病例分析五.doc

贫血概述 一、定义贫血可以定义为机体红细胞总量减少，不能对周围组织充分供氧的一种病理状态。一般用反映外周血红细胞浓度的指标诊断贫血，包括血红蛋白（Hb），定量红细胞（RBC）计数及红细胞比容（Hct），其中以血红蛋白最为常用和可靠。国内诊断贫血的标准一般定为：成年男性血红蛋白120g/L，红细胞4.51012/L，红细胞比容0.42；成年女性血红蛋白110g/L，红细胞4.01012/L，红细胞比容0.37；孕妇 血红蛋白100g/L，红细胞比容0.30。二、病因（一）红细胞生成不足或减少 （二）红细胞破坏过多：称溶血性贫血（三）失血 三、分类按成熟红细胞形态学分类。类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）临床贫血疾病大细胞性贫血100323135巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血8010026323135急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血单纯小细胞性贫血80263135慢性病性贫血小细胞低色素性贫血802631缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血MCV：红细胞平均体积；MCH：红细胞平均血红蛋白含量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度按贫血严重程度将贫血分为：轻度：Hb90g/L；中度：Hb 60g/L90g/L；Hb 30g/L60g/L；Hb30g/L。四、临床表现1.疲乏无力，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，皮肤干枯，弹性降低，毛发枯细，指甲薄脆。 2.呼吸及循环系统：心率、呼吸加快，活动后心悸、气短明显，可闻及肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音，可有心力衰竭，原有心血管疾病加重。3.神经肌肉系统：严重贫血常有头痛、头晕、耳鸣、晕厥、注意力不集中、记忆力减退等。4.消化系统：常有食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等症状。5.泌尿生殖系统：多尿和低比重尿。育龄期女性可出现月经周期紊乱。6.贫血患者有时伴低热。 缺铁性贫血 当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）。一、病因（一）铁摄入不足和需求增加 （二）铁丢失过多：如慢性失血。二、临床表现IDA发病隐匿，呈渐进的慢性过程。1.一般表现：皮肤粘膜苍白，乏力，心悸，头晕，头痛，耳鸣，眼花等非特异性症状。2.皮肤粘膜及其附属器：扁平甲，反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌并可伴有舌炎。3.各系统表现：心悸，气短，活动后为著。可闻及二尖瓣和肺动脉瓣区收缩期杂音。可有食欲不振，便秘，腹泻等。常伴浅表性或萎缩性胃炎。异食癖为IDA的特殊表现。三、实验室检查（一）形态学检查1.血象 小细胞低色素性贫血。血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大。2.骨髓红系造血呈轻至中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁为明显，是诊断IDA的可靠指标。（二）生化检查1.铁代谢检查血清铁降低，8.95mol/L（500g/L）；铁蛋白降低，14g/L；运铁蛋白饱和度降低，15%；总铁结合力多升高，64.44mol/L（360g/L）。2.红细胞游离原卟啉升高，FEP/HB升高。四、鉴别诊断主要与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。1.珠蛋白异常所致贫血 包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。查体可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。2.慢性病性贫血 多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。血清铁降低，但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，巨噬细胞内铁增加。3.铁粒幼细胞性贫血 骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性环形铁粒幼细胞，计数15%有诊断意义。血清铁、铁蛋白升高。五、治疗原则（一）病因治疗（二）铁剂治疗 首选口服铁剂。口服不耐受，消化道吸收障碍，因口服铁剂导致原有消化道疾病加重者，可考虑注射铁剂。 再生障碍性贫血再生障碍性贫血是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、出血、感染为主要特征。一、病因1.化学因素：氯霉素，苯及其相关制剂等。2.物理因素：射线、X射线等高能射线。3.生物因素：与多种病毒感染有关，以病毒性肝炎最为重要。二、临床表现多呈中至重度贫血。粒细胞明显减少时，易发生感染并出现不同程度的发热。患者有出血倾向，常见皮肤黏膜出血，如出血点、鼻衄、齿龈出血、血尿及月经过多等。