食道癌手术配合.ppt

食管癌的手术配合 陈惠君 1 概述2 解剖结构3 手术配合4 心得体会 概述 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变 其发展一般经过上皮不典型增生 原位癌 浸润癌等阶段 食管鳞状上皮不典型增生食管癌的重要癌前病变 由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年 正因为如此 一些食管癌可以早期发现并可完全治愈 对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变 2 解剖结构 食管是长管状的器官 是消化道最狭窄的部分 它的上端在环状软骨处与咽部相连接 下端穿过横膈膜肌1 4厘米后与胃贲门相接 从门齿到食管入口处的距离约15厘米 到贲门约40厘米 食管的分段食管分为颈 胸 腹 亦即上 中 下 三段 颈段长约5厘米 是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一段 胸段长约15厘米 上接食管颈段 下至横膈膜肌食管裂孔 腹段仅1 3厘米 上接胸段 下接胃贲门部 与肝左叶后缘相邻 除腐蚀性食管炎外 其他疾病引起的食管溃疡 多发生在食管的中 下段 食管的三个生理狭窄第1个狭窄位于环状软骨下缘 即相当第6颈椎下缘平面 距门齿15厘米 第2个狭窄位于左主支气管及主动脉弓处 即第4 5胸椎之间的高度 距门齿约25厘米 第3个狭窄位于横膈膜肌的食管裂孔处 距门齿35 40厘米 食管的这三个狭窄 是异物滞留和食管癌的好发部位 病因 1 化学物质 亚硝胺 2 生物因素 如真菌 某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 3 缺乏某些微量元素 如钼 铁 锌 氟 硒等 4 缺乏维生素 如维生素A B2 C等 5 烟 酒 过烫和过硬的饮食 口腔不洁 炎症或创伤等慢性刺激 6 遗传易感因素等 病理和分型 以胸中段食管癌较多见 下段次之 上段较少 大多为鳞癌 贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段 1 分型 按病理形态 食管癌可分为髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 硬化型 临床表现 1 早期 无吞咽困难 轻微咽下不适症状 吞咽轻度梗噎感 胸骨后疼痛 闷胀不适感 食管内 咽部异物感 症状时轻时重 首发信号 很容易被忽视 2 进展期 典型的症状为进行性吞咽困难 先是难咽干硬食物 继而只能进半流质 流质 最后滴水难进 病人逐渐消瘦及脱水 3 晚期 持续性胸背疼痛 侵犯肋间神经及邻近组织 声音嘶哑 多见于上 中段食管癌 侵及喉返神经 呛咳 侵入气管形成食管气管瘘 并发肺炎 肺脓肿 贫血 脱水 消瘦 恶病质 转移至其他器官 肝 脑 骨等 引致相应的症状 晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移 左侧多于右侧 辅助检查 1 影像学检查 1 食管吞钡X线双重对比造影检查 2 CT 超声内镜检查 EUS 等 2 脱落细胞学检查 早期阳性病变率可达90 95 3 纤维食管镜检查 可直视肿块部位 大小及取活组织作病理组织学检查 治疗要点 以手术为主 辅以放射 化学药物等综合治疗 手术治疗 首选方法 常用手术 1 根治性切除手术2 姑息性切除手术3 姑息性手术 食管癌分段和手术入路 食管癌分食管上段 主动脉弓水平以上至胸腔上口 中段 主动脉弓水平以下至肺下静脉 下段 肺下静脉水平至贲门 癌3种 手术入路 1 经第6肋或第七肋左胸后外侧切口 适用于绝大多数食管下段病变 包括贲门癌 2 经左胸后外侧切口 颈部切口 适用于食管上段病变 手术适应症 经确诊为较早期的食管或贲门癌 及部分三期食管下段癌 病变长长在5cm及内 一般情况尚好 无远处转移 并无心 肺 肝 肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者 应积极争取手术治疗 对70岁以上高龄者则更应严格选择 麻醉方式 气管插管全麻 手术体位 右侧卧位患者右侧卧90 胸下放一厚度适宜的软枕 有利于暴露手术野 右肩下垫一小枕 防止右手臂受压 有利于血液循环 右手不可外展 小于90 为宜 防止臂丛神经受到锁骨第一肋骨和胸小肌腱的挤压及过度牵拉而受损 3 下侧下肢伸直 上侧下肢屈曲90 有利于固定和放松腹部 两腿之间放一软枕 保护膝部骨隆突处 4 约束带固定髋部 手术准备用物 开胸包 手术衣 中器械包 开胸器械包 无损伤镊 灯罩 荷包钳 一次性用物 20号刀片 10号刀片 1 4 7 慕丝线 套针 盐水巾 显影小纱布 荷包线 电刀 吸引器 切割闭合器 吻合器 尿管 尿袋 胸科引流管 5 12圆针 10ml注射器 1 手术开始前30分钟整理手术台 器械台 同巡回护士清点器械 纱布 纱垫 各型号缝针等物品 与手术医生铺巾 2 递有齿镊和20号刀于右胸第六肋间隙后侧做一弧形切口 切开皮肤 皮下组织 胸壁各肌层及肋间肌 递中弯血管钳止血或电凝止血 4号丝线结扎 3 肋骨咬骨剪 开胸器打开胸腔 湿手探查胸腔 食管肿瘤的位置 探查完毕 递2块纱布垫于肋缘两侧 递撑开器撑开肋缘 4 递长镊 细组织剪切开纵隔胸膜 4号线结扎 5 递血管钳 精细组织剪 花生米游离食道 4号线结扎 递直角钳 纱条牵引食管 食管游离完毕 递2把长弯血管钳提起膈肌 切开膈肌 10 28圆针 7号丝线缝吊膈肌 6 分离胃大网膜 胃 脾 肝胃韧带 结扎胃左动脉及分支 7号线结扎两端 近端用6 14圆针 4号丝线缝扎 切开胃吸尽胃内容物 将胃管向外拔 用两把颗颗钳钳住食管和胃贲门 10号刀切断 胃残端用碘伏消毒 食管近端用10 28圆针 双7号线缝闭 7 把食管提至胸腔 游离食管完毕 递颗颗钳夹住食管 10号刀片切断食管 碘伏消毒食管残端 取下的肿瘤组织放入标本袋内 8 在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住 递10号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端 用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管 递3把组织钳夹住食管黏膜 将蘑菇头放入食管内 收紧荷包线打结 把胃提到胸腔 递6 14圆针 4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开 碘伏消毒 吻合器从胃贲门放入 小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合 递5 14圆针 1号线间断缝合胃底切口 9 5 12圆针 1号线间断缝合包埋胃 食管吻合口 10 28圆针 7号线缝合膈肌 5 12圆针 1号线间断缝合包埋胃于食管床上 10 放置胸腔引流管 清点器械 纱布