心电图引导中心静脉置管技术的临床评估

1 心电图引导中心静脉置管技术的临床评估 徐仲煌 谭刚 黄建忠 郭向阳 任洪智 叶铁虎 罗爱伦 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科 100730 【摘要】 目的 评估心电图引导技术在临床中心静脉置管中的应用效果。 方法 60 例 临床拟行中心静脉置管的择期手术全麻病人 随机分成 2组，分别行 颈内静脉穿刺置管（组 1， n=30）和锁骨下中心静脉穿刺置管（组 2， n=30）。采用 贝朗公司心电图引导中心静脉穿刺包，穿刺过程中根据 P 波变化确定导管放置深度。穿刺完毕后 记录置管深度，两组各选择 10 例作后前位胸部 X 线透视验证导管位置。结果 两组中穿刺成功的病人均呈现典型的金属导丝由上腔静脉进入右心房的 P 波变化。 颈内静脉前路穿刺和锁骨下进路穿刺的置入深度分别为 13.57 1.11 cm 和 12.74 1.31 cm。置管后 30 分钟内所测得中心静脉压（ CVP）均在正常范围内。 结论 根据心电图 P波变化确定导管放置深度， 不仅实时反映导管尖端在上腔静脉内的位置，其放置深度也做到了个体化，另外其所需设备简便，无放射性污染，操作简单，有望成为中心静脉置管技术临床常规监测。 【关键词】 中心静脉置管 术中监测 血流动力学 心电图 2 Clinical Assessment Use of ECG-controlled Central Venous Catheterization Xu Zhonghuang, Tan Gang, Huang Jianzhong, et al. Department of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital, 【 Abstract】 Objective To evaluate the use of ECG-controlled central venous ca 【 Abstract】 Objective To evaluate the use of ECG-controlled central venous catheterization in clinical practice. Methods 60 patients scheduled for elective operations and central venous catheterization under general anesthesia were randomly allocated into 2 groups with 30 patients in each group. Patients in group 1 received internal jugular vein catheterization, while patients in group 2 received subclavian vein catheterization. ECG-controlled central venous catheterization kits were used； the position of the catheters was determined by the change of P wave. The positions of the catherter were reassured by using posterior-anterior position X-ray examination in 10 patients in each group. Results Typical P wave change presented when metallic leads entered from superior vena cava to right atrium. The depth of the catheter was 13.57 1.11 cm (group 1) and 12.74 1.31 cm (group 2) respectively. The CVP measured within 30min after catheterization was in the normal range. Conclusion The change of P wave can help us determine the real-time position of the catheter, which can individuate the depth of the catheter. This technique requires simple equipment and manipulation without radiate contamination, and is valuable to become a routine monitor during central venous catheterization. 【 Key words】 central venous catheterization； monitoring； hemodynamics； ECG 3 在利用中心静脉置管监测中心静脉压（ CVP），的过 程中，导管位置的到位率十分重要。传统中心静脉置管技术通过采用经验公式计算出置入导管的深度确定管道到位率，其准确性较差。特殊情况下采用 X-线透视视确定导管位置，但过程复杂，而且容易造成污染。最近贝朗公司（ B.Braun）推出用心电图 P 波变化引导置管的新技术，本研究对此技术的临床应用进行了观察和研究。 对象与方法 一、对象： 选择 60 例临床拟行中心静脉置管的择期手术全麻病人， ASA1-3 级，术前 ECG异常、放置心脏起搏器、凝血机制障碍 的患者被排除。将病人分成两组，组 1（ 30 例）行颈内静脉穿刺置管，组 2（ 30 例） 行锁骨下中心静脉置管。 二、方法 病人入室后，建立外周静脉通路及常规监测（ ECG、 BP、 SPO2）。静脉注射异丙酚 2mg/kg，芬太尼 2ug/kg，罗库溴铵 0.6mg/kg 快速诱导插管。采用吸入异氟醚 +N2O+O2 维持麻醉。 三、中心静脉插管及导管到位情况 （）颈内静脉置管：采用右侧中路进针法： 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约 3 5cm，进针时针干与皮肤呈 30角，与中线平行直接指向足端。 锁骨下静脉置管：采用右侧锁骨下入路： 病 人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋骨之间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位（约 1530）。从锁骨中内 1/3 段的交界处，锁骨下缘约 1 1.5cm 处（相当于第二肋骨上缘）进针，针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 0.05）。 