严重者可发生颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。三、实验室检查1.血象 全血细胞减少，早期细胞少见。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性。2.骨髓象 穿刺涂片特点是骨髓颗粒减少，增生不良，三系造血有核细胞均减少，无明显病态造血现象。骨髓活检主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞减少。3.其他 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增高，血液促红细胞生成素（EPO）水平升高。部分患者CD4+/CD8+比例倒置。体外造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如。骨髓核素扫描。四、分型特征轻中型再障重型再障临床症状较轻重血象cRc（%）1.01.0ANC（109/L）0.50.5PC（109/L）2020骨髓象增生低下重度低下预后较好不良cRc：纠正后网织红细胞；ANC：中性粒细胞绝对计数；PC：血小板计数五、鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 典型表现为睡眠后出现血红蛋白尿，常有贫血，感染，出血，但患者常有血栓形成倾向，半数患者有肝和（或）脾肿大，半数以上患者骨髓象呈三系细胞增生活跃，尿Rous试验阳性，Ham试验、蔗糖溶血试验阳性。NAP活性降低。2.骨髓增生异常综合征 周围血象可呈全血细胞减少，但多数患者骨髓增生活跃，早期细胞增多，出现病态造血。3.非白血性白血病 表现为周围血全血细胞减少，幼稚细胞少见，但骨髓中有多数原始细胞，不难鉴别。4.急性造血停滞 起病较急，表现为贫血迅速发生或加重，骨髓增生度自活跃至减低不等。病程中出现特征性的巨大原始红细胞。本病呈自限经过，多数在2-6周内恢复。5.恶性组织细胞病 表现为全血细胞减少，常伴高热、衰竭，体征可有黄疸，淋巴结肿大和肝脾肿大。骨髓穿刺可见异常组织细胞。六、治疗原则（一）支持治疗减少感染机会，有感染征象者，及时应用抗生素。输血或成分输血。（二）非重型再障的治疗 首选雄激素，有研究表明，雄激素联合免疫抑制剂可提高疗效。（三）重型再障的质量1.异基因造血干细胞移植2.免疫抑制治疗溶血性贫血溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。病因（一）红细胞内在缺陷1.红细胞膜缺陷：如遗传性球形红细胞增多症。2.红细胞酶缺陷：如G-6-PD缺乏症。3.珠蛋白异常：如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血。（二）红细胞外部因素异常1.免疫性因素：如自身免疫性溶血性贫血。2.非免疫性因素：物理和创伤性因素；生物因素；化学因素；其他，如阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种获得性红细胞酶缺陷所致的溶血病。（三）溶血发生的场所血管内溶血：红细胞破坏发生于血循环中，典型特征是血红蛋白血症和血红蛋白尿。血管外溶血：红细胞破坏发生于单核-巨噬细胞系统内，主要发生于脾，临床表现一般较轻，可有血清游离血红素轻度升高，不出现血红蛋白尿。临床表现慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，表现贫血、黄疸和脾大三大特征。溶血所致的黄疸多为轻至中度，不伴皮肤瘙痒。急性溶血发病急骤，短期大量溶血引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛，继之出现血红蛋白尿。严重者可发生明显衰竭或休克。其后出现黄疸和其他严重贫血的症状和体征。实验室检查 溶血性贫血的一般实验室检查红细胞破坏增加的检查红细胞生成代偿性增加的检查胆红素代谢（血游离胆红素升高）网织红细胞计数（升高）尿分析（尿胆原升高）外周血涂片（出现有核红细胞）血清结合珠蛋白（降低）骨髓检查（红系造血增生）血浆游离血红蛋白（升高）红细胞肌酸（升高）尿血红蛋白（阳性）尿含铁血黄素试验（Rous试验）（阳性）乳酸脱氢酶（升高）外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高）红细胞寿命测定（缩短）不同类型溶血性贫血的实验室检查遗传性球形红细胞增多症外周血涂片见小球形红细胞，直径小，染色深，中心淡染区消失。红细胞渗透脆性试验阳性。G-6-PD缺乏症高铁血红蛋白还原试验阳性。红细胞G-6-PD活性下降。珠蛋白生成障碍性贫血外周血涂片表现为小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，靶形红细胞、点彩红细胞、破碎红细胞多见。血红蛋白电泳有助于诊断及分型。自身免疫性溶血性贫血外周血涂片可见球形红细胞增多，数量不等的有核红细胞，网织红细胞增多。骨髓象红系造血明显活跃直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性。血清胆红素升高，间接胆红素为主，尿胆原增多。阵发性睡眠性血红蛋白尿症尿Rous试验阳性Ham试验蔗糖溶血试验鉴别诊断1.失血、缺铁性贫血或巨幼细胞贫血恢复期：有贫血和网织红细胞增多表现，但都不是溶血性贫血，各有特点，不难鉴别。2.无效造血、体腔或组织内出血：可有贫血伴黄疸，但尿胆红素阴性，红细胞寿命不缩短，结合病史一般不难鉴别。3.