胃肠营养常规.doc

胃肠营养常规胃肠营养的目的：更好保证患者的营养，避免治疗过程出现由于不适当的营养支持，或营养支持不足，使原有的营养状态变差，或原有的营养不良不能得到及时的纠正，增加感染的机会，呼吸机支持时间延长，ICU留住时间延长，住院时间延长，住院费用增加，死亡率增加等不良预后。原则：重症患者如条件允许时应尽早开始肠内营养，以减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。一、 胃肠营养的适应症和禁忌症（一） 适应症患者胃肠道功能存在或部分存在，未能正常进食，或因某些治疗（气管插管机械通气）影响正常进食，或因某些疾病食欲下降，每日经口摄入热卡不能满足其生理需要量。（二） 禁忌症1、 胃肠道梗阻：动力性和麻痹性。2、 肠道缺血。3、 严重腹胀或腹腔间室综合征。4、 严重腹胀、腹泻。5、 麻痹性肠梗阻。6、 胃肠道吸收功能障碍。7、 中、重症急性胰腺炎早期。8、 严重营养不良伴胃肠功能障碍。9、 严重胃肠道出血。10、 腹膜炎等。11、 小肠广泛切除后。12、 空肠瘘。二、 途径的选择（一） 经口喂养（二） 经管饲喂养（不能经口进食者）1、 经鼻胃管途径：用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过度到口服饮食的患者。优点：简单、易行。缺点：反流、误吸、鼻窦炎和上呼吸道感染的发生率增加。2、 经鼻空场置管喂养：用于胃肠功能正常，易发生误吸及胃潴留严重者。但不能间断输注，而需持续输注。营养液的渗透压不宜过高，宜从等渗营养液开始，胃肠道适应后，逐渐增加至渗透压较高的营养液。三、 要素饮食的类型与选择1、 整蛋白配方制剂 营养完全，等渗，廉价，适用于胃肠道消化功能正常者。2、 预消化配方（短肽配方） 简单消化即可吸收，适用于胃肠道存在部分消化功能者。3、 氨基酸单体配方（要素饮食） 直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍患者。4、 疾病特殊配方（肝肾疾病等） 适用于某种疾病，如合并糖尿病、肾功能障碍及肝功能障碍患者。5、 匀浆膳和管饲饮食 廉价，现配，不易保存，适用于胃肠道消化功能正常者。四、 胃肠营养注意事项1、 胃肠营养的体位 肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45。2、 每日喂养量 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则2025kcal/kg.d；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加3035kcal/kg.d。3、 任何原因导致胃肠道应用不足者应联合应用肠外营养（PN+EN）。4、 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。一般胃肠营养开始阶段，持续胃肠泵入者每12小时停止胃肠营养泵入，停止1小时后回抽胃管，残留大于150ml以内可继续原泵速进行。如大于150ml，抽出的胃液重新注入胃管，可再停1小时候重新回抽胃液。5、 经鼻胃管或鼻肠管进行场内营养的重症患者应定期监测胃肠营养管的位置及深度。6、 不能将药物加入营养液中给药。7、 在EN支持早期应密切注意：（1） 胃肠功能状态，出现腹胀、腹泻和呕吐等不耐受症状应立即减量或停用，防止误吸等并发症。（2） 持续滴注营养液，从等渗型营养液、30ml/h开始，逐渐增加量与浓度。五、 常见并发症及处理常见并发症：腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征和便秘。（一） 胃潴留定义：自上一次喂养后2小时，胃内容物有100150ml，或1小时后有大约50%的喂养物残留在胃内。（1） 定期检查胃残留量，如喂养了1瓶500ml后12小时应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度。（2） 应用胃肠动力药物（多潘立酮10mg tid；莫沙比利5mg tid），可加用中药、中药制剂（如大黄、四麽汤）和针灸的治疗。（3） 保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便，加快肠内容物排出，保证每日大便通畅。（二） 腹胀、腹痛、腹泻1、 腹泻的主要原因1）、全身情况差，影响胃肠功能，肠道吸收能力差。2）、外源因素（细菌毒素、泻药和抗生素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂肪酸的改变）。3）、营养液注入速度过快、营养液温度过低。