颅脑损伤的护理查房.ppt

颅脑损伤的护理查房 ICU周艳萍2016 11 病史简介 相关知识 护理诊断 护理措施 主要内容 小结 病例简介 姓名 王启武性别 男年龄 40岁床号 3床住院号 443170入院时间 2016 10 28既往病史 平素健康良好入院诊断 1 右侧基底节区脑出血破入脑室系统2 蛛网膜下腔出血3 脑疝4 高血压病 现病史 代诉 骑车摔倒人事不省1小时余120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤 人事不省 呼之不应 恶心 呕吐胃内容物数次 口腔 鼻腔活动性出血 头部触及头皮血肿 由120工作人员送至本院急诊 于2016年10月28日02 38急诊拟 特重型颅脑损伤 收住脑外科 患者家属未到场 予开通绿色通道 予完善相关术前准备 送手术室手术 术后于2016年10月28日06 10由手术室平车入ICU 入科时T 37 2 P 107次 分 R 11次 分 BP 187 109mmHg 神志深昏迷 颜面部肿胀 痛苦面容 呼吸不规呼吸机辅助呼吸 GCS评分 E1 V1 M1 3分 双瞳孔不等大 左侧瞳孔直径4 0mm 右侧瞳孔直径7 0mm对光反射消失 口腔 鼻腔活动性出血 外耳道无出血 颈抵抗阳性 四肢强直 四肢肌力检查不配合 四肢肌张力高 病理征 巴氏征 戈登征 奥本海姆征 辅助检查 影像科检查 胸部 上下腹部 盆腔 头颅CT 平扫 1 右额 颞骨 顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折 右侧硬膜下 外血肿 蛛网膜下腔出血 右额颞叶脑挫裂伤 脑肿胀并考虑脑疝形成 局部头皮及右眶周软组织肿胀 积气 副鼻窦及鼻道内积液 2 双肺未见明确活动性病变 双侧部分肋骨形态欠规则 必要时复查除外隐匿骨折 3 上下腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常 建议必要时复查或进一步检查 实验室检查 血气分析 201610 28 总二氧化碳19 00mmol L 酸碱度7 37 二氧化碳分压30 80mmHg 氧分压113 00mmHg 碳酸氢根17 8mmol L 碱剩余 7 00mmol L 氧饱和度98 乳酸6 05mmol L 主要治疗经过 入科后即予重症护理 禁食 观察神志瞳孔q1h 气管插管处接呼吸机辅助呼吸 美洛西林钠舒巴坦钠抗感染 氨溴索化痰 复方脑肽节苷脂营养脑神经 纳洛酮促醒 白眉蛇毒血凝酶止血 多巴胺提升血压 后血压升高 撤除多巴胺予尼卡地平控制血压 术后当天病人神志转为中昏迷 10 29试撤机 改气管插管处接鼻导管给氧 10 30医生予拔除硬膜外负压引流管及硬膜下引流管 11 2拔除经口气管插管 改鼻导管给氧 呼吸平顺 氧合良好 11 4神志转朦胧 11 00迁脑外科继续治疗 定义 脑损伤是指脑膜 脑组织 脑血管以及脑神经在受外力作用后所发生的损伤 病因及分类 颅脑损伤通常是多种应力作用的结果 因此 其损伤程度与类型也多种多样 根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤1 原发性脑损伤 是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤等 2 继发性脑损伤 是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变 主要有脑水肿和颅内血肿等 临床表现 颅脑损伤表现为意识障碍 头痛 恶心 呕吐 癫痫发作 肢体瘫痪 感觉障碍 失语及偏盲等 颅底骨折可出现脑脊液耳漏 鼻漏 脑干损伤出现意识障碍 呼吸循环障碍 去大脑强直 严重时发生脑疝危及生命 治疗原则 治疗原则 重型颅脑损伤以紧急抢救 纠正休克 清创 抗感染及手术为主要治疗原则 护理诊断 P1 意识障碍 与外伤致脑出血有关P2 体液不足 与手术失血 失液有关P3 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关P4 潜在并发症 颅内压增高 颅内出血 脑疝P5 有感染的危险 与留置各种管道 患者咳痰无力 长期卧床有关P6 体温过高 与体温调节中枢受损或感染有关P7 营养失调 低于机体需要量与脑外伤后高代谢 高热有关 P8 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 颅脑外伤引起肢体功能障碍有关P9 自理能力缺陷 与意识障碍有关P10 有废用综合征的危险 与意识障碍 长期卧床有关 P1 意识障碍 与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关 