休克临床问题PPT课件.pptVIP

休克的临床问题 1 我的希望 正确的标准循证医学的概念 2 第一节休克总论 历史分类病理生理 3 历史 名称起源 1743 枪伤处理 1815 四肢 两书首次应用 SHOCK 1872提出休克是严重创伤的反应 4 中毒学说 1734美国解放战争伤员大出血死亡止血后也死亡 中毒学说 结札止血 放血排毒 5 1800s首例输血 抢救产后出血功 战 酸中毒及低温 碳酸氢钠 战 开始输晶体液 输血 朝越 大量输液 急性肾功衰竭 ARDS 70s应用于创伤外科 急诊医学 明显提高抢救水平 6 80年代 细胞因子 炎症介质 开创休克治疗的新纪元针对炎症介质的治疗正在临床试验没中 几个问题的不同观点 大量输液 晶体液与胶体液 可允许的低血压 7 国内 60年代 正肾上腺素70年代 扩血管药654 2异丙基肾上腺素80年代 多巴胺间羟胺近年来去甲肾上腺素受到国内同仁重视 8 休克分类 60年代病因分类75年血液动力学分类哈氏内科学分类血管扩张性休克 9 年代病因分类 低容量心源性感染性过敏性阻塞性内分泌神经源 10 低容量性 失血 显性 隐性 宫外孕 脾破裂 消化道出血 失液 胃肠道丢失 胃丢酸 肠丢硷 钾 急腹症 体液隔离 失桨 烧伤 11 胃液与肠液的电介质成分 PH钠钾氯HCO3分泌量胃液0 9 1 520 606 7105 1500 2500肠液7 2 8 214010 5010030 751000 3000呕吐丢酸 代谢性硷中毒腹泻丢硷 代谢性酸中毒 12 年Meil等提出新的分类心源性休克肌源性 急性心梗 扩张心肌病 心肌抑制机械性 二尖瓣反流 室间隔缺损 室壁瘤 心律失常 心外梗阻 心包填塞 肺梗塞 巨 肺A高压 低容量性 失液 失血分布性休克 感染 过敏 中毒 13 低容量性心外阻塞心源性分布性失血失液心包填塞心肌梗塞血管阻力下降前负荷充盈收缩力下降下降下降心排出量 心肌受抑下降 血压下降心排出量正常 增高休克微循环分布异常 四类休克机制 14 哈氏内科学最新分类 低容量性休克败血症休克创伤性休克高动力型心源性休克低动力型内在性神经源性休克压迫性低肾上腺性休克没有适合临床的分类 每个休克病人均存在2种或以上因素 15 最近有人提出 血管扩张性休克 败血症性 所有晚期休克 NO扩血管作用 16 病理生理 神经因素缺血性再灌注体液因素代谢障碍微循环障碍细胞器损伤细胞因子与炎症介质氧利用障碍 17 为什么血压是0 而神志清楚 或许还能搀扶行走 答 休克对各脏器受累不均性 18 神经因素 调节微循环 排心血量 周阻 皮 肌 内脏 心 脑 小动脉 1 收缩 肾上正肾AGT VPET 1TXA2 2 扩张 PGI2NO腺苷 局部 皮 肌 内脏 心 脑 19 为什么白蛋白下降 说明病情严重 20 微循环障碍 小AV微AV 21 微循环障碍的3个阶段 分期小A微A前括肌毛细血管后括肌微V小A早期收缩收缩收缩前阻 后阻收缩收缩收缩静水压 缺血中期扩张扩张扩张前阻 后阻收缩收缩收缩静水压 淤血后期血液浓缩 DIC 静水压 血管通透性 水及白旦白外漏 蛋白血症及血液浓缩 22 球结膜水肿 全身水肿的原因是什么 23 损伤细胞膜因素 酸中毒钙离子过载 激活磷脂酶A2 使细胞膜 亚膜 损伤氧自由基 与细胞膜不饱和脂肪酸结合ATP耗竭 24 为什么休克早期不宜输葡萄糖溶液 25 糖代谢障碍 初期为高血糖 晚期为低血糖 血糖 原因 儿胺 乳酸 氨基酸 高血糖素 肝糖元分解增加外源性葡萄糖 血糖升高 胰岛素无效 胰岛素拮抗 26 休克时组织缺氧的后果是什么 27 能量代谢障碍 葡萄糖代谢葡萄糖丙酮酸乳酸2ATP乙醯辅酶A 草醯乙酸36ATP酸中毒能量耗竭 