F遵循指南——高血压合并3个危险因素-10[1].8(修改)3.ppt

遵循指南 高血压合并 3个危险因素患者建议立即启动降压 他汀治疗 武汉协和医院黄恺 疾病治疗的目的 减少死亡率和事件发生率 改善生存质量 关注指标 关注事件 CVMortalityRiskDoubleswithEach20 10mmHgBPIncrement Individualsaged40 69years startingatBP115 75mmHg CV cardiovascular SBP systolicbloodpressure DBP diastolicbloodpressureLewingtonS etal Lancet 2002 60 1903 1913 JNCVII JAMA 2003 CVmortalityrisk SBP DBP mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115 75 135 85 155 95 175 105 单纯降压 IsitenoughforCVDPrevention 1994年荟萃分析 2009年荟萃分析 CollinsandPeto 1994 BMJ2009 338 b1665 时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似 脑卒中获益显著 冠心病获益不足 单纯降压 为何会出现冠心病的获益不足 卒中 冠心病 与高血压关系更为密切 心血管病的潜在病理机制是动脉粥样硬化 它可以在体内长期潜伏 直至突然发病1 取决于斑块的稳定状态 1 WHO心血管病防治指南 高血压患者冠心病的一级预防 从抗AS开始 高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状 脂纹 中间病变 粥样硬化 纤维斑块 复杂病变 破裂 已发生冠心病的高血压患者 未发生冠心病的高血压患者 高血压患者的动脉粥样硬化进展图 ACS患者 冷却易损斑块防治事件再发 稳定型CHD患者 稳定斑块预防急性转换 一级预防 降压 强化他汀 降压 强化他汀 单纯降压 Taylor CurrHypertensRep 1999 1 96 101 Macrophagerecruitment Atherosclerosis Elevatedbloodpressure 内皮细胞氧化应激 Increasedarterialwallstress Proinflammatorystate 内皮细胞功能不良 高血压与动脉粥样硬化的关系 2020 1 21 KannelWB AJH2000 13 3S 10S 10年发生心血管事件风险 0 6 12 18 24 30 36 42 Framingham研究 4 6 10 14 21 40 高血压患者 随危险因素数目增多 发生心血管事件的风险倍增 1 1 2 高血压为其他致动脉粥样硬化危险因子发挥作用提供了土壤 ESH ESC高血压指南 2007 高血压 3个RF属心血管高危人群 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 中国指南同样指出 高血压 3个RF属心血管高危人群 中国高血压指南 2001 冠心病等危症 定义 有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化糖尿病有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病 或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险 20 他汀的内皮保护作用来源于降脂外作用 Landmesseretal Circulation2005 111 2356 2363 05101520 15 6 15 4 辛伐10mg d依折麦布10mg d n 10 n 10 129630 129630 基线4周 p 0 01 NS 平均年龄59岁 LDL C106 109mg dl 基线4周 20例心功能III级慢性心衰患者 LDL C水平正常 LDL C变化 血流依赖的血管扩张功能 辛伐他汀 依折麦布 Atrovastatin改善胆固醇正常吸烟者的血管内皮功能 健康人群 随机 交叉 前瞻 观察 Atrovastatin 40mg 天 治疗30天対血脂的影响 n 40 Atrovastatin 40mg 天 治疗30天対内皮功能的影响 他汀在高血压患者冠心病一级预防中的作用 从内皮功能到临床事件 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 1158 ASCOT入选人群为临床常见的高血压 3个RF患者 所有患者均为HTN 3RF无临床诊断冠心病 