周升平主任从气论治冠心病学术经验总结.doc

周升平主任从气论治冠心病学术经验总结【摘要】 冠心病严重威胁国民健康， 增加社会负担， 其防治有着深远及重要的意义。周升平主任着眼从气论治冠心病， 病机多为气虚血瘀、气滞血瘀， 重视补脾与疏肝， 通过健脾补益宗气， 疏肝调畅气机， 同时结合腹式呼吸， 以气血运行畅达而治疗胸痹。【关键词】 冠心病；从气论治； 经验总结DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.114周升平主任为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 辽宁省名老中医， 主任医师， 出身中医世家， 从事临床医疗、教学四十余载， 有深厚的学术造诣和丰富的临床经验。在继承家父周名岐老中医和研究前人中医理论的基础上， 结合个人实践经验和理论认识， 形成了自己独特的诊疗特色及诊治冠心病的理、法、方、药。1 从气论治冠心病的理论依据中医学认为冠心病属“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”等范畴， 病机特点为本虚标实1。周升平主任精于冠心病心绞痛的治疗， 尤其对于复杂病变的冠心病， 通过分析冠心病的舌、脉、症， 认为其基本病机是气虚血瘀， 气虚为本， 血瘀为标。从气血相关的理论出发， 气病可有气滞和气虚之分， 二者皆可致瘀， 故常从气立论， 以达气机调畅。虚者因宗气虚衰， 实者则多因气机郁滞所致。治疗分为补气、调气两大法则。作者在从师学习过程中， 受益匪浅， 简介如下。1. 1 宗气亏虚， 重在补脾 脾与心以经脉相连， 如灵枢经脉认为脾为太阴之脉， 属脾络胃， 曰：“其支者， 复从胃， 别上膈， 注心中。”五脏之中， 心属火， 脾属土， 心脾乃母子关系， 宗气为水谷精微与肺之清气结合， 其积于胸中者， 具有“走息道而行呼吸， 贯心脉而行气血”的功能， 与心脉关系极为密切。周师认为心脉之病虚者， 多与宗气亏虚有关。灵枢邪客篇中说：“宗气积于胸中， 出于喉咙， 以贯心脉， 而行呼吸焉。”可见宗气是后天诸气的纲领， 又为全身血络的纲领， 使血液运行于脉管之中。气与血是相互依赖， 相互为用的。灵枢刺节真邪篇谓：“宗气不下， 则脉中之血凝而留止”2。故周师认为宗气不能贯通心脉， 而形成脉络不通之病症， 形成胸痹心痛的病理基础， 脾胃功能旺盛水谷得化， 气血旺盛， 则血脉冲和， 心脉灌注正常。年老体衰， 脾胃虚弱， 则生化不足， 气血亏虚， 宗气不足， 引起心脉灌注不足， 从而心脉蜷缩而发生心痛， 出现心前区压迫样疼痛， 心律不齐， 胸闷、憋气、太息3大主症3， 4。宗气不足其治则常从脾调治。1. 2 气机郁滞， 重在疏肝 周师认为心脉之病实者与肝的关系更为密切。心主血、肝藏血， 心主神志， 肝主疏泄。情志活动主要是心脏的生理功能， 但亦与肝的疏泄功能密切相关。这是因为正常的情志活动， 主要依赖于气血的正常运行。若肝气条达， 血气和顺， 则心情舒畅， 长期七情内伤， 七情过伤， 忧思恼怒， 心肝之血瘀滞， 心气郁结， 气结则血凝， 血脉运行不畅， 瘀血阻塞心脏， 以致心失所养， 日久则致心痛， 甚则发生心肌梗死；或是郁怒伤肝， 郁久化火， 浊津成痰， 气滞痰浊痹阻心脉， 而成胸痹心痛。故周师在治疗冠心病实证者重在疏肝行气， 通达血脉5。2 从气论治冠心病的临床应用2. 1 补脾益气法 适用于气虚血瘀证之胸痹， 症见：胸痛、胸闷， 动则尤甚， 休息时减轻， 乏力气短， 心悸汗出， 舌体胖有齿痕， 舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白， 脉细弱或结代。方用四君子汤合桃红四物汤加减， 周师重用人参、茯苓， 意在增强健脾意气之功。寐而易惊者加龙骨、牡蛎、龙齿、磁石；纳呆腹胀者酌加焦三仙、炒鸡内金、厚朴；腹泻便溏者炒薏米、诃子等。2. 2 疏肝调气法 适合气滞血瘀证之胸痹， 症见：胸闷胸痛， 时痛时止， 窜行左右， 疼痛多与情绪因素有关， 伴有胁胀， 喜叹息， 舌暗或紫暗、苔白， 脉弦。方用周师自拟疏肝通脉饮（柴胡、白芍、麸炒枳壳、香附、川芎、当归、丹参、元胡、乌梢蛇）。伴心悸、夜寐差者加炒酸枣仁；若苔黄腻或苔白腻者加用黄连； 苔厚而腻者加茵陈、泽泻；心烦热甚者加用丹皮、焦山栀；大便不通者加瓜蒌、苦杏仁、火麻仁6。2. 3 腹式呼吸法 适合所有冠心病心绞痛患者， 伴心力衰竭不能耐受者除外。方法嘱其静坐位闭目调息， 进行腹式呼吸训练。用鼻吸气， 吸气时小腹尽量鼓起， 吸满气后稍作停顿， 缓缓呼气， 呼气时小腹尽量收回， 节律缓慢而深， 频率610 次/min， 以不感觉憋气为标准。15 min/次， 2 次/d ， 选取午时（11：0013：00）及戌时（19：0021：00）， 即心经、心包经循行时操作。3 附病例报告患者， 女， 67岁。2016年9月12日初诊。胸部憋闷疼痛1年， 加重3 d。患者1年来自觉胸部憋闷， 气短乏力， 动后尤甚， 偶伴心悸。近3 d症状加重， 面色萎黄， 头晕眼花， 自汗， 舌淡苔白， 脉沉细。心电图示：V3V5 的ST段下移0.1 mV， T波倒置， 房性期前收缩。心律不齐， 偶可闻及早搏， 心率74次/min， 心音低钝， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。血压125/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛、心律失常、偶发房性期前收缩。中医诊断：胸痹。辨证为气虚血瘀， 心脉痹阻。治宜补脾益气， 活血化瘀。给予四君子汤合桃红四物汤加减：人参20g、黄芪30g、茯苓25g、白术15g、当归15g、川芎15g、赤芍15g、红花 15g、桃仁15g、丹参15g、炒酸枣仁3