2016 10 28 患者意识障碍未加重 11 04患者意识较前好转 转为朦胧 评价 密切观察神志 瞳孔及生命征变化 注意观察有无呕吐等颅高压征象 保持头部引流管引流通畅 保持呼吸道通畅 防止脑血氧 P2 体液不足 与手术失血 失液有关 2016 10 28 患者生命体征平稳 11 01患者生命征正常 皮肤弹性好 尿量 尿色正常 评价 迅速补充血容量 监测生命体征 观察患者病情变化 准确记录24h出入量 维持水 电解质及酸碱平衡 患者10 31血红蛋白低 78g L 予输悬浮少白红细胞2u 11 01血红蛋白上升106g L P3 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关 2016 10 28 患者呼吸道通畅 血氧正常 评价 P4 潜在并发症 颅内压增高 脑疝2016 10 28 患者在院期间 无意外发生 患者未发生并发症 11 04患者者未发生并发症 评价 避免造成颅内压突然增高的因素 P5 有感染的危险 与留置各种管道 患者咳痰无力 长期卧床有关 2016 10 28 患者体温正常或者患者体温高时能及时处理 使体温正常 11 04患者出现发热 但及时处理 评价 严格执行无菌技术操作 用药护理 P6 体温过高 与体温调节中枢受损或感染有关 2016 10 30 患者体温正常或者患者体温高时能及时处理 使体温正常 11 04患者体温正常 无继发感染 评价 P7 营养失调 低于机体需要量与脑外伤后高代谢 高热有关 2016 10 28 患者在院期间 无意外发生 患者营养状态维持良好 11 03患者营养状态维持良好 未发生营养不良 评价 P8 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 颅脑外伤引起肢体功能障碍有关 2016 10 28 患者在院期间 无意外发生 患者皮肤完整 未发生压疮 11 04患者皮肤完整 在我科未发生压疮 评价 病情允许时 及时予补充营养 P9 自理能力缺陷 与意识障碍有关 2016 10 28 患者在院期间 无意外发生 11 04患者卧床期间生活需要得到满足无压疮 坠床及并发症发生 评价 做好患者基础护理 保持皮肤及床单位整洁 协助患者翻身 叩背 每2h1次 随时清除口 鼻分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅 注意注意约束处皮肤 患者卧床期间生活需要得到满足 P10 有废用综合征的危险 与意识不清 长期卧床有关 2016 10 28 患者在院期间 无意外发生 患者未出现活动受限引起的并发症 11 03患者未出现废用综合征 评价 小结 重型颅脑损伤病人需全面地观察病情 及早及时发现疾病变化情况 并迅速采取有效措施 同时应加强临床护理 这是抢救病人生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病人康复 减少致残率的重要步骤 在治疗护理原发伤 同时保护和恢复脑功能的同时 要加强营养和功能锻炼 提高病人自理能力降低致残率 感谢聆听 格格拉斯哥评分表 GCS 拉斯哥昏迷评分表 肌力 即肌肉运动时最大收缩力 一般将肌力分为以下0 5级 共六个级别 0级 完全瘫痪 无肌肉收缩 1级 仅有肌肉收缩 但不能带动关节活动 2级 肢体能在床上平行移动 但不能抬离床面 3级 肢体能抬离床面 但不能抵抗阻力 4级 肢体能对抗较大的阻力 但较正常者弱 5级 肌力正常 运动自如 意识状态的分类 1 清醒状态 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好 包括正确的时间定向 地点定向和人物定向 当问诊者问及姓名 年龄 地点 时刻等问题时 被检查者能做出正确回答 2 意识模糊 指病人意识障碍的程度较嗜睡深 对外界刺激不能清晰地认识 空间和时间定向力障碍 理解力 判断力迟钝 或发生错误 记忆模糊 近记忆力更差 对现实环境的印象模糊不清 常有思维不连贯 思维活动迟钝等 一般来说 病人有时间和地点定向障碍时 即称为意识模糊 3 浅昏迷 浅昏迷一旦进人昏迷 coma 状态 患者表现为意识丧失 高声喊叫不能唤醒 亦即对第二信号系统完全失去反应 此时强烈的疼痛刺激 如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射 可有较少的无意识自发动作 腹壁反射消失 但角膜反射 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射 腱反射存在 生命体征无明显改变 抑制达到皮层 4 中昏迷 是指对疼痛的反