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社区高血压病例管理规范成都市青羊区汪家草堂社区卫生服务中心四川省糖尿病防治中心门诊 028 86157515 病区028 86119860 社区高血压病例管理流程图 社区医疗服务机构的任务 普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人熟悉和履行常见筛查方式 35岁首诊测血压 门诊测血压 义诊测血压入户测血压 定期测血压确诊高血压病例的管理发现危险发现并发症按规定随访 危险情况评估 意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛 心悸 胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿 血压评估 收缩压 180mmHg舒张压 110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况 观察选择转诊收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg继续以下步骤 基本信息收集 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 既往疾病信息收集 对居民进行全面的检查 询问患者生活习惯辅助检查体重 身高 BMI血压 视力 眼底血糖 尿常规 血常规 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿蛋白 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等进行一般体格检查说明 若本社区卫生服务机构无相应检查条件 可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查 对于肥胖 BMI 24 的高血压患者 应每半年检查一次血脂 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 分类 依据 参考 中国高血压诊断治疗指南 根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差 血压控制满意 收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常 无药物副作用和并发症出现血压正常 有药物副作用血压正常 出现并新发症或原并发症加重 血压控制不满意 180mmHg 收缩压 140mmHg和 或 110mmHg 舒张压 90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意 无药物副作用和并发症出现血压不满意 有药物副作用血压不满意 出现并新发症或原并发症加重 处理总则 未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查 必要时协助患者转诊到上级医院 已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理 处理 1 此次血压控制满意 从未被确诊为高血压年龄 50岁 每年至少要监测一次血压年龄 50岁 每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗 满1月时随访 调整用药 2周时随访1次向上级医院转诊 并在2周内随访 处理 2 此次血压控制差 既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症 处理 3 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间 有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标 处理 4 警示 告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊 眼痛四肢发麻 水肿 间歇性跛行 处理 4 填写记录表 基本情况表 表1 粉红色表 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者高血压患者年检表 表2 蓝色表 确诊高血压患者高血压患者随访表 表3 绿色表 高血压患者在每次管理过程中 随访方式 患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点 主动与患者取得联系 随访时间 紧急转诊一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访血压 血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访若情况未改善 转诊 两周内随访控制满意一个月时随访 社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊 原则 转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 转出标准患者就诊时病情较重 需立即社区医院无法保证病人安全转诊 转急诊 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议 转门诊 随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 一 收缩压 210mmHg和或舒张压 120mmHg镇静 吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠10ug 分钟静脉输入 50mg溶于10ml5 葡萄糖中 取1ml加入500ml液体中 每分钟15滴 避光输入 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛 动脉夹层 病人意识是否清楚 对答是否切题 肢体活动是否良好检查心肺体征 有无奔马律 双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 二 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg有合并症的患者 合并心脏意外的病人 硝酸甘油10 200ug 分钟静脉输入 10mg溶于500ml5 葡萄糖中 每分钟8滴起 硝普钠10ug 分钟静脉输入 50mg溶于10ml5 葡萄糖中 取1ml加入500ml液体中 每分钟15滴 避光输入 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者 止痛镇静 杜冷丁50mg 非那根25mgim 控制血压 使用静脉药物控制血压硝普钠10ug 分钟静脉输入 根据血压调节降压药物的速度 将收缩压控制在100 120mmHg 禁止抗凝治疗 在吸氧 监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 三 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg无明显合并症安静 吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛 动脉夹层 病人意识是否清楚 对答是否切题 肢体活动是否良好检查心肺体征 有无奔马律 双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生 可选择立即舌下含服心痛定10mg或开搏通12 5mg三种降压药物联合使用 其中必须含有利尿药物 若无合并症 