28 各性休克的触发机制有何不同 29 休克触发循环应激细胞损伤 缺血淤血内皮损伤细胞膜损伤死亡低灌注DIC 低容量心源性感染过敏创伤烧伤 30 治疗 全面分析病情 进行综合治疗目的低灌注 低血压 低氧利用扩容给氧正性肌力药物平均动脉压 60 65mmHg评估脏器低灌注 心 脑 肺 肾 胃肠 肝 血液 31 补充血容量 除心源性休克外均需扩容目的 扩容纠酸稀释降粘液体种类和选用 先晶后胶 3 1 32 晶体液 葡萄糖液 不宜选用生理盐水 155mmol L等渗管内1 3组织2 3 扩容量小 时间短 改善组织脱水 降低胶渗压 诱发高氯血症 肺水肿 林格氏液 等渗等比例 Na 140 K 4 CL 108 乳酸 28 33 静脉给1升液体扩容的程度 液体细胞内 ml 细胞间质 ml 血浆内 ml D5W66025585NS RL 1008252257 5 295029609905 ALB0500500全血001000 34 速度 主要取决于心率 呼吸 如下数量供参考 失血性 快 流 低容量 1000 2000 初1H500 5 10分钟感染性 500 1000 初1H肺炎 500 控制液量 初1H 35 晶 胶体液利弊的讨论 1 胶派 胶体渗透压 肺水肿 然而肺血管床允许在血管内与间质之间有很大胶体物质流动 白蛋白 把肺血管静水压维持在15mmHg以下是很重要的 这样可防止肺水肿 2 晶派 管内容量不需要胶体物质 经研究证实 但仍未能证实胶体液与晶体液有何区别 36 3 人工与天然胶体液有同样扩容作用 尽管理论优点 临床研究 未能证实4 过去认为高渗盐水与右旋糖酐联合使用可可增强心脏收缩及改善循环 经在美国与日本研究结果表明 上述联溶液与生理盐水及复方氯化钠溶液相比 以无差异 目前推荐使用生理盐水及复方氯化钠溶液 37 血容量的判断 口渴 口干 颈 手背静脉 脉搏 尿量 尿比重 HCT 胸片 中心静脉压 38 血管活性药物 只能是辅助作用不能作为主要治疗 39 多巴胺 不同浓度 不同作用 扩血管作用 2 5微克 Kg min 强心作用 5 10微克 Kg min 和 受体作用 10 20微克 Kg min 受体作用 20微克 Kg min 双重作用 升血压不利微循环改善 40 注意 补足血容量 纠正低氧血症 纠正酸中毒初始量 5 102 5理解 先强心 CO 后缩血管不宜小壶加入20mg小壶缓慢减药 不可突然停药 41 去甲肾上腺素 60年代抢救休克主要药物 由于对肾血流影响较大 一度放弃使用 近来国外又重新使用 多巴胺浓度大于20微克 公斤 分 加用或改用药物中毒 氯丙嗪 阿米替林过量 目前 经扩容 多巴胺无效 正肾有效 有人提出开始即用 42 其他升压药 654 2 10 20mg每15 20分1次 阿拉明 肾上腺素异丙肾新福林 43 升压药剂量与作用剂量心脏血管HR收收扩多巴1 411014 2022 32 30正肾2 201240多酚2 151 23 402异肾1 54404副肾1 204443新福20 2000030 44 肾上腺皮质激素 一般病人 氟美松20毫克 日 氢考 甲强曾用激素病人 首次氟美松40毫克 纠正酸中毒及其他合并症 45 重视各种治疗的相关性 容量 临床尿量CVP低氧 升压 扩管强心收缩纠酸 碳酸氢钠量病因 46 如何计算碳酸氢钠用量 HCO324181510mmol L50公斤提高10mmol L需要补入量 50 0 6 30公斤 L 10 30 300mmol LNaHCO323 1 12 48 84300mmol 84 25200mg 25 2g5 NaHCO3500ml 47 第二节各类休克临床特点与处理要点 48 低容量性休克 49 