精神科护理学.doc

精神科护理学授课目标一知识目标1. 熟悉精神科相关的理论知识 2. 了解精神异常的病因和常见症状 3. 掌握精神病人的护理评估与护理诊断及护理措施二能力目标1. 能掌握精神病人的基本护理技能和技巧，解决实际工作中的问题。 2. 熟悉不同患者的临床特点，防范各种危机状态，促进疾病的转归。三素质目标1. 具有良好的心理素质和职业道德。2. 具有同情，理解，通情和真诚的人格特征，解决精神病人心理问题的能力。蓝 本 精神科护理学 主编 马风杰 人民卫生出版社参考资料 ：1. 心理学基础 主编 吴玉斌 白洪海 科学出版社2. 精神病学 主编 沈渔 人民卫生出版社3. 相关精神病的治疗与护理 主编 陈彦方 山东出版社授课形式 理论讲授 实验 多媒体课后检查 提问 课后作业 测验 考试授 课 人 尹小娇第一章 绪论 第二章 精神障碍的病因与分类授课目标 1了解精神科护理的概念及任务2 熟悉精神障碍的病因重点难点 熟悉精神障碍的病因授课时间 2学时授课方式 讲授授课步骤 讲授新课85分钟 小结5分钟授课内容 第一章+-绪论 精神障碍的病因与分类第一章 绪论一 概念：精神科护理学：是以人类异常精神活动与行为的护理，保健，康复为研究对象的一门科学，是以护理程序为核心，实施系统化整体护理，以达到恢复健康为目的，是护理学的一个分支学科。（一）心理现象：是人的心理活动的表现形式。是人脑与客观现实反映过程。心理活动包括心理过程和个性心理。1 心理过程：（1）认知：感觉，知觉，记忆，思维，想象等过程，同时在认知活动的整个过程中都离不开注意。（2）情感：情绪情感是指人对客观事物是否符合自己需要（精神 物质）而产生的态度体验。在认知的基础上产生喜，怒，哀，乐。（3）意志：有目的的支配调节自己的行为并克服各种困难的心理过程。人的心理不仅认知客观事物及其规律，并且制订行动计划，积极而有目的地控制自己的行为来达到目标。2 个性心理：（又称人格）是指个人在自然素质基础上由于社会的影响通过认知活动而形成的稳固的心理特征。（1）个性倾向性：需要，动机，兴趣，信念 （与后天因素有关，能组织和引导个体有目标；有选择的对客观事物进行反应）。（2）心理特征性：气质，性格，能力 （与先天和后天都有关 ，能集中体现一个人的独特性和精神面貌）。（3）自我监控系统：自我认识，自我体验，自我调节。 个体与他人交往的社会实践中产生的 人的精神是外界客观事物在人脑中的反应。人脑是控制机体整个活动的器官，其精神活动按心理学概念分：认知，情感 意志行为。 同样面临一个新的环境，有的人很快适应，有的人却久久无所适从，有的焦虑不安，有的伤人毁物，自杀或自伤。这些都与人的精神活动密切相关。精神活动：（二）精神活动：是脑的机能，他使机体对外环境的适应并让环境更好的满足自身的各种需要，同时对内通过神经系统的调节，以保持机体的统一性。（三）精神科护理学的任务：维持与提高精神健康水平。第二章 精神障碍的病因与分类第一节 精神障碍的病因一 生物因素：（一）遗传因素：家族史 单卵双胎比双卵双胎同病率高 寄养子也有遗传倾向 （二）性格因素特殊个性：孤僻，少语，怕羞，敏感多疑，沉浸于幻想之中，这种个性偏离正常者称为分裂性人格。外向-躁狂 内向-精神分裂症（三）性别和年龄因素 1 性别：女性内分泌 男性躁狂抑郁症 酒瘾，药物依赖 2 年龄：儿童-大脑发育未成熟，缺乏控制情感和行为的能力，易患孤独症和多动症 青春期-内分泌 中年期-脑力体力处在紧张状态 老年期-内分泌下降，各种功能机能衰退（四）器质性因素1 感染 2 躯体疾病 3 精神活性物质所致精神障碍 4 颅脑损伤（五）神经生物化学改变多巴胺DA功能假说：酚噻嗪类等药物能有效的治疗精神分裂症，与其阻断中枢神经系统DA 受体有关。研究表明，精神分裂症还与5-羟色胺的功能有关二 心理因素（一）生活事件 （二）自然灾害地震 水灾 车祸等三 社会文化因素（一）环境因素 （二） 文化因素 （三）移民因素第二节 精神障碍的分类精神疾病的分类是将各种复杂的精神症状和临床表现，以一定的标准和目的给予分类和整理，将各种精神症状根据症状的发生，临床特点，病程和转归的内在规律性，组合为不同的症状群，并将其标定为特定的精神障碍。现国内使用的中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3将精神障碍分为10类1器质性精神障碍（痴呆，颅内，脑外伤，癫痫，各种感染）2精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍（各种中毒）3精神分裂症及其他精神病性障碍4心境障碍5癔症 应激相关障碍 神经症6心理因素相关的生理障碍（厌食症，睡眠障碍，性生理障碍）7人格障碍，习惯和冲动控制障碍，性心理障碍8精神发育迟滞，童年与少年期心理发育障碍9童年与少年期多动障碍，品行障碍，情绪障碍10其他精神障碍和心理卫生情况小结1精神科护理学：是以人类异常精神活动与行为的护理，保健，康复为研究对象的一门科学。