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附件1河南工程学院工程技术研究中心建设申 请 书中心名称：技术领域：依托单位： 中心负责人：联系电话：申报日期：联系电话：申请日期： （公章） E-mail： 邮政编码: 河 南 工 程 学 院二九年 填 表 说 明1申报单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申报书，每份需加盖印章。申报单位及申报工程技术研究中心名称必须填写全称；2本申报书填好后与可行性报告及相关附（表）件资料统一装订，一式八份； 3所有资料一律按A4标准大小提供（原件除外），正反双面打印，内文字体统一使用四号宋体字，另外还需要提供一式一份申报书及可行性论证报告的电子版；4所有上报资料必须在规定时间内提交到河南工程学院科研处；5相关附件：主要研究课题、成果获奖资料复印件；重大研发成果及成果转化、产业化获得效益证明现有主要装备、仪器清单；与企业开展实质性技术合作协议相关建章建制资料1依托单位科技工作基本情况学科建设情况（2009年）重点学科总数： 个省级个校级 个厅级个科技工作发展情况（2009年）科技人力情况正高职人具有博士学位人数 人副高职 人科技经费总额度 万元国家级项目数项获奖总数项其中：政府拨款 万元国家自然科学基金项其中：国家级奖项国家科技攻关项省级项目项省部级奖 项企事业委托万元厅级项目项厅级奖项重大高新技术成果产品及工程化技术成果产品获奖、应用及效益情况1、2、3、申请专利数项科技论文总数篇学术专著部其中：授权数项三大检索篇2申报组建工程中心基本情况中心名称联系人 办公电话E_mail移动电话邮编组建方式 组建单位1.2.3.主要技术领域主要研发 方向工程中心面积(平方米)设备总值(万元)十万元以上台件数中心人才情况职工总数人技术研究人员总数人平均年龄其中院士人其中高级职称人博士学位以上人中级职称人硕士学位人初级职称人学士学位人管理人员人大专学历人技术工人人中心负责人姓名出生年月专 业毕业学校毕业时间职 称最后学位入选“人才支持计划”情况（国家、省、市）3工程中心主要学术带头人及科技工作业绩情况4工程中心组建计划简述简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。(要求1200内字)5投资估算与资金筹措计划总投资 万元已完成投入 万元拟新增投入合计万元其中：设备投入万元场地投入万元运行费用投入万元研究费用投入万元投入来源及到位情况类 别经 费到位情况依托单位投入万元银行贷款万元科技经费投入万元政府其它资助万元学院资助万元其 他万元年度投资计划年 度投入经费用 途来 源第一年度万元第二年度万元第三年度万元科技经费投入用途 按经费使用情况选择不超过三种填入空格 1.购置设备 2.改善场地3.运行费用 4.研究课题 5.其他依托单位意见负责人签字： （公章） 年 月 日专家评审意
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