愈。（2）显效：疼痛或（和）感觉障碍恢复至少2个度阶，如由2度转变为0度；振动觉至少上升1度，如由7度上升为8度；RSCV增加至少1SD。具备或者定为综合疗效显效。（3）有效：疼痛或（和）感觉障碍恢复至少1个度阶，如由2转变为1。振动觉至少上升0.5度。RSCV增加至少0.5SD。具备或者定为综合疗效有效。（4）无效：达不到以上标准者。糖尿病肾病诊疗方案一、诊断依据（一）西医诊断依据：1.早期糖尿病肾病（糖尿病肾病期）：微量白蛋白尿30300mg/24h，或20200g/min。包括Mogensen分期的1、2、3期。作为临床处理，微量白蛋白尿达到上述标准，排除其它可能引起UAE增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭、尿酸性肾病等，即可诊断早期糖尿病肾病。2.临床肾病（糖尿病肾病期）：微量白蛋白尿300mg/24h，或200g/min。尿蛋白总量0.5/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能明显减退。3.另一种情况是：明确的糖尿病史5-10年以上，尿蛋白阴性，但血肌酐升高，能临床排除其它原因者，可以临床拟诊糖尿病肾病。（二）中医诊断标准消渴尿浊诊断：1.临床有明显的口干、多饮、多食、多尿、体重减轻、小便浑浊等表现；2.或伴腰膝酸软者、下肢浮肿、乏力易困，小便量多或清长，夜尿多或无症可辨者。二、辨病要点糖尿病并发肾损伤者，一般从虚论治。其中以肾虚精亏为基本证型，对于表现为蛋白尿，或伴腰膝酸软者或无症可辨者，均首先考虑本症。伴乏力易困，小便量多或清长，夜尿多等者，考虑精不化气，为肾气肾阳不足。如出现下肢浮肿，肢端厥冷，喜多衣被者，则当属阳气温化无力，为肾阳受损之证。临床可根据患者的具体情况灵活辨证，不拘于此。三、中医治疗方案（一）糖尿病肾病的中医辨证分型及治疗（1）肾气/阳不足证候：小便浑浊，夜尿明显增多，小便清长，排尿乏力，平时易于困倦疲劳，精神欠佳为主症，可伴腰膝酸软，衣着增多，男性或有轻重不等的阳痿，女性性欲缺乏，排大便时间延长。舌质淡或显胖嫩，舌苔薄白，脉多沉细而弱。治法：补肾化气，振奋真阳。代表方剂：右归丸加减。（2）肾精亏损证候：小便浑浊，腰酸膝软，筋骨不坚，易于闪挫骨折，发落齿摇，下肢无力，疲乏易困，精力不同程度下降为主要表现，可见夜尿增多，不喜阳事，口干，消瘦等。舌质淡，苔薄。治法：补肾填精，强筋健骨。代表方剂：六味地黄丸加减。（3）脾肾阳虚证候：小便浑浊，尿量不多，四肢欠温，喜多衣被，暑天不觉热，喜热食而恶冷饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细为主症。可伴下肢轻度水肿，小便清冷，大便溏泻，神情消沉，食少纳差，面色白光白。治法：补肾健脾，温补阳气。代表方剂：桂附理中丸加减。（二）本证中成药及中药静脉制剂（1）口服中成药：金水宝或百令胶囊3-5片tid（适用肺肾气虚型）；益肾降糖饮30mltid。（适用肾虚兼痰饮型）参苓白术