2精神活动：精神活动是脑的机能，他使机体对外环境的适应并让环境更好的满足自身的各种需要，同时对内通过神经系统的调节，以保持机体的统一性。3精神障碍与生物，心理，社会文化等因素有关思考题：一 精神科护理与其他学科有什么不同？ 二 精神障碍的病因包括哪些？三 填空：1精神疾病主要表现在（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）和（ ）等方面的异常。2 精神医学包括了（ ）和（ ）（ ）问题。 第三章 精神障碍症状学授课目标 识别异常精神活动的常见典型症状重点难点 异常精神活动的典型症状授课时间 4学时授课方式 讲授授课步骤 复习旧课10分钟，讲授新课160分钟，小结10分钟，授课内容 精神障碍症状学第三章 精神障碍症状学第一节概述精神障碍：精神障碍是大脑受到各种不良因素的影响发生病理生理变化或功能损害，出现认知，情感，意志行为等精神活动异常。通过外显行为如言谈，书写，表情，动作表现出来，称为精神症状。如何确定精神症状的存在？一般采用“面谈”和“观察”两种检查而获得。精神症状的特点：1 症状不受病人的意识控制2 症状一旦出现难以通过转移使其消失3 症状的内容与外在的客观环境不相称4 症状的出现多伴有痛苦的体验5 症状给病人带来社会功能的损害如何学习和掌握精神症状1熟悉每一个精神症状的定义和概念，了解其可能的起因2 掌握检查和发现症状的技巧3学会归纳症状 个别症状 短暂症状 偶见症状对诊断和护理的意义4 善于分析各种症状之间的关系5 重视各症状的鉴别减少误诊第二节 常见的精神症状一 认知过程的障碍（一）感知觉及其障碍感觉：是人脑对客观事物个别属性的反映。知觉是人脑对客观事物是整体属性的反映。知觉在感觉的基础上产生，同时还有经验的参与下将各种感觉汇集在一起形成整体的反映。1 感觉障碍：对客观事物的部分属性产生错误的感知。（1）感觉过敏；对外界的一般刺激的感受性增高。如感到阳光特别耀眼，声音特别刺耳，颜色显得不自然地格外清楚，普通气味异常刺鼻。 常见：神经症 更年期综合症 （2）感觉减退：对外界的一般刺激的感受性降低。如 强烈的疼痛感觉不到，觉得外面的颜色变的暗淡，颜色看不清，严重时对刺激不产生任何反映称为感觉消失。常见：抑郁 木僵（3）感觉倒错：对外界刺激产生与正常人不同性质或相反的异常感觉。常见：癔症（4）内感不适：指机体存在模糊的异常不舒适的感受。主观感到痛苦。如 牵蜡 挤压 游走 蚁爬等。常见：神经症，精神分裂症，抑郁状态，脑外伤。2 知觉障碍（1）错觉：对客观事物的歪曲的感知。绳看成蛇。某病人将对面阳台上的猫看成一只老虎。多见谵妄和精神分裂症（2）幻觉：没有现实刺激而产生的虚幻的知觉。1）听幻觉：常见言语性幻听，声音清晰2）视幻觉：可从单调的光，色到复杂的人物，景象，场面等 意识障碍或分裂症 3）嗅幻觉：闻到一些难闻的不愉快的气味。腐烂味 农药味 煤油味 如患者在妄想的支配下坚信他所闻到的气味是坏人故意放的-拒食。4）味幻觉：尝到食物中并不存在的某些特殊的或奇怪的味道。5）触幻觉；病人感到体表有一种奇怪的麻木感，刀刺感，电击感，虫爬感）6）内脏幻觉 指患者躯体内器官有异常的感觉。且能清晰描述其性质和部位。胃肠扭转，心脏压缩（3）感知综合障碍：指对事物本质能正确的认识，但对其部分属性如形状歪曲的知觉。病人感到外界事物的大小，形态，体积等发生变化。1）空间感知综合障碍：A视物变形症：视物显大症，视物显小症，B视物错位症：对周围客观事物与自己的距离产生歪曲的知觉。把远的看近了，近的看远了，不能准确的判断自己和周围客观事物的。如：触屋顶，择星星 非真实感（现实解体感）：是指对周围事物感到不鲜明，不生动，缺乏真实感。2）时间感知障碍3) 运动感知障碍 觉得静止-动 相反-不动4）自身形体感知障碍：四肢，头，形体改变。*知觉障碍对病人的思维，情感和行为有一定的影响，在在知觉障碍的基础上可产生各种妄想及恐惧，紧张，发怒，喜悦等情绪反应。（二）思维和思维障碍思维障碍：分为思维形式障碍和思维内容障碍。1 思维形式障碍：指思维过程的速度，数量，结构，表现形式等方面的障（1）思维迟缓：指思维的进程缓慢，联想困难。（表达的言语缓慢，反应下降，患者觉得脑子不灵了，什么都想不起来了，常见抑郁症）（2）思维奔逸：思维的活动量大，话题转变快速。在词汇的表达中有音联和意联。思维的逻辑联系肤浅，给人以信口开河的感觉。（出口成章，自感聪明，脑子灵活）（3）病理性赘述：指思维进程虽能基本围绕主题，但过多的纠缠细枝末节，以至经常掩盖主内容。常见于癫痫，器质性精神病，老年性精神病（4）思维松弛：A谈话内容散漫，交谈无固定主题，难以清晰的描述一件事前因后果不明。B话题之间缺乏易于理解的逻辑。严重时思维破裂。（5）思维破裂：书写和交谈时语句与语句，词与词之间缺乏逻辑和意义的联系。支离破碎。 （6）思维贫乏：思维活动量明显减少，严重时表现缄默。（联想的数量下降，词语减少，自感无话可说。