家族性非溶血性黄疸：患者有非结合胆红素增高性黄疸，但是无贫血，亦无溶血性贫血的其他特点，常有遗传性家族史。治疗原则1.去除病因2.糖皮质激素和其他免疫抑制剂：主要用于某些免疫性溶血性贫血。3.脾切除术：适用于红细胞破坏主要在脾的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症。4.积极处理急性血管内溶血导致的急性肾功能衰竭，休克及电解质紊乱等并发症。慢性贫血时适当补充叶酸，铁剂。【例题1】病例摘要：女性，22岁，面色苍白、乏力1年，加重半个月就诊。，患者1年来无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好，不挑食，二便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无胃病和肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经14岁初潮，量偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。查体；T 36.5，P 90次分，R 18次分.BP 12080mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜、口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。辅助检查：Hb 70gL，RBC 3.1109L，Ret 0.012，MCV 68fl，MVH 24pg，MCHC29%。WBC 5.4109L，分类N 70%,L 26%，M 4%，Plt 250109L，尿常规（-），尿隐血（-），粪常规（-），粪潜血（-）。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：月经过多原因待查缺铁性贫血（中度）诊断依据：（1）青年女性，慢性病程。（2）1年来逐渐出现面色苍白，乏力。（3）既往月经偏多，近两年加重。（4）查体贫血貌，结膜、口唇苍白，匙状指。（5）辅助检查Hb 70gL，呈小细胞低色素性贫血。2.鉴别诊断 （1）慢性病性贫血：有慢性感染，炎症，肿瘤等基础疾病史，多为正细胞正色素性贫血。患者无基础慢性病史，为小细胞低色素性贫血，考虑可能性较小，可查血清铁，铁蛋白，总铁结合力等进一步除外。（2）铁粒幼细胞性贫血：可表现为小细胞低色素性贫血，但血清铁及铁蛋白升高，总铁结合力降低，骨髓中出现环形铁粒幼细胞。（3）海洋性贫血：可表现为小细胞低色素性贫血，但常有家族史、脾大，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常。3.进一步检查：（1）血涂片（2）血清铁、铁蛋白和总铁结合力（3）骨髓检查及骨髓铁染色（4）妇科检查4.治疗方案 （1）铁剂治疗 首选口服铁剂。（2）病因治疗。 【例题2】 病例摘要：男性，32岁，面色苍白、乏力伴出血倾向8个月，加重半个月门诊就诊。患者8个月来无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，间断双下肢皮肤出血点，有时刷牙出血，曾在当地医院检查有贫血（具体不详），间断服用过中药治疗，未见好转，近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好，不挑食，二便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无胃病和肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，为农民，无放射线和毒物接触史，吸烟10年，每日1包，偶尔饮酒，无偏食习惯，已婚，爱人及小孩健康，家族史中无类似患者。查体：T 36，P 98次分，R18次分。BP12080mmHg，贫血貌，下肢和前胸可见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，胸骨无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下来触及，双下肢不肿。辅助检查：Hb 52g/L，RBC 1.71012L，RBT 0.002，WBC 3.1109L，分类N 30%，L 66%,M 4%，PLT 25109L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率85%，积分205分（参考值：阳性率10-40%，积分值40-80），尿常规和隐血均（-），粪常规和潜血均（-），尿Rous试验阴性。分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：贫血（重度）、全血细胞减少原因待查再生障碍性贫血（非重型）？诊断依据：（1）中年男性，慢性病程。（2）患者8月来渐出现面色苍白，乏力，间断皮肤、粘膜出血。（3）既往体健，无毒物、射线接触史。（4）查体见贫血貌，下肢和前胸散在出血点，结膜和口唇苍白，肝脾不大。（5）辅助检查Hb 52g/L，WBC 3.1109/L，ANC 0.93109/L，PLT 25109/L。Ret 0.2%。NAP活性增高。2.鉴别诊断 （1）阵发性睡眠性血红蛋由尿：本病可表现为贫血、出血，但网织红细胞常增高，尿含铁血黄素阳性，NAP活性降低，考虑不支持。必要时可行蔗糖溶血试验，Ham试验进一步除外。（2）骨髓增生异常综合征：周围血象可呈全血细胞减少，但多数患者骨髓增生活跃，早期细胞增多，出现病态造血。