标准化病人问诊.doc

病例简介病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时生命体征：体温37.3度 呼吸24次/分 脉搏88次/分 血压100/60毫米汞住检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料。3与病人讨论初步诊断。4离开检查室后完成相应答案。 （考站门上张贴）医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？患者：好。医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务职责检查者询问病人姓名）患者：XXX医生：多大岁数？患者：XX岁。医生：您哪里不舒服？患者：我小肚子痛，疼的很厉害。 （主诉：右下腹痛 发生时间；数小时 特点：持续性剧痛）医生：哪边疼？患者：右边医生：什么时候开始的？患者：早上6点左右医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？患者：是的医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？患者：是剧烈痛医生：疼痛前，您做什么事情了吗？患者：排便了。医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？患者：没有医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有患者；恶心。在医院吐了一次。医生：是否昏倒过？患者：没有医生：是否摸到过下腹部有包块？患者：自己从未摸过肚子里有无包块。医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）患者：没有医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/患者：可以医生：您月经好吗患者：正常医生：本次月经是什么时候？患者：已干净20多天了医生：每次来月经肚子痛吗？患者：没有医生：您白带多吗患者：还可以医生：有什么特殊的气味吗患者：没有 （加重症状时的情况）医生：腹痛时，自己发热怕冷吗/患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧 （加重症状时的情况）医生：您用什么方法避孕？患者：上节育环已经4年了医生：以前您看过妇科病吗/患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。 （过去史 个人史 ）医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。医生：有多大，清楚吗患者：好像说是鸡蛋大小医生：您摸到过这个包块吗/患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清 （过去史 个人史）医生：三年来，你又检查过没有？患者：没有，因为我调到这个单位时间不长。另外，我也没有什么不舒服的感觉。这三年就没有去看妇科病。医生：您再想一想，除了这个病外，您还得过其它病吗？患者：好像没有，我身体一直很好。医生；饮食怎么样？患者：很好医生；身体见瘦没患者：没医生：大小便都好吗患者：正常 （过去史 个人史）医生：我还想问您一些别的问题可以吗患者：好医生：您月经十几岁来的患者：12岁医生：按月来吗患者：每个月前后错56天 （婚育史 月经史：初潮 月经）医生：每次来几天患者：3天医生：多大岁数结的婚患者：21岁医生：有几个孩子患者：一个男孩，已经5岁了医生：您爱人有病吗患者：没有医生：您吸烟，喝酒吗患者：不医生：家里有人长瘤子吗患者；没有医生：好，我想关于病情我们暂时说到这里，你排尿了吗？若没有尿我们去做一下妇科检查患者：我已小便一次，可以去检查了。（个人史 家族史 与病人讨论下一步检查安排）笔答卷一. 该病人的诊断，首先应考虑：C. 卵巢囊肿蒂扭转（对的）二.为明确诊断，简便有效的检查首先应选择：A. B超B. 腹平片C. CTD. 胃肠透视E. 输卵管碘油造影四假如妇科检查后，下腹痛有所缓解，你应如何处理：A. 仍需急诊开腹探查B. 住院观察，择日手术C. 抗感染D. 留急诊室观察E. 回家观察病例简介：病人男性，28岁，因上腹痛半月来诊 生命体征：体温：36.8度 脉搏：70次/分 呼吸：16次/分 血压：120/75 医生：我是医大五年级实习医生,我姓X。今天我来了解您的病情，希望您能合作。您贵姓？怎么称呼您？ 患者：我姓X，很高兴见到您。 （检查者介绍自己的姓名、职务和职责，询问病人的称呼） 医生：您感觉哪儿不舒服？ 患者：我就是心口疼（手按压心窝部不舒服），想让您看看究竟是什么病，是不是得癌症了？ 医生：您不用着急，半个月的胃疼不像癌。您放心，我给您好好检查一下，千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。 患者：您这么一说我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指剑突下偏右的位置） （主诉：上腹疼半个月） 医生：您心口疼多长时间了？ 患者：半个月前一直疼到现在还在疼。 医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不？ 