很简单）总是以不知道，忘了来回答问题。（7）思维中断：指思维进程突然中断，表现为突然终止，而病人并没有意识障碍，也没有明显的干扰。（8）思维云集；病人体验到许多无现实意义的思想强制性的进入大脑，不受自己意志的控制。（9）思维化声：病人思考时体验到自己的思维同时变成了言语声，自己和别人都听得见。（10）思维扩散：病人体验到自己的思维一出现其内容别人都知道。（11）病理性象征性思维：以无关的具体概念来代表某一抽象的概念。（衣服反穿表里如一，啃骨头-要发扬硬骨头精神）（12）词语新作：病人自创 文字，将无关的词进行拼凑，并寓意特殊的概念或意义（13）逻辑倒错性思维；在思维的过程中以逻辑明显障碍为主要特征，其推理过程十分荒谬，离奇古怪，不可理解。（14）强迫观念：某一观念在大脑里反复出现，挥之不去。2 思维内容障碍：包括妄想和超价观念（1）妄想：是一种在病理的基础上产生的歪曲的信念，变态的推理和判断。特点：它虽不符合客观事实，但病人坚信不移，无法用事实说服，不能用亲身经验或经历来纠正。妄想的内容与切身利益，个人需要和安全密切相关。有的妄想与时代，地区相关 （如发达时代-物理学家 山区-迷信）1） 被害妄想：指坚信自己或自己关系密切的人遭受迫害，攻击，欺骗或毒害。如怀疑饭里有毒 跟踪 监视 阴谋等。2） 关系妄想：病人将周围环境中一些实际与他无关的人和事都看成是针对自己的。如别人咳嗽或说话及一举一动与他有关系。常和被害妄想交织在一起。3） 物理影响妄想：病人觉得自己的意志，思想，言语情感，动作都受外界控制，不能自主。如电脑，卫星，电台等4） 夸大妄想；自我评价异常增高。有非凡的能力，发明家，巨额的财富等5） 罪恶妄想；没有事实根据的坚信自己犯下了不可饶恕的罪恶，应受到严厉的惩罚。在妄想的支配下拒食，自首或自杀。常见：抑郁症，精神分裂症6） 嫉妒妄想；坚信自己的爱人或恋人不忠但无根据。为查找证据盯梢，检查衣服，提包，床单，信笺等7）疑病妄想：坚信自己躯体内脏发生异乎寻常的病变或不治之症。8）钟情妄想：毫无根据的坚信某异性爱上了自己，当遭到拒绝后认为别人在考验自己，不断的纠缠。9）思维被洞悉感或揭露感：病人坚信自己内心所想的事别人知晓10）非血统妄想；否认自己的父母亲。坚信自己是明门之后。（2）超价观念：是意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实根据。这种观念片面而偏激，逻辑上并不荒谬。与切身利益相关。神经症，人格障碍（三）注意障碍1注意增强：主动注意增强。如妄想的病人，对别人的一言一行都特别关注。常见于神经症，偏执型精神分裂症2注意涣散：主动注意不易集中，注意的稳定性下降。神经症，精神分裂症3注意减退；主动和被动注意的减弱，广度缩小。脑器质性精神病，神经衰弱4注意转移：被动注意增强，其稳定性下降。注意的对象不断转移。躁狂症5 注意衰退：外界客观事物难以引起病人的注意。精神分裂症（四）记忆障碍1记忆减退：识记，保持，再认，再现普遍减退。常见痴呆2遗忘症：对某一时期经历的事件不能回忆。顺行性遗忘：不能回忆发病后一段时期的经历。脑震荡患者逆行性遗忘：不能回忆发病前一段时期的经历。3记忆增强：病态的记忆增强，对病前的一些不重要的事都能回忆。常见于躁狂发作，偏执状态4错构症：对过去经历过的事件，在时间，地点和情节的记忆错误。酒瘾患者 脑外伤性痴呆5虚构症：是将过去从未发生的事物或经验，认为确有其事。以虚构的事来填补他所遗忘的经历。其内容很生动，带有荒诞色彩，常瞬间即忘。常见：各种痴呆。6心因性遗忘：由严重的创伤性情感体验引起，遗忘的内容只限于某些痛苦体验有关的事。常见应激状态，癔症（五）智能障碍1精神发育迟滞；在胎儿期，分娩围产期和婴儿期脑发育不良或受阻，使智能发育停留在一定的阶段。2痴呆：发生在脑器质性病变基础上的一种综合症。涉及大脑高级皮层功能损伤。智力和记忆减退，如计算，理解，综合，分析等能力减退。（1）全面性痴呆：智能全面减退。常出现人格改变和定向障碍，自知力缺乏。（2）部分性痴呆；其病理改变只局限在某个部位。使智能部分障碍。一般人格完整，定向良好，常见与脑血管疾病所致的精神障碍。3假性痴呆：常因强烈心因引起，缺少器质性基础的智能减退。（1）心因性假性痴呆：对一些简单的问题，总是给予近似的回答，如3+2=7，但在生活中却能解决比较复杂的问题。下象棋，打牌等，一般生活能自理。（2）童样痴呆：精神活动表现类似儿童那样幼稚。遇人就叫叔叔，阿姨。 （六） 定向力：对周围环境和自身状态的认知能力。意识障碍较轻时，病人对周围环境定向受损，出现时间，地点和人物的定向障碍，意识障碍较重时，对自我定向（姓名，年龄）也受损。定向障碍是意识障碍的重要标志。有意识障碍就一定有定向障碍，但有定向障碍不一定有意识障碍。（七）自知力或内省力是指对于本身精神疾病的认识能力。能对自身的精神活动做出正确的判断，分析或批评，表明自知力完整。否则自知力缺乏或丧失。