一级预防 胆固醇水平轻中度升高 基线LDL C3 4mmol L ASCOT LLA 降压基础上联合他汀 更多降低心脑血管事件 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 1158 冠心病 脑卒中 伴随着患者LDL C从基线时的132mg dl 3 44mmol L 降到实验结束时的89mg dl 2 32mmol L 心血管终点事件取得显著获益 HPS研究 血脂不高的心血管高危患者应用他汀 显著获益 入选人群 主要心血管事件发生率 冠心病死亡率 与安慰剂相比 他汀组 主要心血管事件显著降低24 冠心病死亡降低18 冠心病及非冠心病的心血管高危人群 TC 3 5mmol L 135mg dl 61 的患者为高血压患者 这种获益于基线胆固醇值无关 包括LDL 100mg dl的患者 Lancet2002 360 7 22 CRUCIAL研究 高血压 3个RF患者 降压联合他汀显著降低心血管风险 前瞻性 开放标签 平行对照 组群随机抽样研究1461名高血压 3个RF患者 与ASCOT入选人群相似 随机分为氨氯地平 阿托伐他汀组和常规治疗组 后者仅进行降压治疗 随访12月后 前者首要终点Framingham风险下降27 CRUCIAL待发表 多达一在高血压患者冠心病一级预防中的作用 队列研究年龄 18岁对象 USHealthPlanClaimsdatabase收录医保计划的参保人员患有高血压排除标准 未按规定服药 既往有心血管事件或进行过心血管相关操作治疗 肾功能不良以及恶性肿瘤患者时间 2003 10 1 2006 8 31 入选标准 1 537SPAA 17 910CCB statin入选 Pre index 6 monthperiodinwhichpatientsweretakingeitherstatinorCCBAdherencemeasurementperiod 6 monthperiodfollowinginitiationofSPAA 多达一 ordualtherapy index whereadherenceisassessedFollow upperiod 12monthsinwhichCVeventsaretabulated 研究过程 HR 0 68 P 0 02 多达一显著降低心血管事件发生 多个临床研究证实 无论基线血脂水平 降压 他汀对高危患者有显著临床获益 GuidelinesCommittee JHypertension 2003 21 1011 1053EuropeanHeartJournal2007 ESH ESC高血压指南 2003 无心血管病或新发糖尿病的高血压患者 如10年心血管风险 20 高危 当总胆固醇 3 5mmol L 135mg dl 时应接受他汀治疗 指南对HTN 3个RF患者的治疗推荐 不论血脂高低 立即启动他汀治疗 男性年龄 55岁左室肥厚 LVH 确认ECG异常外周血管病先前卒中 TIA微量白蛋白尿 蛋白尿糖尿病吸烟心血管病家族史血清TC HDL C 6 HTN 3个危险因素的患者 即使血脂不高 也应进行他汀治疗 CanJCardiol 2010May 26 5 249 58 HTN 3个RF患者 不论血脂水平 启动他汀治疗 2010 加拿大高血压教育计划 病例介绍 1庞某某 女 61岁 2007年9月入院 病情介绍 发现高血压3年 最高175 100mmHg 偶感头晕 无冠心病病史家族史 父亲患高血压冠心病 因心衰死亡 入院体检 血压 165 95mmHg 心率 72次 分 律齐 未闻及杂音 双肺呼吸音清 无罗音 余无明显异常发现 BMI指数 28生化检查 三大常规 肝肾功能正常 血脂 甘油三酯2 85HDL C1 01LDL C3 13OGTT 餐后两小时10 2mM L心脏B超 心脏结构形态正常 左室顺应性降低 颈动脉B超 双侧颈动脉走行正常 未见局限性狭窄及扩张 内膜稍粗糙 内膜中层厚1 3mm 管壁及管腔内未见局限性异常回声 CDFI 上述血管内彩色血流信号充盈良好 其中左 右侧颈总动脉及右颈内动脉频谱波形圆钝 提示双侧颈总 右颈内动脉顺应性减低 颈动脉内膜中层增厚 治疗 络活喜5mg立普妥10mg拜阿斯匹林100mg 雅斯达4mg 2010年7月复查 血脂 甘油三酯2 25HDL C1 22LDL C2 78颈动脉B超示 双侧颈动脉走行正常 未见局限性狭窄及扩张 内膜尚光滑 内膜中层厚1 0mm 管壁及管腔内未见局限性异常回声 CDFI 上述血管内彩色血流信号充盈良好 其中右侧颈总动脉及颈内动脉频谱波形圆钝 提示右侧颈总 颈内动脉顺应性减低 颈内动脉顺应性减低 颈动脉内膜中层增厚 把握现在 立即启动高危患者的降压 他汀治疗 二级预防 一级预防 高血压 CHD 高血压 3RFs 高血压 1 2RFs 高血压 千里之行