4）、患者血浆蛋白水平低下、血管内胶体渗透压下降与腹泻有确定的关系，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。5）、膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量以及渗透压都是可以引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的患者避免使用含乳糖的膳食，患者对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗营养液开始。2、 腹胀、恶心呕吐的原因1）、膳食的种类、营养液的高渗透压、高脂含量导致胃潴留（应用等渗营养液、更换脂肪含量低营养液）。2）、药物作用（如麻醉剂）。3）、肠麻痹。4）、胃无张力。5）、其他疾病（如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷走神经切除术后）。6）、输注溶液的浓度、速度和温度：其处理应根据患者具体情况，减慢甚至暂停输注、使用等渗营养液或降低浓度。环境温度低时可对营养液适当加温，逐渐增重，使肠道有一定的适应过程。这样可以减轻或避免腹胀。7）、营养液气味难闻（防止反流）。8）、输注速度过快（注意输注速度）。9）、对乳糖不能耐受（更换不含乳糖的营养液）、（三） 误吸-最严重的并发症重要的在于预防。1、 患者取半卧位，抬高床头使之倾斜30-45。2、 促进胃肠动力药物的应用。3、 必要时应用中药和针灸治疗，促进胃肠道蠕动。4、 定期灌肠，保持大便通畅，降低腹内压力。5、 定期检查胃潴留情况（24小时），若胃内潴留液体超过150200ml，回抽胃液。6、 可暂停或减慢注入速度。7、 如胃潴留严重，经反复处理无效，可考虑该行空肠营养。（四） 胃肠营养管堵塞1、预防管道阻塞：管饲前用约30ml盐水冲洗喂养管，喂养后重复。2、如出现阻塞情况：变换患者体位，适当加压冲洗管道。3、将营养管稍向外拉一段距离（35cm），并再次冲洗。4、用含碳酸钠或酶溶液冲洗营养管道，直至通畅。5、68小时再用盐水冲洗。6、以上方法无效，更换新管。六、 胃肠营养过程中的护理注意事项1、 每24小时更换胃肠营养泵管。2、 检查操作步骤（如洗手，容器消毒等）。3、 改用液体药物或保证操作过程的卫生。4、 尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。5、 喂养前后冲洗管道。6、 开封后，室温下瓶装营养液置放不应超过8小时。七、 胃肠营养管护理1、 清醒患者置管前，应提前告知，使其有一定的心理适应准备时间。2、 置管成功后确定位置合适后，妥善固定导管。3、 检查位置，做好标记，以防脱出。4、 常规定时（24小时）回抽，确定营养管保持在正常位置，防止脱出，以了解胃肠排空情况。5、 胃肠管定时冲洗，定期口腔护理。6、 选择重力滴注或胃肠泵泵入，调整合适速度。7、 连续输注营养液时，应每46小时用无菌水冲洗喂养管1次，每日输注完毕后，亦应用无菌水冲洗营养管，防止营养液留滞阻塞营养管。8、 经营养管输注颗粒性或粉末状药物，应注意其颗粒大小，防止堵塞。八、 特殊重症疾病营养支持急性重症胰腺炎（SAP）的营养支持：1、 营养支持策略 早期使“胰腺休息”，减少胰腺分泌是早期的治疗原则，早期适当的营养支持非常重要。PN不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率增高；EN由于胰腺病变、高腹压及腹腔渗出和感染受到限制。2、 早期空肠喂养对胰腺外分泌刺激并不明显，EN应作用SAP患者首先考虑选择的营养支持方式。空肠喂养是安全有效的营养供给途径，要求空肠营养管顶端达到屈氏韧带以下3060cm远。肠内营养液早期选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂为宜。3、 在合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，肠道营养往往不能实施和不耐受，此时充分的PN是必要的营养供给途径，不应延迟，或部分替代EN的不足。4、 出现应激性高血糖及高脂血症时常影响葡萄糖与脂肪的补充。此时静脉输注葡萄糖的最大危险是高血糖，为控制血糖水平（8.33mmol/L），同时需要输注胰岛素。5、 SAP患者输注脂肪乳并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，初期合并高血脂的患者，如血清甘油三酯4.4mmol/L，应慎用脂肪。血脂降低后应给予双能源补充，不含脂肪乳剂的PN不应超过2周，否则造成必需脂肪酸的缺乏。大多数S