临床上将自知力来判断精神疾病的轻重或好转的重要标志之一二 情感和情感障碍（一） 情感性质改变1情感高涨：指情感活动显著增强，表现兴高采烈，表情丰富生动。其协调性好易被人理解和富于感染力。（眉飞色舞，语音高昂）常见躁狂发作2情感低落：情感抑制状态。表现情绪低落，忧心忡忡，表情沮丧，愁眉苦脸。情感协调性好，故易为人理解和富于感染力，易引起人们的同情。常见抑郁症3焦虑；缺乏客观原因而产生的内心紧张，害怕，不安的体验。常见神经衰弱 焦虑症，更年期综合症4 恐惧：面临不利或危险环境时出现的情绪反应。（二）情感稳定性改变1情感脆弱：轻微刺激就引起情感波动，表现为伤心落泪或兴奋激动。往往发生迅速，较难克制。常见神经衰弱，癔症病人2情感淡漠：外界任何刺激缺乏相应的情感体验，即对生离死别也无动于衷。常见精神分裂症，器质性精神障碍3病理性激情：是一种突然爆发的恶劣情感，但病人主要表现哭笑无常，叫喊吵闹，打人毁物等。行为变化很大，持续时间短，常有撒娇，做作，幼稚和表演式动作。常见癫痫 精神分裂症（三）情感的协调性改变1情感倒错：对刺激产生的情感反应与正常预期的性质相反（刺激与思维内容不协调）2 情感幼稚：成年人的情感反应如小孩，变得幼稚，缺乏理性控制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩。常见痴呆和癔症病人。 三 意志行为和意志行为障碍（一）意志行为障碍1意志增强：病理性意志增强。如果病人的思维，情感，意志活动之间，以及与环境之间的协调性基本保持完好，则被人理解-躁狂症，对周围环境的事物观察敏锐，好提意见，兴趣广泛，精力充沛，不知疲劳。但做事虎头蛇尾一事无成。 如果受妄想支配则到处上告或控告不休-偏执狂。2意志减退：病理性意志活动减少。病人不愿从事工作学习，懒于料理日常生活，不修边幅，不愿进行社交活动。此时其思维，情感和意志行为活动之间以及与环境之间的协调性完好，则被人理解-抑郁症。反之精神分裂症。3意志缺乏；意志活动缺乏，病人对任何事情均缺乏动机和要求，生活极为被动。懒散，终日呆坐，行为孤僻不与任何人来往。严重时，本能要求也丧失。（二）运动及行为障碍1 精神运动性兴奋；指整个精神活动的明显增强。（1）协调性精神运动性兴奋：主要表现为情感高涨，思维奔逸和意志增强等症，同时还伴有自我感觉良好的舒适感。思维，情感和意志活动之间，以及与环境之间的协调性基本保持完好，则能被人理解-躁狂症 （2）不协调性精神运动性兴奋；病人的言语和行为增多与思维，情感和意志行为之间以及与周围环境之间的协调性破坏。并不被人理解-精分症的紧张型。突然发生强烈粗暴，单一刻板的行为。 青春型-荒谬，愚蠢，幼稚的特点。2 精神运动性抑制：精神活动明显减退。 （1）木僵；言语，动作，行为普遍抑制。保持一个姿势僵住不动，肢体可任人摆布。缄默不语，不吃不喝，任何刺激无反应针刺不动，口角流涎，尿潴留，面无呆滞。有时病人的木僵程度较轻，表现为言语行为明显减少，缓慢-亚木僵 （2）蜡样屈曲：将四肢太高并歪曲成不同的角度，可保持较长称。头部抬高平卧保持较长时间称空气枕头。（3）缄默症：缄默不语，不回答任何问题，有时以手示意。癔症3违拗症：对别人所提要求不作反应 被动性违拗 或作相反的动作 主动性违拗检查时张口-闭口4刻板动作：病人持续单调而重复的做无意义的动作。5模仿动作：病人毫无目的和意义的模仿别人的动作。有时同时伴有模仿语言。6作态：病人作一些愚蠢幼稚的动作和无故挤眉弄眼，扮鬼脸，装怪相的表现和动作。四 意识障碍意识：是自我对周围环境的识别和觉察能力。可分为自我意识和周围意识。表现：（1）感知觉清晰度降低，迟钝，感觉的阈值升高。（2）注意力难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分遗忘。（3）思维变得迟钝，不连贯（4）理解困难，判断能力下降（5）情感反应迟钝，茫然（6）动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性（7）定向障碍一 以意识的清晰度下降为主的意识障碍有1嗜睡；意识的清晰度降低，呼叫或推动病人可立即清醒，并能正确的进行简单的交谈或动作。但很快又进入睡眠状态。2意识混浊：此时病人的意识清晰度进一步下降，强刺激才能引起反应。可伴有周围环境定向力障碍。但角膜，对光反射，吞咽反射存在，还可出现原始动作如伸舌，强握，吸吮等3昏睡：意识清晰度进一步降低，但强烈的疼痛刺激如针刺手足或压眶上神经可有防御反应。角膜，睫毛等反射减退，对光反射仍存在，可有深反射和病理反射。4昏迷：意识完全丧失，病人无自发动作，任何刺激无反应，防御，角膜，吞咽，睫毛，对光反射均消失。二 意识的范围缩小或狭窄。1 朦胧状态：病人的意识清晰度下降的情况下，意识的范围缩小或狭窄。有相对正常的感知觉以及行为。（1）梦游症：病人睡后12小时突然起床，在室内或室外无目的，简单的动作或简单的劳动，持续数分钟或十几分钟后又入睡。次日遗忘。（2）神游症 多见与于白天或晨起突发，数小时或一天。