伊曲康唑和特比萘芬治疗老年人皮肤癣菌引起的趾甲真菌病.docx

伊曲康唑和特比萘芬治疗老年人皮肤癣菌引起的趾甲真菌病 Aditya K.Gupta，MD，FRCPC，Nellie Konnilov，MD，and Charles W.Lynde，MD，FRCPC，Toronto，Ontario，Canada，and Boston，Massachusetts摘要背景：对于皮肤癣菌引起的趾甲真菌病的最常见药物治疗方法是：伊曲康唑冲击疗法和特比萘芬连续疗法。虽然已有评价这两种药物对成人患者疗效的研究，但针对老年患者的研究还未见报道。目的：本研究是一项前瞻性随机单盲有对照的，非厂家资助的临床试验，用以评价，伊曲康唑冲击疗法和特比萘芬连续疗法，治疗老年患者皮肤癣菌引起的趾甲真菌病的疗效和安全性。方法:将至少有一个姆趾趾甲受累的皮肤癣菌性甲真菌病的老年患者(60岁)随机分为两组，一组为伊曲康唑(冲击)治疗，200 mg每日2次，服药1周为一个冲击治疗，共进行3个冲击的治疗；另一组接受特比萘芬250 mg/d共12周的治疗。在开始治疗后的第6个月，如果和初诊时相比，患者受累甲板区域的减少小于50%，或以中线处测量部位为准，甲板未受累区域的长度小于3 mm，那么接受特比萘芬（连续）治疗的患者将再接受4周的特比萘芬治疗(共16周的治疗）；而那些用伊曲康唑（冲击）治疗的患者将加服一个冲击的伊曲康唑治疗（第四个冲击）。在治疗开始后的1.53612和18个月时对患者进行评估。评价疗效的指标包括：真菌学清除率和临床有效率（真菌学治愈加上临床治愈或好转，因此只剩有10%或更少的甲板受累）。 结果:共有101例老年患者入组本研究，其中51例接受伊曲康唑50例接受特比萘芬治疗。伊曲康唑组包括24例男性患者和27例女性患者，年龄为（均值标准差）68.80.8岁，甲真菌病病程为（均值标准差）16.11.7年，受累甲的数目为（均值标准差）6.00.7个，甲板受累面积的百分比为（均值标准差）74.9%3.8%特比萘芬组包括28例男性患者和22例女性患者，年龄为(均值标准差)68.00.9岁，甲真菌病病程为(均值标准差)18.21.4年，受累甲的数目为(均值标准差)5.50.5个，初诊时甲板受累面积的百分比为（均值标准差）67.5%4.2%。以上资料在两个治疗组间无显著差异。第个月时，在丙烯胺类药物治疗组需要加服4周特比萘芬的患者数为13/50例，三唑类药物治疗组中需要加用伊曲康唑一个冲击治疗的患者为23/51例。在第18个月时，特比萘芬组真菌学清除率和临床有效率分别为64.0%和62.0%，伊曲康唑（冲击）组分别为62.7%和60.8%，两组间无显著差异。治疗中无中途退出的患者。两个治疗组都显示了药物的安全性，无显著的不良事件发生和显著的实验室异常表现。所有的不良事件都是轻微且短暂的。 结论：对于老年皮肤癣菌引起的趾甲真菌病患者，伊曲康唑(冲击)和特比萘芬(连续)治疗都是有效而安全的，并且患者对它们都具有较高的顺应性。(J Am Acad Dermatol 200144479-84)甲真菌病可能是甲组织感染中最为多见的，尤其在男性患者和老年人中更常见。一项调查显示，20%的60岁以上老人和30%的70岁以上老人患有真菌学确诊的甲真菌病。甲真菌病有时是有症状的，特别是在那些患有周围血管疾病和糖尿病的患者中可以成为发病源。同时，增厚并营养不良的病甲有时会导致行走困难，会对个体产生心理影响，如对其不正常的足趾甲外观感到尴尬并刻意努力掩盖患甲。治疗足趾甲真菌病最常见的两种口服药物治疗方案是伊曲康唑冲击疗法和特比萘芬连续疗法。患者和方法患者的入选标准为：60岁以上、经筛选确定患有皮肤癣菌趾甲真菌病，并至少有一个大姆趾受累的患者。排除标准包括：对丙烯胺类或三唑类药物高敏或曾发生过过敏反应的患者，以及服用任何已知的与伊曲康唑或特比萘芬有相互作用的药物者。研究方案由伦理委员会（IRB Services，Aurora，Ontario，Canada）审定。所有参试患者都签署了知情同意书，并同意依次按6人一组随机接受伊曲康唑冲击疗法或特比萘芬连续疗法治疗。伊曲康唑冲击疗法为200 mg每日两次，饭后服药，服药1周，停药3周为一个冲击治疗，共3个冲击治疗特比萘芬连续疗法为250 mg/d，共服12周在治疗开始后的6周(1.5月)3612和18个月时对患者进行评估在每次回访时，对甲组织的抗真菌药治疗反应进行评估，包括甲板受累面积的判断临床评估以单盲的方式进行，评估者不知道患者的随机顺序或接受的治疗每次回访时对甲屑进行真菌学检查，包括镜检和培养真菌学检查以盲法进行，检查者不了解患者的临床用药情况主要疗效指标是真菌学清除率(KOH镜检阴性和培养阴性)和临床有效率后者为真菌学清除和临床治愈或临床判定甲板受累减少至10%以下 在治疗开始后的第6个月，如果和初诊时相比受累甲板面积减少小于50%，或以中线测量为准未受累甲板区域长度小于3 mm，那么，接受特比萘芬(连续)治疗的患者再增加4周的药物治疗(共治疗16周)，而接受伊曲康唑(冲击)治疗的患者再增加1次冲击(第4次冲击)治疗 在初诊和治疗开始后第6周进行抽血检查（肝功能：总胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT和全血细胞计数）。 