可行骨髓穿刺进一步除外。（3）非白血性白血病：表现为周围血全血细胞减少，幼稚细胞少见，但骨髓中有多数原始细胞，结合骨髓穿刺一般不难鉴别。3.进一步检查：（1）血涂片（2）骨髓穿刺涂片（3）骨髓活检（4）T淋巴细胞亚群测定，造血祖细胞培养，骨髓核素扫描。（5）血清铁、铁蛋白和总铁结合力，转铁蛋白饱和度。（6）Ham试验和糖水试验（7）肝、肾功能捡4.治疗方案 （1）支持治疗：保持个人及环境卫生，减少感染机会。必要时给予输注成分血。（2）首选雄激素，可联合应用免疫抑制剂如环孢素。【例题3】 病例摘要： 男性，20岁，因乏力、面色苍白10天来门诊就诊。 患者10天来无原因进行性面色苍白、乏力，活动后心谎、气短，尿色加深如茶，曾到过当地医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗。发病以来进食稍差，无发热、关节疼痛、脱发、光过敏，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟洒嗜好，家族史中无类似患者。查体：T 36.5，P 90次/分,R 18次分, BP 120/80mmHg，贫血貌，皮肤和黏膜无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，口腔黏膜无溃疡，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下1cm，移动性浊音（-）双下肢不肿。辅助检查：Hb 70gL，WBC 5.4109L，N70%，L25%，M5%，分类中见两个晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞，血小板225109L，网织红细胞0.16，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，尿隐血（-），粪常规（-），血总胆红素41molL，结合胆红素5molL，Coombs试验（+）。分析步骤： 1.初步诊断及诊断依据 初步诊断：贫血（中度）原因待查原发性自身免疫性溶血性贫血？ 诊断依据； （1）青年男性，急性病程。（2）进行性面色苍白、乏力，活动后心谎、气短，尿色加深如茶10天。（3）既往无殊。（4）查体见贫血貌，巩膜轻度黄染,脾大。（5）辅助检查：Hb 70gL，分类中见两个晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞，网织红细胞明显增高，血胆红素明显升高，间接胆红素为主，尿胆原强阳性，Coombs试验（+）。2.鉴别诊断 （1）继发性自身免疫性溶血性贫血：如淋巴细胞增殖病、自身免疫病、药物等引起的溶血性贫血，有服药史或原发病表现，可于停药及对原发病治疗后好转。 （2）其他性质的溶血性贫血；遗传牲球形红细胞增多症：常有遗传性家族史，血涂片中见球形红细胞明显增高（达10%以上），Coombs试验（-），激素治疗无效，而切脾治疗可获得永久的缓解；PNH：常有睡眠后血红蛋白尿发作，Coombs试验（-），而蔗糖溶血试验（+），Ham试验（+）。3.进一步检查：（1）血涂片（2）骨髓检查（3）腹部B超（4）Ham试验，蔗糖溶血试验。4.治疗原则（1）首选糖皮质激素。（2）切脾治疗：糖皮质激素治疗无效，不能耐受激素治疗，激素每日维持量大于10mg，可考虑切脾治疗。（3）免疫抑制剂：主要用于糖皮质激素和切脾无效的患者。（4）对症治疗。第三章 病例分析特发性血小板减少性紫癜概念特发性血小板减少性紫癜（ITP），是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短。临床上分为急性型和慢性型。慢性型多见于成人。 临床表现 1.起病情况：急性型ITP多见于儿童，起病突然，大多在出血症状发作前1-3周有感染病史，可有畏寒，发热等前驱症状。慢性型起病隐匿，以中青年女性多见。2.出血症状：常为紫癜性出血，表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑。（多位于血液瘀滞部位，负重区域，如腰带，袜子受压部位，负重的踝关节等处）粘膜出血有鼻出血，牙龈出血，口腔粘膜出血等。严重者可导致颅内出血。急性型一般4-6周可自行缓解。慢性型多呈反复发作，很少自发缓解。3.其他：无脾大，一般不伴贫血。实验室检查1.血象：外周血血小板数目明显减少，急性型发作期血小板计数常低于20109/L，慢性型常为3080109/L。红细胞计数，白细胞计数与分类一般正常。2.止血及血液凝固试验：出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性；凝血机制及纤溶机制检查正常。 3.骨髓：巨核细胞数目增多或正常，伴成熟障碍。4.抗血小板抗体：阳性。诊断要点临床主要根据出血表现、血小板降低、脾脏无肿大、骨髓巨核细胞成熟障碍及存在抗血小板抗体来诊断ITP。鉴别诊断一、血小板生成减少1.骨髓损伤，如AA，细胞毒药物化疗，恶性肿瘤，放射疗法等。但上述疾病常导致全血细胞的减少，容易合并红细胞，白细胞减少，易有贫血，出血，感染倾向，且多有明确基础病史，用药史等。结合病史，骨髓检查可明确。2.营养性因素，如维生素B12/叶酸缺乏，常表现为大叶细胞性贫血，结合血象，VitB12，叶酸检查可明确。二、血小板破坏增加如脾功能亢进，SLE，药物性血小板减少，DIC，TTP等，有相关疾病的其他临床表现和实验室检查特点，结合病史一般不难鉴别。六、进一步检查1.血常规。2.