临床特点 诊断 病史与体征 很重要不能以收缩压为标准 血量超过30 才有收缩压下降 如服用 受体阻滞剂病人心率可不增快 50 分级 级别失血量心率呼吸脉压血压皮肤毛管尿量意识 0 15轻快正正正正正正正 15 30 100 正湿冷迟 30 40快急促下降 少尿烦躁 40窄60 0少无昏迷 51 说明 纯失血30 40 血压下降 无创伤 无其他体液丢失 创伤性休克 除失血外应考虑 心包填塞 气胸 脊髓损伤 52 致命大失血 胸 腹 大腿 体表 大动脉 53 处理 输液快速等渗晶体液 2 3L 20 30min 输血血液动力学不稳定 持续出血 HB 10g dL 紧急情况 可输O型血球 正性肌力药严重或持续低血压 补足血容量 给多巴胺或多巴酚丁胺不宜用去甲肾上腺素 除非特殊情况 随后扩容 54 可允许低血压 在止血前是否应恢复正常血容量与正常血压 1 WW connon提出在治疗躯干创伤可采用允许低血压模式 其目的是减少进一步出血 2 早年研究结果表明 放血后动物经液体复苏后提高生存率 但这些动物放血后结扎止血 3 朝越战场 强调大量补液 立即手术 取得很好的结果 1970年代 这一原则广泛推广到普通百姓的治疗中 55 可允许低血压 4 许多研究结论 允许低血压及延迟输液可提高生存率升高血压可加重出血破坏初始凝血块但血压过低 大脑低灌注 56 5 问题尚无正确答案 何种机制与何种创伤适合于恢复血容量 血压恢复多高合适而不过度 6 有人提出 对躯干贯通伤收缩压维持在80 90mmHg较妥当 但不适用于头颅外伤 对此尚需进一步研究 7 目前仍推荐 对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏 不管何种病因 57 动物试验 恢复正常血压是有害的 27只小猪 14 8 20kg 分3组1组2组3组血压 mmHg 406080死亡率 112078生存时间 秒 58 659 344 12腹腔失血量 ml kg 13 1420 2540 11 58 败血症休克 59 败血症概念 经典概念 细菌进入血液 并大量繁殖 败血症是炎症反应 不是细菌直接作用 阳性 半数 92年美国胸科学会与危重病学会 一个连续过程SIRS 败血症 严重败血症 败血症休克 MOF 60 败血症休克发病机制 感染灶 病源菌 外毒素 TSST 1 毒素A 结构成分 Techoic 抗原 内毒素 血细胞 单核与巨噬细胞 内皮细胞 中性粒细胞内源性介质心肌 抑制扩张 血管 扩张收缩 白细胞聚集 内皮损伤 器官 肺 肾 肝 脑 功能障碍 代谢紊乱休克 顽固性休克 MOF 恢复 61 感染灶细菌 单巨内中 炎症介质 血管心脏脏器 休克 恢复MOF不逆 62 内源性介质 细胞因子花生四烯酸代物 TNF IL 1 2 6 8 PGITXA PAF补体Ca3内啡肽凝血系统内皮源性心肌抑制因子 63 高动力型 CO SVR 肢暖内脏血管收缩静脉容量淤积 回心血量 CO 正常心肌抑制炎症介质 毛细血管通透性 血管容量丢失总氧供 氧摄取 毛细血管分布异常氧利用 混合静脉氧饱和度正常 乳酸 说明氧摄取障碍 64 低动力型 败症持续 血管收缩 心排下降 呼促肢冷 紫绀少尿 ARF乳酸 肢端紫绀耳端紫绀 65 处理 扩容 扩容量 PCWP15mmHg 首次快速500ml 10ml kg 给氧 机械通气 经常 首选正性肌力药 输液4升 血压不稳定 增强心肌收缩我们经验 1000ml 1h 血压不不升 多巴胺 66 经验抗生素 有使用抗生素史 氨基糖甙类白细胞减少 氨基糖甙类无免疫缺陷 单种抗生素有免疫缺陷 二种抗生素联合院内感染 包含抗假单胞菌属抗生素外科手术处理病灶 67 