患者：是一个劲的疼，能忍受。 医生：疼时往哪个地方窜不？ 患者：往右后背窜疼。 医生：您能想起来引起心口疼的原因么？ 患者：这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。 医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？ 患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。 医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？ 患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还一直疼。 医生：您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？是吃饱了疼还是饿了疼？ 患者：快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。 医生：除了心口疼还有哪个地方不舒服么？ 患者：有！除了心口以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。 医生：吐的是当顿的饭么？有血没有？ 患者：是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。 （减轻因素：进食及药物小苏打，伴随症状：烧心、反酸、恶心、吐食物） 医生：您大便好不好？ 患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油马路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。 医生：小便正常不？尿黄不？有人发现您眼睛黄不？ 患者：尿正常。没人说我眼睛黄。 医生：您觉得发烧不？ 患者：不觉得热。 医生：排黑便后您觉得有没有心跳、头迷，眼花、出汗？ 患者：没有。心不跳，眼不花。没出汗。 （伴随症状：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。） 医生：您病后食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？ 患者：我病后爱吃饭，没见瘦。以前睡觉好，这半个月经常因为心口疼醒，吃点饼干照样睡。 医生：得病后影响工作没？ 患者：没影响工作，照样开车，但胃疼没好，没办法我就用小苏打顶着，今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊？ 医生：我做完检查后在跟您讨论您的病，别着急。 医生：您讲的很好（小结），以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？ 患者：三年曾有一段时间胃疼，也是这个位置。有一个多星期，吃胃药才好。没到医院检查。1年前体检B超发胆石症，未经特殊治疗。 医生：您抽烟么？ 患者：抽。一天十多支。有四年多了。 医生：喝酒不？ 患者：有时喝点啤酒，没喝过白酒。 医生：开汽车多少年了？生活规律不？ 患者：开汽车已经10年了。早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。 （既往史：3年前曾有同样的胃痛发生，个人史：吸烟每天10支，4年。饮酒少量。汽车司机，生活不规律。） 医生：您结婚没有？ 患者：还没结婚呢。 医生：您家里人得过什么病没？有没有得这样病的？ 患者：父亲得过高血压病。 医生：有关您的健康还有别的问题么？ 患者：没有了。您认为我得的是什么病？ 医生：您别着急。西买内我要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下关于您的病。 （家族史：起父亲患过高血压病，结束语：与病人讨论下一步检查安排。） 标准化病人考试查体技巧 1、 按顺序认真仔细的检查（头、颈、胸、腹的顺序） 2、 按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查（按视、触、叩、听，腹部按视听叩触的顺序） 3、 手法正确规范 4、 检查熟练（不停顿的检查，1-8分钟查完） 5、 检体中注意与患者进行交流（有一次对话即可，例触诊时问您痛不？） 笔答卷 请指出体检发现的体征结果：（对打对号，错打叉） 1巩膜黄染 2结膜轻度苍白 3剑突下偏有压痛（对） 4 肝肋下未触及 5胆囊不大 6 MURPHY征阴性（对） 7移动性浊音阳性 8 BOAS压痛点阳性（对） 9右上腹反跳痛阳性 10 胆囊区压痛点阴性 病人可能的诊断（3、7、8） 1 胃溃疡 2 十二指肠溃疡 3 慢性胆囊炎 4 胃癌 5 胆汁反流性胃炎 6 功能性消化不良 7 上消化道出血 8 胆石症 病历简介：男性，39岁，骑车跌到在马路边，被送到急诊室。 生命体征：T：36.6度 P ：92次/分 R：20次/分 P：100/80 肛诊正常 指套没血 医生：您好 病人：您好（病人表情痛苦，行动缓慢，活动受限，两手放在左侧胸腹部） 医生：我的名字叫XXX我是中国医科大学五年年级的实习医生，我是急诊室李教授的助手。我能问您一些问题么？ 病人：可以。 医生：你叫什么名字？ 病人：我就叫XX。 医生：您今年多大年龄了？ 