出凝血检查：PT、APTT正常，出血时间延长，血小板聚集及黏附功能降低。3.骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常，产板型巨核细胞减少或缺乏。4.腹部B超或CT 5.抗血小板抗体测定。6.甲状腺功能、自身抗体谱、抗磷脂抗体、胸腹盆部CT、肝功能、肝炎病毒相关血清学及病毒学检测。7.如有条件可完善血小板寿命检测以协助诊断。七、治疗原则1.糖皮质激素：成人ITP的一线药物。2.脾切除。3.免疫抑制剂治疗，以上两者治疗无效时可考虑应用。4.静脉用免疫球蛋白。题例病例摘要：患者，女性，24岁，学生，主因“牙龈出血、月经量增多2个月，加重5天”来诊。患者2个月前晨起刷牙时发现牙龈出血，月经来潮时月经量增多、经期延长，未予特殊注意。1周前患者发热、咽痛，口服“感冒冲剂”后好转。5天前患者牙龈出血量及月经量较前明显加重，伴鼻衄及双下肢散在出血点。起病以来患者无面色苍白、皮疹及关节痛，体力活动正常，大、小便正常。既往：体健，月经规律。查体：T36.5，P80次分，R20次分，BP12070mmHg；无贫血貌、黄疸，口腔黏膜可见血疱，双下肢可见针尖大小出血点，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及，心、肺、腹部查体未见异常，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC4.8109L，N75%，Hb125gL，PLT14109L。分析步骤：1.诊断及诊断依据 初步诊断：血小板减少原因待查特发性血小板减少性紫癜？诊断依据为：（1）青年女性，病程2个月，起病隐匿。（2）牙龈出血，月经增多2个月，发热、咽痛后出现多部位皮肤黏膜出血，月经增多较前加重。（3）既往无长期慢性出血的病史。（4）查体口腔黏膜可见血疱，双下肢可见针尖大小出血点。（5）辅助检查血小板明显降低，14109L，白细胞及红细胞计数正常。2.鉴别诊断（1）骨髓造血异常导致的血小板降低：如白血病、再生障碍性贫血等疾病，多有贫血，出血，感染表现，常伴有血白细胞及血红蛋白异常，骨髓检查可鉴别。（2）继发性免疫性血小板减少：青年女性患者需警惕自身免疫性疾病、抗磷脂抗体综合征、甲状腺疾病以及淋巴瘤，上述疾病常常伴有多系统症状。（3）脾功能亢进：通常有慢性肝病病史，临床有脾大的体征，早期表现为血小板计数轻度下降，晚期可有白细胞及血红蛋白降低。3.进一步检查（1）监测血常规变化，进行血涂片检查。（2）骨髓涂片及骨髓活检。（3）凝血检查。（4）血小板相关抗体。（5）肝肾功能、甲功、自身抗体谱、抗磷脂抗体及肝炎病毒血清学检查。（6）胸、腹、盆部影像学检查。4.治疗原则（1）警惕危及生命的大出血发生减少患者活动，监测血小板数量，必要时紧急输注血小板、静脉输注丙种球蛋白。（2）明确诊断后则应用糖皮质激素治疗。第三章病例分析白血病概述白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统的恶性肿瘤性疾病。 急性白血病 临床表现主要表现如下：（一）正常血细胞减少症状指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、红细胞和血小板生长，所引起的感染、贫血和出血等症状。1.感染半数的病人以发热为早期表现。感染最易发生在呼吸道和皮肤，粘膜交界处。呼吸道和肺部感染、扁桃体炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。2.出血 出血可发生在身体各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、月经过多为多见。3.贫血 为正常细胞性贫血，贫血往往呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。（二）白血病细胞增多症状为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。1.淋巴结和肝脾肿大：淋巴结一般轻至中度肿大，无触痛和粘连，中等硬度。肝脾肿大常为轻至中度。2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛。3.眼部：粒细胞肉瘤，也叫绿色瘤。4.口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。牙龈增生5.中枢神经系统：表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。6.睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。 实验室和辅助检查1.血象：大多数病人白细胞增多，部分病人白细胞正常或减低。原始和（或）幼稚细胞一般占30%-90%。有不同程度的正常细胞性贫血。血小板常减低。约10%表现为骨髓增生低下。2.骨髓象：多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始和幼稚细胞，达20%以上。可有“裂孔现象”。白血病性原始细胞形态常有异常改变。Auer小体较常见于急性粒细胞白血病中，不见于急性淋巴细胞性白血病。3.细胞化学 急淋急粒急单过氧化物酶（POX）（）分化差的原始细胞（）（）分化好的原始细胞（）（）（）（）糖原反应（PAS）（）成块或颗粒状弥漫性淡红色（）/（）颗粒细而散在（）/（）非特异性酯酶（NSE）（）NaF抑制不敏感（）/（）能被NaF抑制（）/（）碱性磷酸酶（ALP/NAP）增加减少或（）正常或增加4.