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鼻出血 讲课人 李源泉 1 abloodynose 2 鼻出血又称鼻衄 常由鼻 鼻窦及其邻近部位局部病变 颅面外伤 以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病引起 是鼻科常见症状和急症之一 鼻出血概念 3 鼻出血可轻可重 鼻出血由于原因不同其表现各异 多数鼻出血为单侧 亦可为双侧 可间歇反复出血 亦可呈持续性出血 出血量多少不一 轻者涕中带血 数滴或数毫升 重者可达几十毫升甚至数百毫升以上 导致失血性休克 反复出血可引发贫血 少数少量出血可自止或自行压迫后停止 4 局部原因 1 外伤 鼻及鼻窦外伤 颅前窝及颅中窝底骨折或手术可造成鼻出血 也有因经鼻插管或擤鼻 挖鼻等至鼻出血 2 鼻中隔偏曲 多发生在鼻嵴或偏曲的凸面 因该处粘膜较薄 易受气流影响 故粘膜干燥 糜烂 破裂出血 鼻中隔穿孔后往往有经久不愈的鼻出血 4 炎症 非特异性炎症 干燥性鼻炎 萎缩性鼻炎 急性鼻炎 急性上颌窦炎等 常为鼻出血的原因 特异性感染 鼻结核 鼻白喉 鼻梅毒等至粘膜溃烂 易致鼻出血 5 肿瘤 鼻咽纤维血管瘤 鼻腔 鼻窦血管瘤等 可致长期间断性鼻出血 鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤早期常鼻出血症状 出血量一般不多 但可反复发生 晚期破坏大血管者 可引起致命性大出血 6 其他 如鼻腔异物 可引起反复大量出血 在高原地区 因相对湿度过低 而多患干燥性鼻炎 为地区性鼻出血重要原因 病因 5 全身原因 1 心血管疾病 如高血压病 血管硬化 充血性心衰等 也有用力过猛 情绪剧烈波动 因一时性动脉压升高而发生鼻出血 常为单侧 出血量较多 特别是出血点不明且伴有上述疾病的患者需警惕为下鼻道及嗅裂区出血 2 血液疾病 如凝血机制异常 血小板异常 3 急性传染病 如流感 疟疾 猩红热 伤寒及传染性肝炎等 多因高热 鼻粘膜严重充血 干燥引起 出血部位多在鼻腔前段 一般量较少 4 维生素缺乏 维生素C K及微量元素钙等缺乏时均易发生鼻出血 5 内分泌失调 代偿性月经 先兆性鼻出血常发生于青春发育期 多因血中雌激素含量减少 鼻粘膜血管扩张所致 6 遗传性出血性毛细血管扩张症 肝 肾慢性疾病以及风湿热等 也可伴发鼻出血 7 中毒 重金属可破坏造血系统 长期口服水杨酸药物可至内凝血酶原减少 6 鼻中隔动脉血管图谱 7 诊断 1 详细询问病史及出血情况 确认出血源于鼻腔或相邻组织 排除咯血和呕血 2 确定出血部位 结合前鼻镜 鼻内镜或数字减影血管造影 DSA CT血管造影 CTA 检查 判断出现部位 3 血常规检查 对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少 对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人 需要检查出凝血功能 4 估计出血量 评估患者当前循环系统状况 有无出血性休克 必要时尚须与相关科室会诊 根据每次出血情况及发作次数 患者的血压 脉搏 一般情况及实验室检查来综合判断出血量 失血量达500 600ml时 可出现头昏 口渴 乏力 面色苍白等症状 失血量达600 1000ml时可出现出汗 血压下降 脉速而无力 若收缩压低于80mmHg 则提示血容量已损失约1 4 5 排查全身性疾患 8 治疗 原则 长期 反复 少量出血者应积极寻找病因 大量出血者需先立即止血 再查找病因 如遇大出血 特别是鼻腔后部的大出血多源于动脉 难以控制 需消除患者恐惧 适当镇静 首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血 最好在鼻内镜下仔细检查 进而选择适宜的止血方法 9 1 局部处理 1 简易止血法 a 冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈b 指压法2 使用血管收缩剂 a 1 麻黄素b 肾上腺素 10 3 烧灼法 a 电灼 灼力较强b 化学烧灼原理 破坏出血点组织 封闭血管或凝血 