病人：XX岁。 （检查者介绍自己的姓名、职务、和职责、询问病人的姓名和称呼） 医生：您这次来看病，主要是哪里不舒服？ 病人：重要是这里痛（指左胸腹部），刚才骑自行车摔了一跤。 医生：距离现在多长时间了？ 病人：两个小时以前。 医生：在什么地方？ 病人：马路上。 医生： 怎么是受的伤啊？ 病人：我骑车下班回家，在十字路口，被另一辆自行车从右边撞倒，摔在地上了。 （主诉：左侧胸腹部伤后疼痛。受伤的时间和地点，两个小时以前，马路上与另一辆自行车相撞，致伤条件：从自行车上摔下。） 医生：主要伤在什么地方？ 病人：伤在这里。（指左胸腹部） 医生：受伤后感觉如何？ 病人：左侧胸腹部疼痛特别剧烈。 医生：您的疼痛是一阵阵的，还是持续的疼？ 病人 ：没有不疼的时候，连续不断的疼痛。 医生：还连着别的地方痛么？ 病人：左侧肩部也感觉疼痛。 （受伤部位：左侧胸腹部。受伤后到就疹是的病情变化：疼痛中度，钝痛，呈持续性） 医生：受伤后恶心、呕吐了没有？ 病人：感觉恶心，但没有呕吐。 医生：受伤后大小便没有？ 病人：小便一次。没大便 医生：尿的颜色是什么样的？ 病人：尿的颜色与往常一样。 医生：您感觉在什么样的情况下疼痛加剧？ 病人：活动的时候和深吸气的时候。 医生：从受伤后到现在为止，您觉得疼痛是加重了还是减轻了？ 病人：病情没有减轻，疼痛越来越重。 医生：受伤以后，用什么方法治疗过没有？ 病人：受伤后，没有经过任何治疗，直接来医大急诊。 医生：除了左侧胸腹受伤以外还有身体别的部位受伤了没有？ 病人：好象没有。 医生：现在我想在问一些有关您过去身体状况和您家庭主要成成员身体状况 您过去得过什么病没有？ 病人：除了偶尔感冒以外，平常身体健康。 医生：您对什么药有过敏么？ 病人：青霉素过敏。曾经作过青霉素过敏实验，皮肤发红，医生说我青霉素过敏。 医生：您吸烟么？ 病人：吸烟。 医生：吸烟多少年了？ 病人：10年。 医生：每天能抽多少烟？ 病人：一盒烟能抽两天。最近准备戒了。 医生：戒烟好，对身体有好处，您饮酒没？ 病人：偶尔能喝一点啤酒，顶多喝一瓶。 医生：有没有补充的地方？ 病人：我感觉这个地方痛的很厉害（左侧胸腹部） 医生：下面我想对您的身体做全面的检查好么？ 病人：好的，非常感谢。 笔答卷 1 选择必要的辅助检查（1，3，5） 1胸部X光平片 2尿常规 3B超检查 4颅脑CT检查 5血常规 6心电图 7便常规 2该病人可能的诊断（2，5） 1 肠破裂 2 肋骨骨折 3 血气胸 4 肾挫伤 5 脾破裂 6 脑震荡 3 该病人观察期间，腹痛加剧，范围扩大，B超显示腹腔有积液，胸片显示左侧胸下部肋骨骨折，BP：95/60 P：120次/分此时应该进行： 1腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次复查腹部B超 5立即手术剖腹探查 6 输血输液 7 胸腔闭式引流 8 经静脉肾盂照影。 病例简介：病儿XX，女，4岁主诉：浮肿尿少2个月，生命体征 体36.4度 脉搏 100次/分 呼吸28次/分 血压90/70医生：您好，饿是XX，是实习医生，今天来了解这位小儿的病史病人：好吧医生：您是患儿的什么人？对患儿的病情了解吧/病人：我是患儿的母亲，了解患儿的病情（问诊者自我介绍 询问病史中述者与病儿关系及密切程度）医生：主要是什么病状，已经多久了？病人：主要是浮肿，经过2个多月了医生：能估计是什么原因引起吗病人：不知道医生：请把浮肿的详细情况说说好吗病人：大约在2个月前，先见面部眼睑浮肿，早晨明显。以后全身及下肢也见肿，近日可明显了。 （主症及时间：浮肿2个月 病因：不明 进展情况：下行性，逐渐加重）医生：除浮肿外，还有什么症状？病人：同时尿少，色深，近34天尿少明显，一日只有一水杯左右医生：有过排尿痛及红色似血样尿吗？病人：没，从不觉得有尿痛或血色尿情况医生：发病前有过发热咽痛情况？病人；没（伴随症状：尿少，重时一日不足一水杯 有意义的阴性症状：无尿频尿痛血尿无气短）医生；起过皮疹？哮喘，气短？病人：没医生：病后到什么地方就治过？诊治情况如何？病人：在附近医院看过，血压不高，尿蛋白+.其他情况不清楚了。按肾炎投于中药治疗。重时口服利尿剂，无大效果医生：病后精神 食欲大便怎样？病人：不精神，好睡，有时恶心，厌食。大便正常医生：您这个小孩这次主要是浮肿尿少2个月，逐渐加重来诊，经用中药及利尿剂效果不显著，为明确诊治而来对吧？还有什么补充的吗？（疗效：中药为主治疗，效果差 病后情况：精神食欲差）病人：没有，主要就这些医生：那么，我想再了解一下小儿生长发育的情况？病人：是第一胎，顺产出生时体重3公斤，评为10分医生：分娩前后您身体怎样病人：一直很好医生：什么方式喂养？母乳是吗？病人：没有母乳，头几个月以牛奶为主，以后逐渐加些面条 蛋糕等。（出生史：正常 喂养史：一般 生长发育史：发育程度均属正常）医生：食欲二便如何？病人：还好医生：生长的挺好吧？病人：好医生：几个月会抬头？病人：2个月抬头医生：几个月出牙病人：67个月出牙，一岁左右独走医生：已经问了您不少问题，谢谢合作，现在想问问过去身体的情况，这对了解患儿整个健康状况及估计预后是非常重要的（生长发育史：发育程度均属正常，既往健康，2岁出过风疹）病人：不必客气，尽管问吧医生：有过发热吗病人：1岁时有过，诊断上感，几天就治好了医生：起过皮疹吗病人：2岁左右起过风疹医生：有过头痛，呕吐？病人：无医生：有过四周青紫？病人：无医生：有过浮肿及尿的改变？病人：无医生：还得过什么病吗？病人：去