免疫学检查5.染色体及基因改变：急性早幼粒细胞白血病（即M3型）常有t（15；17）（q22；q21）染色体改变。诊断诊断根据临床表现、实验室和特殊检查结果。急性白血病FAB分型诊断标准将急性非淋巴细胞白血病分为M1-M7，及M0共8型，急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3共3型。鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征（MDS） 临床表现主要为贫血，常伴出血，感染。外周血有一系、两系或全血细胞的减少，可有巨大红细胞，巨大血小板，有核红细胞等病态造血表现。其中RAEB型可有骨髓象原始细胞的增多，但20%。2.类白血病反应严重的感染可出现类白血病反应，白细胞明显增多。但可找到感染病灶，抗感染治疗有效。一般无贫血和血小板减少。骨髓检查无异常增多的原始细胞，碱性磷酸酶活力显著增高。3.传染性单核细胞增多症可有发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，但本病病程短，可自愈，异形淋巴细胞与原始细胞不同，嗜异性凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性。4.再生障碍性贫血 主要表现为贫血，出血，感染，但罕有肝、脾、淋巴结肿大，血象表现为全血细胞减少，骨髓象示骨髓增生不良，无明显病态造血。5.特发性血小板减少性紫癜主要表现为皮肤瘀点、瘀斑，但一般不伴感染，血象表现为血小板明显减少，红细胞计数，白细胞计数一般正常。骨髓象表现为巨核细胞数目增多或正常，伴成熟障碍，抗血小板抗体阳性。6.急性粒细胞缺乏症恢复期 在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。进一步检查1.血象2.骨髓象3.细胞化学4.免疫学检查5.染色体和基因改变治疗原则（一）化学治疗 急淋经典方案：VP方案急性非淋巴细胞白血病常用方案：DA方案；国内亦常用HOAP或HA方案。（二）骨髓移植（三）支持疗法：防止感染，纠正贫血，控制出血，维持营养题例病例摘要：男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来诊。患者于10天前无明显诱因发热，体温38.2，伴全身酸痛，轻度咳嗽，咳少许白色粘痰，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”（具体不详），自服抗感冒药治疗无效来诊。病后进食少，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无结核病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无类似病史。查体：T38.2，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体（-）。胸骨轻压痛，心（-），肺叩诊清音，右下肺闻及少许湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：Hb 95g/L，Ret 0.5%，WBC 3.810 9/L，原幼细胞占48%，PLT 30109/L；尿常规（一）；粪便常规（一）。分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：急性白血病贫血（轻度）肺部感染其诊断依据是：（1）中年男性，急性病程。有发热、咳嗽（肺感染）和出血表现。（2）发热伴出血倾向10天，伴轻度咳嗽，咳痰。（3）既往无殊。（4）查体38.2，皮肤散在出血点，咽充血，胸骨轻压痛，右下肺有少许湿啰音。（5）辅助检查Hb 95g/L，WBC 3.810 9/L，PLT 30109/L，原幼细胞占48%。2.鉴别诊断：（1）骨髓增生异常综合征（MDS）：本病可有贫血，出血，感染征象，外周血可表现为全血细胞的减少，但一般缓慢起病，无胸骨压痛，外周血原幼细胞不超过20%，可行骨髓检查进一步鉴别。（2）再生障碍性贫血：急性型可呈急性起病，表现为贫血，出血，感染，但一般无胸骨压痛，外周血无幼稚细胞，可行骨髓检查以鉴别。3.进一步检查（1）骨髓检查（2）细胞化学染色（3）X线胸片（3）腹部B超 （4）肝肾功能4.治疗原则（1）支持治疗 抗生素控制感染，纠正贫血，控制出血。（2）化疗 根据细胞类型选择适当的化疗方案。（3）有条件者完全缓解后进行造血干细胞移植。第三章病例分析甲状腺疾病甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。临床上以Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）最常见。本节以Graves病为例介绍。Graves病的病因与发病机制未明，但公认与甲状腺的自身免疫反应有关。其危险因素包括遗传因素、感染因素、精神因素等。临床表现起病多较缓慢。1.高代谢状态：常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。2.甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。可闻及血管杂音，可触及震颤，为本病的特异性体征，具有重要诊断意义。3.