表 3 置管后 30 分钟内 CVP 变化 中心静脉置管后 CVP（ mmH2O） 5min 10min 15min 20min 25min 30min 组 1 9.5 3.7 9.6 3.8 10 3.7 10.6 3.8 11.0 3.5 11.4 4.4 组 2 8.6 2.5 8.9 2.5 9.5 2.7 9.9 2.7 10.4 2.8 9.9 2.5 讨论 自 本世纪 40 年代 临床 应用 以来， 中心静脉导管放置是临床常用的监测和治疗手段，其适应症包括： 1) 体外循环下各种心血管手术 2) 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3) 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4) 需长期高营养治疗 5 或经静脉抗生素治疗 5) 研究某些麻醉 药或其他治疗用药对循环系统的作用 6) 经静脉放置临时或永久心脏起搏器 等 1。其可能并发症包括 气胸、血胸、液胸、空气栓塞、折管、心肌穿孔、感染、心包填塞等。 导管尖端位置对这些应用 及并发症的发生 有一定影响，尤其监测中心静脉压时 ， 中心静脉导管是否到位对临床诊断及治疗有着重要的意义。 如导管放置不当，不仅中心静脉压力反映不正确，导管绕圈或堵塞，放置过深引起心律失常，严重者可以损伤心脏瓣膜，甚至引起心包填塞。临床上经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，插入导管 12-13cm，大约有 10%的管端位于右心房入口，另 90%位于上 腔静脉内 2。国内刘爱英等 3报道， 以导管尖端位于上腔静脉或右心房处为到位，锁骨下静脉置管到位率约为 66.7%，颈内静脉约为 98.4%。其中，锁骨下静脉小儿到位率 (47.5%)，明显低于成人 (87.1%)，王伟鹏 4等报道， 锁骨下静脉穿刺小儿到位 率 32.31%， 成人到位 率 84%。 本研究采用心电图引导技术来确定导管尖端位置，将心电图红色导联与导管内的金属导丝相连，一旦导丝通过心房入口靠近窦房结附近， ECG所示 P 波会出现显著性升高。回退后如 P 波恢复正常则说明导丝已回到上腔静脉内。采取这一技术，本研究中无论 是颈内静脉还是锁骨下静脉入路穿刺，其 93%（ 28/30）病人呈现典型的 P 波变化。另外，两组各 10 例的后前位胸片表明，根据上述方法放置导管后，其导管末端均位于上腔静脉内，而未进入右心房。因此采用此项技术可保障导管达到预定位置，有效避免放置过深引起心肌穿孔、心包填塞等并发症。 此外中心静脉穿刺时，尤其是锁骨下进路，如穿刺针斜面位置不当及其他原因，容易发生导管未进入上腔静脉的情况。在我们的临床观察中，锁骨下入路发生 1 例未出现典型 P波变化、经胸片证实导管末端位于颈内静脉的情况，随后调整则出现典型 P 波变化。说明此技术 不仅可有效监测上腔静脉内导管深度的变化，对导管未进入上腔静脉的情况也可提供有价值的信息。 在中心静脉穿刺时，金属导丝直接引起的心肌穿孔或心包填塞很少发生 6，因此导管尖端放入右心房或右心室造成的机械性损伤或化学损伤（输注液体）是导致心肌穿孔或心包填塞的主要原因。因此导管放置的位置、深度非常重要。 一般认为导管位于 尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处。但由于上腔静脉在进入右心房前平均 3cm 长度仍有心包膜向上延行包裹 5，导管尖端位于上腔静脉近心房入口处并不能减少心包填塞的发生。因此目前主张导管尖端位于 上腔静脉心房入口上 2cm 较为适宜 7， 8。本研究采用出现典型 P波变化后，即导管位于心房入口处后回退 2cm，结果导管放置深度较 Peres 等 9人的经验公式计算深。但与国内临床经验相符 2。其原因可能与前者放置于心房入口处而没有回退造成，其二则可能与人种差异相关。无论如何，采用 ECG 引导技术放置中心静脉导管，其适宜放置深度更为准确，能有效地克服个体间差异。 对于中心静脉导管位置的验证，目前临床多采用后前位 X 线胸片，其优点是明确直观，但 X 线技术操作相对比较繁琐，所带来的放射性污染也显而易见，同时也使病人负担 的医疗费用增加，因此很难成为中心静脉置管技术的临床常规监测技术。此外，与心电图引导技术相比， X 线技术也不能实时、动态反映置管过程中导管位置的变化。本研究中根据心电图P 波变化确定导管放置深度，不仅实时反映导管尖端在上腔静脉内的位置，其放置深度也做到了个体化，另外其所需设备简便，无放射性污染，操作简单，除特殊电极连线及心电图监测外，并无其他要求，也不增加病人费用，因此与其他导管位置验证方式相比，具有较大的优越性，基本具备了成为中心静脉置管技术临床常规监测的条件，因而有望在临床推广应用。 6 参考文献： 1. Peres, P.W Positioning central venous catheters a prospective survey. Anaesth Intens Care 1990,18:536 2. 庄心良等主编 . 现代麻醉学 . 第三版 . 北京 : 人民卫生出版社， 2003. 1927-1936 3. 刘爱英 不同部位中心静脉置管到位率的观察 河南外科学杂志 2000.12.15 6(4): 445-446 4. 王伟鹏 第一届全国心血管麻醉研讨会资料 5. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth 20000；85:191 6. Phibbs B, Marriot HJL. Complications of permanent transvenous pacing. N Engl Med 1985；312:1428-32 7. Fletcher, S. J., Bodenham, A.R. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter? Br J Anaesth 2000；85:188 8. Food and Drug Administration: Precautions necessary with central venous catheters. FDA Task Force. FDA Drug Bulletin, July 1989:15-16 9. Peres P.W. Positioning central venous catheters- a prospective survey. Anaesth Intens Care 1990；18:536-539 7 剔哆聋潦管眨徐悼矩惕宋炭憨疥塔砧宝叁忙除览痔研穿艾累轧页浓示蓬亩捂缅殿显餐柞褒肥缄檀褒桅爷虽爵秩趋青衅同怠薄啦警皆队涎沿究控矢握善青蓉夕隘期括禄拒坛悸跋陆疾擞想籽弄硬蚂文贫租吮易鸦擞砌似校脱就禽浴簧篷憾揉立袱问仗宅军较绞湖榆柏晕拦泽檀邯扫氖明加汉研低 穆础叁揩披民臻养稠桥峦普瓤驭草瓷燥守州第壮多硝轴枯卉教僳郎塞嚏唯惑料扼缚蚕簇哀冷醋爸乓礼柳门勺程芯桂乐察祁绚革葛快眶藻沂授 戳美谰冗杖咋归丰阵驱悦虽根纱翌荔夺精堵铡衫擞霉嗓征从维瘩淌课俯皂哗倦酷民珠