11 4 填塞法 a 前鼻孔填塞法 12 b 后鼻孔填塞法 13 c 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫 此法可代替后鼻孔填塞方法 用指套或气囊束缚在小号导尿管头端 置于鼻腔或鼻咽部 囊内充水或者充气以压迫止血 此法简单 方便 患者痛苦小 14 填塞材料 凡纱条抗生素油膏纱条碘仿纱条气囊或水囊可吸收止血材料 明胶海绵 纳吸棉等 填塞注意事项 填塞时间一般1 2d 一般不 3 5d 在此期间应全身给予抗生素预防感染 15 2 手术治疗 1 鼻中隔剥离2 鼻中隔粘膜划痕术3 血管结扎法 目前临床上较少用 4 血管栓塞法 数字减影血管造影栓术 DSA 或超选择栓塞 SSE 技术 对于严重鼻出血者可采用 此法准确 快速 安全可靠 但费用较高 有偏瘫 失语和一过性失明等风险 16 3 全身治疗 1 镇静剂2 止血剂 立止血 安络血 止血敏 止血芳酸3 维生素 VitC K4 P4 抗生素5 输血 输液 纠正贫血及抗休克治疗 17 寻找出血点根据情况选择不同的止血方法 1 指压法 患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10 15分钟 也可用手指横行按压上唇部位 同时冷敷前额和后颈部 此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者 患者在家中发生鼻出血可采取此方法 2 局部止血药物 适用于较轻的鼻腔前段出血 此方法简单易行 患者痛苦较小 对于出血区域 可应用棉片浸以1 麻黄素 1 肾上腺素紧塞鼻腔数分钟至数小时 可达到止血的目的 3 烧灼法 常用的有化学药物烧灼和物理烧灼 包括电烧灼 激光烧灼和微波烧灼等 位于鼻中隔前下方的出血 在充分收缩和麻醉鼻黏膜后 出血部位明确可见 可用卷棉子蘸少许30 50 硝酸银或30 三氯醋酸烧灼出血点 压在出血点处片刻直至局部形成白膜 4 前鼻孔填塞术 前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用 5 后鼻孔填塞术 前鼻孔填塞后出血仍不止 向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出 应选择后鼻孔填塞术 6 FESS鼻中隔手术7 动脉栓塞8 血管结扎术 18 全身治疗 1 半坐位休息 注意营养 给予高热量易消化饮食 对老年或出血较多者 注意有无失血性贫血 休克 心脏损害等情况 并及时处理 失血严重者 须予输血 输液 2 寻找出血病因 进行病因治疗 3 给予足够的维生素C K P等 并给予适量的镇静剂 4 静脉注射50 葡萄糖 5 氯化钙或凝血质 3 4ml 肌肉注射 每日2次 以促进凝血 适当应用止血剂 如抗血纤溶芳酸 6 氨基已酸 止血敏或云南白药等 5 反复鼻腔填塞时间较长者 应加用抗生素预防感染 19 1 要镇静 忌惊慌 因为精神过分紧张对止血不利 2 忌把头仰着 仰头的时候 前鼻孔流出的血液就会畅通无阻地流向后鼻孔 再经后鼻孔流向口腔 这样 血液不容易凝固成块 难以止血 3 忌用纸团 树叶塞鼻腔 此法不但达不到止血目的 反而会刺伤鼻粘膜血管 造成更严重的出血 4 忌用布或棉花塞鼻腔 因可能在鼻内留下纤维质 引起再度出血 5 忌用痰盂接血 采取身体前俯低头姿势向痰盂内吐血 一方面因病人头部过低 可使出血更多 另方面痰盂中水与血混合 显示出血量多 使病人精神紧张 也可增加出血 6 忌仍用鼻子呼吸 应暂时改用口进行呼吸 鼻出血急救六忌 20 1 鼻出血后两周内要避免打喷嚏和大便干结 2 尽量避免碰伤鼻部3 切忌用力擤鼻 提重物 并暂忌参加剧烈的体育运动 4 忌挖鼻孔 5 忌过量服用阿司匹林之类的解热镇痛药 6 少吃或忌吃辛辣刺激和油炸食物 以防诱发再度出血 经常流鼻血的人要注意以下预防禁忌 21 由于鼻子出血的原因多种多样 在日常生活中 要养成好的卫生习惯 主要有以下五点预防措施 一 不要用手挖鼻 注意鼻腔卫生 二 小朋友不要偏食挑食 多食蔬菜 水果 少食辛辣食物 三 老年人鼻腔黏膜逐渐萎缩 血管弹性差 秋冬季节气候干燥 最好在室内放上一个加湿器或一盆水 老年人也应当预防高血压 动