三 以意识的内容改变为主的意识障碍谵妄状态：在意识清晰度进一步下降的同时，产生大量的幻觉幻视，错觉。常为大量恐怖性幻视，伴有紧张，恐惧的情感反应，语言不连贯，喃喃自语，行为冲动，历时很短，一般为数小时，偶然有数天，有昼轻夜重的特点，发作后陷入深睡状态，醒后有不同程度的遗忘， 四 自我意识障碍：1人格解体：对自身不真实的体验。病人可觉察不到自身躯体或精神运动的存在，如说我的灵魂已不在世界上了。四肢的长短，粗细变化，躯体的轻重变化。2交替人格：病人在不同时间可交替体验和表现两种不同的人格。小结：1知觉障碍和思维障碍是临床诊断精神障碍的重要标志，其中以幻觉和妄想最为典型。2意识障碍可表现为意识的清晰度下降，意识的范围缩小及意识内容的变化。起判断标准是定向力是否丧失。3自知力是判断精神病人病情轻重或好转的重要标志之一。思考题：1 幻觉包括那些？其中以那种最常见？2 错觉和幻觉有那些区别？3妄想特征有那些？请列出5种妄想？4 思维松弛与思维贫乏的区别？5怎样判断意识障碍？6如何理解一个人的自知力？7情感淡漠和情感倒错如何鉴别？第四章 精神科障碍的检查与诊断授课目标 1了解采集病史2 熟悉面谈检查的技巧3掌握精神状态的检查重点难点 掌握精神状态的检查授课时间 2学时授课方式 讲授授课步骤 复习旧课5分钟 讲授新课80分钟 小结5分钟授课内容 第四章 精神障碍的检查与诊断第四章 精神障碍的检查与诊断精神病学的检查：采集病史和精神状态检查。临床上精神疾病的诊断目前缺乏客观的生物学指标，主要通过与病人进行交谈，了解病人内心活动并观察外显行为予以判断。第一节 概述一 面谈检查的目的二 面谈检查的步骤 （一）开始 环境安静 落座 自我介绍与称呼 三 面谈检查的技巧（一）对检查者的要求：坦诚，接纳的态度，敏锐的观察力，良好的内省力，丰富的经验与学识，得体的仪表与态度。（二）沟通技巧：1 倾听-耐心，关心和专心听取患者的诉说，如果离题太远，通过提醒找回主题。允许病人描述自己的躯体不适或内心的痛苦。2 接受-无论什么样的病人都要无条件接受。3 肯定-肯定病人感受的真实性（但并非赞同患者的病态信念或幻觉体验），理解其感受。4 澄清-弄清事情的实际经过，病人的情感体验和情绪反应（避免刨根问底，以免病人反感）5 善于提问-首先就病人最关心的，最重视的问题开展交流，随后自然转到深入的交谈。6重构-把把病人的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变病人说话的意图和目的。7 代述-有些想法和意图病人不好意思表明，然而对病人又非常重要时，通过代述促进沟通。8 鼓励病人表达第二节 采集病史一 病史格式和内容二 采集病史应注意的事项(一) 病史应客观，全面和准确(二）了解病人的性格特点（三）采集病史时的顺序（四）纪录病史第三节 精神状态的检查一 精神状态检查的内容（一）一般表现：1 意识状态：是否清晰，有何种意识障碍，障碍的程度2 定向力：自我定向，周围环境定向3 与周围的接触：对周围是否关心，接触-主动或被动，合作情况4 日常生活：仪表穿着 饮食，大小便，睡眠，女性-月经（二） 认知情况1 感知障碍：感觉障碍，错觉，幻觉（种类，时间，内容，频率）2 思维障碍：（1）思维联想障碍：数量，语速，结构有无异常如思维迟缓，思维中断，思维贫乏及思维奔逸（2）思维逻辑障碍：思维逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错、语词新作等。（3）思维内容障碍：如有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、原发或继发、发展动态、设计范围是否固定、是否成系统、内容荒谬或接近现实。与其他精神症状的关系。（4）记忆力：有无记忆力减退、包括即刻记忆、近记忆和远记忆。有无记忆增强。有无遗忘，逆行性或顺行性遗忘。有无错构、虚构。有无明显记忆减退，应进一步检查智力。（5）智能：可按病人文化水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等，如有智能减退可进一步详细检查。（6）自知力：有无自知力伤害，损害程度。（三）情感活动面部表情，姿势，动作，情绪的表达形式，与环境是否协调（四）意志活动意志行为增强或减退，本能活动（食欲、性欲）的减退或增强，有无兴奋、冲动、木僵以及怪异的动作行为。与其他精神活动配合程度如何。二 精神检查中应注意的问题（一）合作病人的检查：主要交谈了解内心感受和体验，避免使用症状术语，应使用病人的原始语言。（二）不合作病人检查：包括一般外貌，自发语言，面部表情，动作行为等。