术中各种危象的预防与处理.ppt

术中几种危象的诊断及处理原则 金叶媛 01 高血压危象 02 低血糖 03 甲状腺危象 04 肾上腺素皮质危象 目录CONTENTS 05 垂体危象 高血压危象 1 PARTONE A B 因疲劳 寒冷 紧张 嗜铬细胞瘤发作 突然停服降压药等诱因 小动脉强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血供而产生危急症状 危象发生时 出现头痛 烦躁 恶心 呕吐 心悸及视力模糊等 并伴有动脉痉挛 椎基动脉 颈内动脉 视网膜动脉 冠状动脉等 而出现靶器官缺血症状 高血压危象 由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多而引起脑水肿 表现为弥漫性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 甚至昏迷 局灶性或全身抽搐 高血压脑病 高血压急症 概念 短时间内血压重度升高 DBP 130mmhg 或 和SBP 200mmhg 伴有重要器官如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍和不可逆的损害 治疗原则 迅速降低血压控制性降压 24h内血压降低20 25 不低于160 100mmhg 可发生的患者 可以是高血压危象 脑病 也可以脑出血 脑梗死 急性左心衰 心绞痛 主动脉夹层和急慢性肾衰 治疗原则 选择合理的降压药 首选硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平和地尔硫卓也是比较理想的避免使用的药物 利血平 高血压急症 高血压急症 低血糖危象 2 PARTTWO 一般手术中血糖应该维持在6 7 8 3mmol L 由于大脑依赖葡萄糖供应能量 因此避免低血糖的发生是糖尿病患者术中麻醉处理的重要原则 01 03 02 I型糖尿病患者可能需要每小时监测一次血糖 对于大多数II型糖尿病患者来说 2 3小时监测一次血糖即可 不同的糖尿病患者产生内源性胰岛素的能力差异很大 因此监测血糖水平并正确评价不同患者之间的变异性是很有必要的 术中血糖管理 空腹血糖水平 2 8mmol L A 交感神经兴奋症状 B 中枢神经症状 最敏感 C 低血糖发作的警觉症状不敏感 烦躁不安 面色苍白 大汗淋漓 心动过速 血压升高 伴冠心病者常因低血糖发作而诱发心绞痛甚至心肌梗死 最初仅表现为心智精神轻度受损 继之出现大脑皮层受抑制症状 随后皮质下中枢及脑干相继受累 累及延髓 呼吸循环功能障碍 发反复发作低血糖可减少低血糖发作的警觉症状 促发无察觉性低血糖低血糖昏迷 分泌物及异物误入气管 窒息或肺部感染 甚至ARDS 低血糖危象 低血糖发作时的处理原则 积极寻找病因 及时停药或调整用药品种和剂量 特别是胰岛素和半衰期较长的口服降糖药的用量 迅速补充葡萄糖 恢复正常血糖水平 维持重要脏器功能是决定预后的关键 低血糖发作时 立即摄入含糖量较高的食物 糖果 饼干 果汁 严重时及时静脉注射50 葡萄糖40 60ml 迅速升高血糖 甲状腺危象 3 PARTTHTEE 甲亢严重并发症甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺能兴奋现象 特点 与循环中甲状腺激素水平增高有关多发生于术前较重的甲亢未治疗或者治疗不充分 感染 手术 创伤 精神刺激 诱因 主要靠临床表现 病死率 20 诊断及预后 甲状腺危象 原因 临床表现 高热 39度 脉快 心率 140次 分 神经 循环及消化系统严重功能紊乱 烦躁 焦虑不安 谵妄 大汗恶心 呕吐 腹泻 可迅速发展至昏迷 虚脱 休克甚至死亡 处理 肾上腺素能阻滞剂 降低周围组织对肾上腺素的反应 利血平 胍乙啶 普萘洛尔碘剂 降低血中甲状腺素水平氢化可的松 拮抗过多甲状腺素的反应镇静剂降温静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量吸氧 减轻组织缺氧洋地黄制剂 心衰者 甲状腺危象的临床表现及处理 肾上腺皮质危象 4 PARTFOUR 01 03 05 02 04 肾上腺皮质功能低下者如遇到感染 创伤 手术刺激和严重的精神创伤 导致肾上腺皮质功能减退症加重 长期使用皮质激素治疗突然停药 腺瘤自主分泌抑制下丘脑 垂体 肾上腺轴 健康侧肾上腺皮质功能 手术切除占位侧肾上腺 未及时补充皮质激素 手术切除双侧肾上腺而未及时补充皮质激素 急性肾上腺皮质破坏 如急性出血 坏死 血栓形成 导致肾上腺皮质功能急性衰竭 肾上腺皮质危象 一 应用二 二 三 七 六 五 四 临床表现 发热 体温可达40度以上 体位性低血压甚至休克 严重乏力 心动过速 四肢厥冷 发绀和虚脱 萎靡淡漠 嗜睡或烦躁不安和谵妄惊厥 低钠血症和高钾血症 常伴有恶心呕吐 严重脱水 昏迷 甚至死亡 肾上腺皮质危象 麻醉期间用药尤应小心 药物应从小剂量开始 因该类患者的心肌极易受抑制 补充应根据脱水程度 患者年龄和心脏水平 第一个24h内可静脉补充葡萄糖生理盐水2000 3000ml 择期手术患者的用药方案 术前静注氢化可的松25mg术中氢化可的松100mg术后第一个24h 50mg 8h 第二个24h 25mg 8h 氢化可的松或者琥珀酸可的松100mgiv 随后24小时内每6h注射50 100mg 围术期增加糖皮质激素用量 补充皮质激素 肾上腺皮质危象处理 支持疗法和去除病因 纠正低血容量和电解质紊乱 垂体危象 5 PARTFIVE 概念 垂体功能减退性危象简称垂体危象 诱因 在全垂体功能减退症基础上 各种应激如感染 败血症 腹泻 呕吐 失水 饥饿 寒冷 急性心梗 脑血管意外 手术 外伤 麻醉及使用镇静药 安眠药 降糖药等均可诱发垂体危象 临床分型 高热型 40 C 低温型 30 C 低血糖型低血压 循环虚脱型水中毒型混合型 临床症状 各类型可伴有相应的症状 突出表现为消化系统 循环系统和神经精神方面的症状 诸如高热 循环衰竭 休克 恶心 呕吐 头痛 甚至不清 瞻妄 抽搐 昏迷等严重垂危状态 垂体危象 首先解除急性肾上腺功能减退危象 禁用或慎用麻醉剂 镇静药 催眠药或降糖药 禁用药物 有循环衰竭者按休克原则治疗有感染败血症者应积极抗感染治疗有水中毒者应加强利尿 可给予泼尼松或氢化可的松低