眼部表现：（1）非浸润性突眼：上眼睑挛缩；眼裂增宽；上眼睑移动滞缓（Graefe征）：；瞬目减少和凝视（Stellwag征）；惊恐眼神；向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；两眼内聚减退或不能（Mobius征）。（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。检查可发现眼球活动受限，明显突出。4.精神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦虑烦躁等。5.心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。房性早搏较常见。甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。6.消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。此外，血液系统可表现为周围血白细胞总数偏低。运动系统表现为肌肉软弱无力。生殖系统女性患者常有月经稀少甚至闭经，男性可出现阳痿。特殊类型1.甲亢危象：为本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。体温高达40甚至更高，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻、甚而谵妄、昏迷。2.淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，临床表现不典型，全身症状重，抑郁淡漠，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。3.妊娠期甲亢：如血FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断为甲亢。4.T3型甲亢：血清TT3与FT3增高，而TT4与FT4正常甚而偏低。甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。5.亚临床型甲亢：缺乏甲亢症状与体征，血T3、T4正常，TSH降低。实验室和辅助检查1.血清FT4与FT3：敏感性和特异性高于TT3、TT4。2.血清TT3：为早期甲亢、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。3.血清TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。4.血清rT3：了解甲状腺功能的辅助指标。5.TSH：较T3、T4的波动更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。6.TSH受体抗体：TSAb阳性，有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。7.甲状腺摄131I率测定：甲状腺摄131I率增高，且吸131I高峰提前出现，均提示甲亢。8.TRH兴奋试验：TRH兴奋试验无反应或反应性下降。9.超声诊断：甲状腺呈弥漫性对称性均匀性增大，边缘多规则。10.核素扫描：甲状腺放射性明显高于颈动、静脉显像。诊断与鉴别诊断一、诊断典型病例结合病史，临床表现，血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高，TSH降低，甲亢的诊断多可明确。结合病人有眼征，弥漫性甲状腺肿，血TSAb阳性，除外其他原因所致的甲亢，可诊断为Graves病。二、鉴别诊断1.与其他甲亢的鉴别（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。B超、核素扫描均可见甲状腺结节。（2）高功能腺瘤：较少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。2.与甲状腺毒症的原因鉴别（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亦称巨细胞性甲状腺炎）：多于上呼吸道感染后发生，病变腺体肿大，压痛显著。血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，甲状腺摄131I率降低。（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称无痛性甲状腺炎）：起病突然，甲亢表现，无甲状腺疼痛，无突眼，摄131I率降低，血清TPOAb升高。（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多数患者甲功正常，少数可有甲亢表现。甲状腺肿大，质地坚韧，或伴结节。血TgAb或TPOAb浓度显著、长期升高。3.其他疾病如单纯性甲状腺肿，更年期综合征，糖尿病，心血管系统疾病，消化系统疾病等，依据相关症状及实验室检查证据一般不难鉴别。治疗原则（一）一般治疗适当休息，注意营养，限制碘的摄入。（二）药物治疗1.抗甲状腺药物：适用于所有甲亢患者的初始治疗。主要有硫脲类和咪唑类两类。2.其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。（2）-受体阻滞剂：可用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲亢危象时。（三）放射性131I治疗主要适应证：中度甲亢，年龄25岁；对抗甲状腺药物有过敏反应，或长期治疗无效或治疗后复发者；合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者。