在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时 如果经上述处理病人无缓解 或有心脑血管意外的可能性 应当立即采取静脉降压措施 并监测血压 三 转入 上级医院转向社区卫生服务机构 转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访 人工病例管理工作方法 主要目的 针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统 为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点 进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作 对病人进行有效地管理 我们提供下列措施以供参考 管理工作流程 准备工作 文件袋每人一个患者基本情况表每人一份高血压或糖尿病患者年检表每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表每人每月一份有31个小格子的开口文件盒 并按1 31标明日期 管理工作流程 健康档案颜色分类患者基本情况表粉红色高血压年检表蓝色高血压随访表绿色糖尿病年检表橙色糖尿病随访表黄色 管理工作步骤 初次就诊 在患者初次来社区卫生服务中心 站 就诊时 向患者发放家庭医生服务卡 为每位病人准备文件夹 袋 在文件夹表面填写病人的病历号 姓名 性别 住址等 用以存放患者健康档案 填写居民基本情况表和年检表 填写好后放入文件袋中 与病人约定下一次就诊时间 并准备一张随访表填上姓名等基本信息 放入下次就诊日期对应的文件柜格子里 管理工作步骤 随访 从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表 填写本次就诊的信息 进行评估时填写年检表 进行随访时填写随访表 填写好后放入文件袋中 与患者约定下次随访日期 准备一张新的随访表 将该日期和患者的病历号 姓名等填入新随访表中 然后将该表放入文件柜相应日期的格子中 注意 每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里 如患者没有按期复诊 医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人 保证病人治疗的连续性 计算机软件系统管理 居民健康档案高血压患者评估辅助判断和结果录入高血压患者随访记录智能辅助预警系统工作量统计及绘图系统防治效果统计 方案既往实施效果 管理人群血压下降显著 方案既往实施效果 服药依从性与血压控制情况 中关村社区 方案既往实施效果 患者药品购买情况与血压控制的关系 中关村社区 方案既往实施效果 不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较 2002年 管理前后血压控制情况 成都 2004 方案既往实施效果 影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果 常住人口47000人 成都市高血压患病率4 63 糖尿病1 09 中美两国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的比较 知晓率 治疗率 控制率 血压 140 90mmHg 或2周内服用降压药 美国资料为18 74岁人群 中国资料为15岁以上人群 资料来源 JNCVI 陶寿淇等 中国高血压杂志1995 策略分析 CHS优势是什么 病人相对固定 医患关系密切 患者方便 家庭医生CHS的劣势是什么 费用也不低 科室不全 设备差 技术威信低 CHS做什么 诊断 治疗方案制定 重症抢救 治疗 如何实施差异化战略 在CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略病例管理VS疾病诊疗服务规范化VS服务自主化主动服务VS被动服务一对一服务模式VS陌生服务模式随访VS一次性服务成功激励机制VS自主激励 方案实施能带来的效益 一万人口的社区有多少高血压病人 一名患者275元 1000名患者多少元 20 的利润 55000元 不含检查费等 1000名患者带来的间接效应 提高利用率 患其他病的时候 亲戚朋友患病 社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径契约制激励机制患者俱乐部社区参与 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 相关经验建立稳固的医患关系十分重要增强与社区基层政府机构的合作 有助于高血压病的群体管理基于社区卫生服务机构的基本情况 调整工作重点 提供适宜的服务利用计算机软件管理系统提高效率和质量 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例找出社区中的高血压患者首先 医务人员应从居民中筛选出高血压现症患者 中心要求每人一周至少在社区巡诊1 2次进行血压筛查 门诊35岁以上病人首诊测量血压 对就诊的患者详细询问既往史 在已经签约的家庭中挑选高血压患者 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 契约制方案一 签约一个家庭 三人 60元每年 选择一名家庭医生 建立健康档案 一年内每次就诊免挂号费 一年内提供4次以上的免费家庭访视 24小时应诊服务 提供血压 血糖监测及用药指导 赠送血压监测记录手册 免费参加高血压 糖尿病俱乐部的各种活动 提供出诊服务 每次就诊辅助检查 出诊费 治疗费优惠20 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 契约制方案二 每人每年10元 建立健康档案 一年内每次就诊免挂号费 24小时应诊服务 提供血压 血糖监测及用药指导 免费参加高血压 糖尿病俱乐部的各种活动 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 激励机制对于医生进行慢性病管理 可从正向和负向进行激励 这种激励应根据各中心的具体情况而定首先设定工作流程 制订管理规范 对医生提出要求 医生必须按照统一的规范进行工作 并作好记录第二步是找出监控点 建立监督检查机制第三步是如何激励及激励的程度 根据医生管理了多少慢性病人 随访了多少人 进行了多少讲座等活动 管理的病人是否续约等均可建立正激励 若未如实按要求工作的采用负激励 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 患者俱乐部组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源可利用资源 区疾病控制中心慢病科街道办事处及下属居委会和楼栋栋长社区中较活跃的居民一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工作的人员 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 患者俱乐部慢病科提供相应的资料街道办事处提供活动场地 健康教育室 居委会和各社区活跃分子成为志愿者 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 患者俱乐部首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成不同的小组服务内容 健康宣传手册血压或血糖监测记录手册定期进行评估规范的血压或血糖监测及用药指导 五 社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制 患者俱乐部俱乐部的活动方式健康教育大课堂讲座小