过敏性休克 68 定义 敏感病人在接触过敏原后数分钟内出现过敏反应 表现为呼吸窘迫 继而血管虚脱 collapse 及休克 皮肤搔痒 荨麻疹或有血管性水肿 可有胃肠道表现 如恶心 呕吐 痉挛性腹痛及腹泻 69 诊断与鉴别诊断 典型 过敏原 症状 时间 休克部分症状 荨麻疹 哮喘加重 输液中休克 中毒 特异质反应 哮喘 致命性气道梗阻 NSAIA 消炎痛 阿司匹林 氨替匹林等 原因抑制环氧化酶 致前列腺素与白三烯比例失调 70 肾上腺素 首选 根据血压 先给皮下0 3 0 5mg 随后0 1mg 0 5mg静脉注射或加入小壶滴入 每3 5分钟1次 如2 3次后血压不升 可倍量加入 每0 1mg稀释1 10ml缓慢静注 5 10分钟 有休克者静脉 无休克皮下 71 过敏反应机制1原 机体 IgE 肥大细胞2原 IgE 肥大细胞 缓激酞 血管扩张白三稀 支气管痉挛前列腺素 水肿TXA组织胺 水肿激素肾上腺素 72 2 3 4项 快速输液初1小时可输入500 1000ml 不宜过量 因血管通透增加 易致肺水肿 可用2 4升 织胺药如苯海拉明 葡萄糖酸钙H2 受体拮抗剂西米替丁300mgq6 8h 73 5 6 7项 氨茶硷4 6mg kg 2受体激动剂喷雾 哮喘明显者高血糖素 5 15 g min糖皮质激素氟美松10mg或甲强125mg静脉注射 防止迟发反应 74 8 9 10 血压持续不升多巴胺 正肾 反复肾上腺素支气管痉挛极严重者用全身麻醉或神经肌肉阻滞剂观察 24小时1 8小时最易复发 75 致死性过敏 顽固性休克致死性喉头水肿 早期气管插管指征 口唇 舌神经血管性水肿 进行性加重 声音嘶哑 呼吸困难 喉头水肿严重者 环甲膜穿刺或气管切开 76 心源性休克 77 诊断 85 左心衰竭 心包填塞 升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全AMI严重机械性并发症 如严重急性二尖瓣关闭不全室间隔穿孔 78 可突然逐渐发生 在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据 如窦性心动过速 尿量减少和血压升高 脉压减小等 必须引起注意 低血容量 因呕吐 出汗 硝甘所致 为前负荷减低而发生低血压 但无呼吸困难和器官低灌注表现 这时可谨慎扩容治疗 79 扩容 1 疑有低容量者 如无呼吸困难 无低灌注表现 可慎重扩容 2 对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭 3 下壁 合并右室心肌梗死时常见低血压 扩容治疗是关键 若补液1 2 后心排血量仍不增加 应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺 3 5 g kg min 80 升压药使用 严重低血压 多巴胺5 15 g kg min 升至90 加多巴酚丁胺 3 10 g kg min 不升 大剂量多巴胺 15 g kg min 无效 可用去甲肾上腺素2 8 min 轻度低血压 多巴胺或与多巴酚丁胺合用 81 药物治疗无效 主动脉内球囊反搏 在升压药和 治疗的基础上 谨慎 少量应用血管扩张剂 如硝普钠 以减轻心脏前后负荷可能有用 82 血管开通 溶栓低于无休克者提倡机械再灌注治疗 再灌注成功者住院生存率高达70 失败或不适用者 如多支病变或左主干病变 应急诊 无条件行血管重建术可溶栓治疗 积极升压 转院 83 第三节临床体会 84 诊断 想到休克 休克疾病 肺炎 菌痢 长期服激素 创伤 消化道出血 急腹症 退热药 过敏 诊断休克 低血压 高血压 低灌注 何型休克 低容量性休克