每次随访均记录患者主诉的不良事件(AE)，研究者判断不良事件与研究药物的潜在相关性，相关性分为:无关可能无关可能有关有关统计对特比萘芬组和伊曲康唑组患者的年龄、趾甲受累百分比、甲真菌病病程、受累趾甲数目和口服其他药物的患者数目等初诊情况，采用参数的两个样本的t检验进行比较。治疗组的真菌学清除率和临床有效率的比较采用omnibus chi-square检验来分析。缺失的数据通过“重复最后一次观察的数据”来计入。研究结论通过患者的实际数值和治疗总体的趋向做出。结果在该单盲平行对照的前瞻性无企业资助的研究中，纳入的101例患者分别进入伊曲康唑冲击治疗和特比萘芬连续治疗组，两组初诊人口统计学情况见表1，真菌学清除和临床有效情况见图1图2在第18个月时比较治疗效果，真菌学清除率:伊曲康唑组为62.7% 32/51例；95%可信区间(CI)为56.0%69.5%；特比萘芬组为64%(32/50例;95%CI为57.2%70.8%);临床有效率:伊曲康唑组为60.8%(31/51例;95%CI为53.9%67.6%)，特比萘芬组为62%(31/50例;95%CI为55.1%68.9%)；两组全甲板营养不良为10/19例比10/20例，甲板受累70%以上包括全甲营养不良为15/25例比18/33例，侧位甲真菌病为0/2例比4/7例，甲纵线为0/1例比1/4例和甲板增厚(2 mm)为12/18例比13/22例导致甲真菌病治疗反应低下的因素包括:全甲营养不良或甲受累大于70%侧位甲真菌病甲板增厚(2 mm)甲纵线和皮肤癣菌瘤(表1) 图1.伊曲康唑(冲击)和特比萘芬治疗老年人皮肤癣菌趾甲真菌病的真菌学清除率图2. 伊曲康唑(冲击)和特比萘芬治疗老年人皮肤癣菌趾甲真菌病的临床有效率表1. 伊曲康唑（冲击)和特比萘芬治疗的患者初诊的人口统计学情况 参数值特比萘芬伊曲康唑两组比较的P值患者数5051NS*男性/女性28:2224:27NS患者年龄(均值标准差)(岁)68.00.968.00.8NS甲真菌病病程(均值标准差)(年)18.21.416.11.7NS趾甲受累数(均值标准差)5.50.56.00.7NS致病菌 红色毛癣菌5049NS须癣毛癣菌02NS同时口服药物的患者数(不包括口服抗真菌药物)1.90.31.30.2NS甲板受累面积(均值标准差)67.54.274.93.8 甲真菌病以外的其他疾病4939 关节炎22 哮喘01 心律失常病史12 冠状动脉疾病1311 高血压710 高胆固醇血症91 糖尿病118 肝炎病史01 甲状腺功能低下20 脑血管疾病01 胃肠道疾病21 周围血管疾病21 导致甲真菌病治疗反应低下的因素(患者数) 全甲板营养不良(100%甲板受累)1920 初诊时的甲板受累面积 30%96 40%69%1612 70%2533 侧位甲真菌病27 甲纵线14 甲板增厚 2-4 mm1719 4 mm13 NS*，无显著性差异在第6个月时伊曲康唑组接受一次额外冲击治疗的相应患者数为23/51例特比萘芬组接受额外4周治疗的患者数为13/50例治疗期间无中途退出者(图1图2)患者对两种治疗的耐受性都很好，不良反应轻微且均可恢复，未发生不良事件者特比萘芬组为45/50例伊曲康唑组为44/51例讨论在本研究中，采用伊曲康唑(冲击)和特比萘芬(连续)疗法，是针对平均年龄在68岁左右的皮肤癣菌趾甲真菌病老年群体的，其结果显示，真菌学清除率和临床有效率两组无显著差异;特比萘芬组(真菌学清除率64.0%)和伊曲康唑组(真菌学清除率62.7%)的治愈率可能部分地反映了在老年群体中甲板生长较慢和周围血管疾病高发的情况 两治疗组中平均有1/41/2的患者接受了额外或“补充”治疗在治疗开始后的第69个月期间，如对侧位甲真菌病增厚的甲板皮肤癣菌瘤甲纵线和全甲板营养不良(甲板100%受累)治疗效果不佳时，分别给予特比萘芬附加4周的或伊曲康唑附加一次冲击的额外“强化”治疗，都可以提高甲真菌病的治愈率当出现伴有甲母受累的全甲营养不良甲板严重受累(受累面积70%)或正常外观的甲板生长缓慢时，增加一次附加治疗对患者也是有益的对伴有侧位甲板疾病或甲纵线表现的患者在口服抗真菌药