（三）对器质性精神病人的精神检查：包括意识状态，记忆力，智能等（四）对幻觉，妄想病人的精神检查（五）意识障碍病人的检查第五章 精神科护理的基本内容，要求，技能与评估授课目标 1了解对异常精神活动病人的认识2 熟悉常见意外事件的救护3掌握暴力行为，自杀行为，出走行为的护理重点难点 暴力行为，自杀行为，出走行为的护理授课时间 3学时 实验1学时授课方式 讲授授课步骤 复习旧课10分钟 讲授新课120分钟 实验40分钟 小结10分钟授课内容 精神科护理的基本内容，要求，技能与评估第五章 精神科护理的基本内容，要求，技能与评估第一节 精神科护理的基本内容一 对异常精神活动病人的正确认识（一）判断病人的精神状态正常与否应从多方面考虑（二）精神症状与精神疾病的问题（三）行为正常与不正常是程度上的不同，而非种类的差异（四）身心一体相互影响（五）病人行为是有其意义的（六）勿以道德标准衡量病人的行为第二节 精神科护理的基本要求，技能四 基本技能的要求（一）精神科护理的观察与护理记录1护理观察：方法有直接观察和间接观察1）直接观察：通过直接与病人接触进行面对面的谈话，交流来了解和观察病人情况或护士在一旁观察病人独处，与人交往，集体活动的情况。获得病人的心理及生理情况。2）间接观察：家属，电话，同事等了解病人情况。3）观察的时机：交接班，晨晚间护理时，用餐，休闲，治疗时，家属探视时，集体活动时，发生特殊事件时。（二）精神科基础护理1日常生活护理：督促病人搞好个人卫生，观察大小便的情况。随天气变化增减衣服，防止中暑或受凉 2 饮食护理：防止病人暴饮暴食，拒食，强食，吃异物等，吞咽困难进流质，必要时鼻饲。 3 睡眠护理；睡眠前避免剧烈运动，看紧张小说，电影，讨论病情，喝浓茶等，如病人有躯体不适要及时处理。必要时遵医嘱给药，促进患者睡眠。*精神科护理中的安全护理1 掌握病情变化，对三防的患者（暴力，自杀，外走）要安置在重症病房，24小时监护，专人护理。2 加强巡视，凡是病人活动的场所每10-15分中巡视一次，防止发生意外。3 严格执行各种操作规章制度。及安全检查。（三）常见意外事件的防范和救护意外事件包括：暴力行为，自杀，出走，噎食。1 暴力行为的防范与护理（1）暴力行为的危险因素：精神疾病的急性期，有幻觉妄想或命令性幻听，被害妄想，焦虑，无自知力，强性入院及过去有暴力病史等。（2）暴力行为的防范与护理1）及时发现暴力行为的先兆：颜面通红瞪眼者，摔东西，拍门，说话声音大，来回走动，躁动不安者，反复纠缠出院其行为失控者等要及时的干预。2）为病人创造一个安静的环境休息，注意安全检查，杜绝各种危险物品。3）建立良好的护患关系，关心，尊重，同情患者。尽量满足病人的要求。4）鼓励病人表达自己的感受，恰当发泄情绪（打枕头或沙袋）5）当暴力行为出现时，护士要团结协作，共同处理，立即疏散隔离其他病人，避免受到伤害。解除病人手中的危险物品。必要时保护性约束，24小时专人护理。2 自杀行为的防范与护理（1）自杀行为的危险因素：自责自罪，被害妄想，幻听，强制性思维，家庭支持系统缺乏，治疗无望，情绪低落等。（2）自杀行为的防范与护理1）评估自杀行为的强度与原因2）病人安排在大病室，以利于和恢复期病人交往，严重者24小时重点监护，严格交接班，必要是保护性约束，以防发生意外。杜绝环境中的危险物品。3）密切观察病人的动态，尤其是夜间，凌晨要多巡视。白天避免在危险场所逗留，其活动不能脱离医护人员的视线。严格外出制度和陪伴制度。与病人保持严密的接触。4）真诚，尊重，接纳，同情和支持患者，并建立良好的治疗关系。5）向病人传递正性的信息，鼓励病人参加工娱疗活动，转移病人的注意力，对病情突然好转的病人更要警惕。防止病人伪装而发生意外。帮助病人建立战胜病魔的信心。6）注意用药的护理，防止病人积药，藏药自杀。确保治疗顺利进行。3 出走病人的防范与护理（1）病人出走行为产生的原因：缺乏自知力，想家，病态，幻觉妄想等（2）出走病人的防范与护理1）密切观察病人的反应，了解病人出走的心理及企图2）加强入院的指导，注意护患沟通3）丰富病人的娱乐活动，消除紧张心理4）加强工作的责任心，注意服务态度5）和家属保持联系，一旦病人出走，立即报告上级部门，并组织力量进行寻找。4 噎食防范与护理（1）评估噎食的原因（2）噎食的防范措施1）以预防为主，严密观察病情。2）加强基础护理，注意病人进食和服药（3）噎食的急救处理1）就地抢救，分秒必争，立即清除口腔内的食物，保持呼吸道的通常。2）迅速用手指掏出口咽部的食物，如清理口咽部食物后病人仍无好转，立即将病人腹部俯卧在凳上，让半身悬空，压其背部，迫使隔肌上移，逼迫肺内气体冲出食物。重复几次无效后行气管插管。3） 如心跳停止，立即行胸外心脏按压。如自主呼吸恢复，应持续给氧。并要专人护理。4）预防：急性气道堵塞一旦发生很难救治，故以预防为主。5 意外的急救处理（1）自缢病人的急救处理1）立即松开绳套：立即将病人的身体向上举高，松开绳套或剪断绳套。2）分秒必争抢救：解开衣领，进行人工呼吸，胸外按压心脏，同时联系医师共同进行抢救。3）给氧，注射呼吸兴奋剂或心跳剂4）病人清醒后，要密切观察病情变化，做好抢救记录。5）心理护理（2）外伤的急救处理外伤有撞击，刀割伤。