主要禁忌证：妊娠、哺乳妇女；年龄25岁；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109/L者；重症浸润性突眼症；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。（四）手术治疗手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者；妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指证者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。【例题】病例摘要：女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便45次日，未曾就诊。既往体健。 查体：BP 13080mmHg，眼球突出，甲状腺度肿大.弥漫对称，质中，无触痛，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率120次分，律不齐，第一心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤（+）。辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，ECG：心房颤动。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：甲状腺功能亢进症Graves病心律失常-心房颤动诊断依据：1.中年女性，病程2个月。2.精神刺激后出现心悸，突眼，颈部增粗，多食易饥，大便次数增加2个月。3.既往体健。4.查体眼球突出，甲状腺度肿大.弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音。心率120次分，律不齐，第一心音强弱不等。手颤（+）。5.辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低。ECG：心房颤动。（二）鉴别诊断（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。本患者甲状腺结节性肿大，伴突眼，考虑本病可能性较小，可完善B超，核素扫描进一步除外。（2）高功能腺瘤：无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。本患者甲亢伴突眼，考虑不支持本病。可完善B超、核素扫描进一步除外。（3）巨细胞性甲状腺炎：患者甲亢症状，甲状腺弥漫性肿大，FT3、FT4增高，应注意除外本病。但本病多于上呼吸道感染后发生，腺体肿大，压痛显著，与本患者不符，可查摄131I率进一步除外。（4）无痛性甲状腺炎：患者甲亢，伴甲状腺无痛性肿大，应注意除外本病，但本病起病突然，无突眼，可查摄131I率，血清TPOAb等进一步除外。（三）进一步检查1.TSAb、TPOAb。2.甲状腺摄131I率。3.TRH兴奋试验。4.甲状腺B超。5.甲状腺核素扫描。6.超声心动图。7.眼部CT或MRI。（四）治疗原则1.一般治疗：注意休息，低碘饮食。 2.抗甲状腺药物治疗：硫脲类或咪唑类。3.-受体阻滞剂。4.对症处理。甲状腺肿瘤 分类一、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。二、甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。病理上分为乳头状癌：常见于中青年女性，恶性度低。虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。滤泡状癌：多见于50岁左右妇女，属中度恶性。未分化癌：多见于老年人，高度恶性，预后很差。髓样癌：少见，可分泌降钙素，恶性程度中等。临床表现甲状腺腺瘤：多见于40岁以下的妇女。腺瘤多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。生长缓慢，大多无任何症状。甲状腺癌：早期多无明显症状，可仅表现为颈淋巴结肿大。肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难，Horner综合征等。进一步检查1.血清学检查：甲功，甲状腺球蛋白，血清钙，降钙素等。2.核素扫描：有助于判定肿瘤有无功能，但不能作为鉴别良恶性的依据。3.B超检查：可显示囊肿、混合性结节及实质性结节。但不能用于判定肿瘤良恶性。4.针吸涂片细胞学检查。鉴别诊断1.非毒性甲状腺肿：甲状腺弥漫性肿大，质地较软、光滑、有韧性感。结合针吸细胞学检查多可明确。2.Graves病：甲状腺弥漫性对称性肿大，质软，随吞咽上下活动，可闻及甲状腺血管杂音，可触及震颤。有甲亢症状，体征，结合甲功，甲状腺摄131I率等多可明确。3.亚急性甲状腺炎：常有甲亢表现，有甲状腺轻至中度肿大，伴或不伴压痛，血清T3、T4升高，而甲状腺摄131I率降低。4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：本病病程多较长，甲状腺无痛性弥漫性肿大，质韧，血TgAb和TPOAb明显升高。5.颈部软组织其他肿物：如脂肪瘤、纤维瘤和血管瘤等，多在皮下结缔组织中，不随吞咽活动，结合B超多可与甲状腺肿瘤相区分。治疗原则1.手术治疗：甲状腺腺瘤及甲状腺癌（除未分化