严重时有颅脑损伤，骨折及出血等撞伤处理：一旦发现病人撞击时，立刻抱住病人（头部），避免病人受伤，并立刻检查有无开放性的伤口，颅骨骨折及出血情况等，如果有开放性的伤口，立即止血，清创包扎处理。同时观察生命体征及意识状态。坠跌伤：常见于自杀和外走的病人一旦发生，立即检查病人的受伤情况，有无颅脑骨折，内出血，骨折等并立即包扎处理。小结：1暴力，噎食，出走行为一旦发生，其危险性较严重，故重在预防。2 病人自杀前会有一些反常的举动，敏锐地发现这些举动有助于我们辨别有自杀危险的人，及时避免意外的发生。一旦出现意外，及时进行处理3加强工作的责任心，密切观察病情变化，防止意外事故的发生。思考题：1精神科护理观察的内容和时机有那些？2如何预防精神病人自杀的发生？ 3病人出现暴力行为时，你如何护理？4 在精神病房，那些是精神病人暴力行为的危险因素？ 第六章 器质性精神障碍病人的护理授课目标 1了解器质性精神障碍疾病的临床特点2 熟悉常见的器质性综合症3 掌握器质性精神障碍病人的护理常规重点难点 器质性精神障碍病人的护理和临床特点授课时间 2学时授课方式 讲授授课步骤 复习旧课5分钟 讲授新课80分钟 小结5分钟授课内容 器质性精神障碍病人的护理第六章 器质性精神障碍病人的护理第一节 概述一 定义：器质性精神障碍是指人体有组织形态方面的改变的精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。由脑部导致的精神障碍称为器质性精神障碍。脑肿瘤 颅内感染等由脑以外的躯体疾病所致的精神障碍称为躯体性精神障碍症状性二 常见的综合症（一）谵妄：是由脑部弥漫性，暂时的急性病变所引起，意识障碍为主要特征的综合症，起病急，病情发展快，病程短暂。 原因：各种感染，急性中毒，脑外伤等临床表现：意识障碍为主，有昼轻夜重的特点。定向障碍明显，注意涣散，动作迟缓，对周围事物理解困难。常有幻觉或错觉。早期伴有轻度的抑郁，焦虑，易激惹等情感反应。病情较重时情感淡漠，如果伴有错觉或幻觉时会出现恐惧性激越情绪。吵闹不休（谵妄状态），病人清醒后不能回忆当时的情景。（病情可因人而异）（二）遗忘综合症是以脑部器质性病变导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主。临床表现：常见于酒中毒的病人，以记忆障碍为主，近事记忆丧失，常产生错构或虚构现象。病人意识清晰，其他认知功能基本保持完好。（三）痴呆综合症：全面的智能衰退，记忆，思维，理解，计算等能力减退，人格改变，意识清楚。临床表现：早期工作效率下降，思维迟缓，健忘，短时记忆损害，5分钟复述困难 注意力不集中，办事效率下降。病前性格表现突出，由于记忆减退，领悟困难-短暂，多变，片段妄想观念。由于推理，判断，自知力受损以及高级情感活动如羞耻，道德感的受累，可表现反社会行为。后期情感淡漠，幼稚，愚蠢性欣快和哭笑无常。睡眠节律紊乱（夜间不眠，吵闹，白天昏昏欲睡）反复触摸眼前的物品，乱吃东西。思维贫乏言语单调或缄默不语。行为刻板无目的。智能进一步衰退出现意识障碍，大小便失禁，日常生活不能料理。第二节 脑器质性精神障碍一 阿尔次海默综合症：是一组原因不明的原发性脑变性疾病，多起病隐匿，逐渐加重。病理改变：以大脑弥散性萎缩和神经细胞变性为主。50岁起病者多有家族史。女性多于男性。病理检查：大脑皮质萎缩，脑回变平，脑沟变宽，脑室扩大，脑重量减轻。临床表现：多起病隐匿，少数病人有躯体疾病，骨折等疾病刺激下发病。记忆障碍为首发症状，如经常失落东西，外出后找不到家，说不出自己和家人的姓名，-失语，失认，失用。有的早期以情绪障碍为主-兴奋，躁动或抑郁，可误诊为功能性精神障碍。二 血管性痴呆：脑血管病变导致的痴呆。由于脑梗死灶多发。多成阶梯式发展。多数病人有高血压或高血脂病史，脑梗塞或栓塞。男性多于女性。临床表现：早期出现头痛，头晕，失眠或嗜睡，易疲劳，精力不集中，个性改变。逐渐出现近事记忆的改变，智能障碍只涉及某些特定的，局限的认知功能。如计算，命名等，而判断推理保持完好。常能觉察自身的问题而主动就医。病人情绪不稳，易急惹。可因一点小事引发哭泣或大笑。部分病人出现感知觉障碍及思维障碍，妄想（如 关系，被害，疑病等）仅有少数病人病情可缓解。死因多以心，肾功能衰竭为多。第四节 护理一 护理评估1 评估主观资料：有无意识障碍及意识障碍的程度，幻觉，错觉，妄想。头痛，头昏，自知力情况及记忆力情况。 2 评估客观资料：神经体征，如失语，偏瘫，定向障碍和躯体功能，检查。 3 评估相关资料：原发病情况，病情严重性和智能损害程度。家庭支持系统。 二 护理诊断：1 意识障碍 与谵妄，发热，颅内感染，脑外伤等有关 2有受伤的危险 与意识障碍，癫痫抽搐，谵妄，老年痴呆等有关 3 有暴力行为的危险 兴奋躁动，幻觉妄想，自知力缺乏有关 4生活自理障碍 大脑及神经受损，肢体和体力协调运动下降，生活训练不足和缺乏生活的主动性有关 5睡眠形态改变 与老呆，疾病症状，焦虑 抑郁 恐惧有关 6言语沟通障碍 与智能下降，意识障碍有关 三 护理目标1 最大限度的恢复活动功能，躯体活动能力。2 住院期间清洁无异味，不发生并发征 3 恶劣心境，精神病性症状，饮食，睡眠情况改善四 护理措施（一）基础护理1 建立良好的护患关系，耐心，关怀，尊重病人，进行有效的沟通。2仔细观察生命体征的变化，意识状态，出入量，保持呼吸道的通畅。3生活护理：搞好晨晚间护理，保持床单的清洁整齐，防止压疮，及时增减衣服被服，防止受凉，预防继发感染。痴呆病人外出要带胸卡。4饮食护理：营养丰富，易于消耗的食物，对吞咽困难者给予流质或半流质饮食，必要时鼻饲。5睡眠和大小便的护理。（二）安全护理1 将病人安置在易观察，安全，舒适，安静的房间里休息，其活动在护理的视线内，兴奋躁动的病人要分开管理。2采取适当的措施，防止发生意外。（1）对意识障碍的患者，应安置在重症病房，由专人护理，防止坠床或摔伤。（2）癫痫患者在癫痫大发作时要防止下颌脱臼，舌头咬伤，保护好四肢，防止骨折。（3）对有自杀，自伤或攻击危险的病人应持续观察，不能脱离护士的视线，必要是保护性约束。重点观察。（4）对抑郁的患者，应安置在易于观察及安全的房间，避免单独活动，严密观察病情，防止消极行为。（5）鼓励病人积极参加工娱活动，适当鼓励病人活动和简单的手工操作，促进疾病的康复。（三）心理护理 （1）要尊重病人，和蔼可亲，细致耐心倾听病人诉说。（2）经常帮助病人确认现实环境的地点，人物，时间，以维持对现实的辨别能力。（3）病人因偏瘫，失语而产生的自卑，消极，急躁等情绪，护士要主动关心病人，配合家属给予精神上的支持。五 护理评价1 病人的意识障碍减轻或消失2，病人自理能力，自知力恢复，睡眠改善。小结：1器质性精神障碍是指人体有组织形态方面的改变的精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。由脑部导致的精神障碍称为器质性精神障碍。由脑以外的躯体疾病所致的精神障碍称为躯体性精神障碍。2 对意识障碍的患者，应安置在重症病房，由专人护理，防止坠床或摔伤。癫痫患者在癫痫大发作时要防止下颌脱臼，舌头咬伤，保护好四肢，防止骨折。对有自杀，自伤或攻击危险的病人应持续观察，不能脱离护士的视线，必要是保护性约束。重点观察。思考题：1 常见器质性综合症的特征有那些？2 安全护理有那些？3 血管性痴呆记忆障碍的特点？第七章 精神活性物质所致精神障碍的护理授课目标 1了解精神活性物质的分类 2 熟悉依赖与戒断综合症表现3 掌握护理措施重点难点 依赖与戒断综合症概念，护理措施授课时间 2学时授课方式 讲授授课步骤 复习旧课5分钟 讲授新课80分钟 小结5分钟授课内容 精神活性物质所致精神障碍的护理第七章精神活性物质所致精神障碍的护理第一节 概述一 概念：（一）精神活性物质：是指来自体外可显著影响精神活动，并可导致成瘾的物质。使用这些物质后出现生理，心理症状，导致行为异常，使社会功能明显下降。常见有：（二）依赖是一种强烈的渴求，并反复的使用，以取得快感或避免不快感为特点的一种精神和躯体性病理状态。（兴奋，幻觉，欣快，疼痛减轻或麻醉等，最终导致成瘾。）心理依赖；病人对药物的渴求，以期获得服药后的特殊快感。躯体依赖；指反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续在体内，以避免出现戒断综合征的症状。（三）滥用是指使用或不恰当的使用医学上不必要的药物，称为有害使用。（四）耐受性耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的果。（五）戒断状态：是指精神活性物质减少或戒断时出现的特殊的心理生理症状群。不同的药物所出现的症状不尽相同。第二节 常见的精神活性物质所致精神障碍一 阿片类：阿片提取的生物碱：如吗啡。 阿片衍生物：如海洛因。 人工合成的化合物，如度冷丁，美沙酮，镇痛新等临床表现：使用阿片类后会产生“美妙状态”，似睡非睡，宁静快慰，幻想驰骋，忧愁烦恼全消，继之出现精神振作，自我感觉良好。因阿片类及易产生耐药性，为维持药效不断增加剂量或用其他药物临时“救急”，所以阿片类依赖者又常常是多种药物依赖-恶性循环。长期使用躯体衰弱，食欲不振，性欲消失。停药或减量后出现戒断综合症，其轻重与用药的种类，剂量，次数有关。停药8-12小时出现打呵欠，出汗，流涕，流泪。1215小时后出现睡眠障碍，情绪恶劣，易激惹，焦虑，继而出现瞳孔扩大，寒战畏冷，心跳呼吸加快，全身疼痛，抽搐，恶心呕吐，腹痛腹泻，厌食。躁狂攻击。36-72小时达到高峰。7-10日平息。然而，有些症状是不易消失的。如全身疼痛，胃肠不适，焦虑，抑郁等可长期存在。同时心理依赖持续（渴求）存在。（二）治疗：中毒：缓慢静推纳洛酮0.4MG，必要时每2-3重复一次。脱瘾：美沙酮替代递减法-控制戒断症状。二 镇静催眠类所致精神障碍巴比妥类：消瘦，面色灰暗，全身乏力，食欲下降，胃肠功能不良。眩晕，严重时衰弱，常伴有中毒性肝炎。抗焦虑药：焦虑，头痛，失眠，全身乏力，出汗