输液外渗是预防与治疗

输液外渗的预防与治疗 中南大学湘雅医院2014 5 5曹晓霞 主要内容 前言 新密市第一人民医院郝军美 46岁 化疗第6个疗程右足部药物外渗导致右足坏死 随后医院把主要精力放在治疗郝军美的右足背部坏死 最后乳腺癌恶化 患者12月1日死亡 院方赔偿11万元 2010 12 10 郑州晚报 法律 法规 我国医疗事故分级标准 试行 规定 局部注射造成组织坏死 成人大于体表面积2 儿童大于体表面积5 属于四级医疗事故 各地探讨安全静脉输液管理办法 猜一下这是什么原因引起的 什么是伤口 当身体的各部分或气管受到各种不同伤害性的打击时所导致的各种不同程度的损害 即为伤口 静脉炎 由于长期输注浓度较高 刺激性强的药物 或在输液过程中因无菌操作不严 导致产生的局部静脉壁化学炎性反应或局部静脉感染 沿静脉走向的条索状红线 药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织 而不是进入正常的血管通路 据报道 经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0 1 6 静脉输液外渗是临床工作中经常遇到的护理问题 一旦发生 如果不采取积极正确的措施 将会发生严重的后果 所以认真分析发生静脉输液外渗的原因 采取积极的预防措施及相应的护理对策具有重要的意义 输液外渗 输液外渗所致的伤口 在静脉输液过程中或完成治疗后 由于各种原因的液体外渗 导致局部组织变性坏死所致的软组织缺损 形成输液外渗伤口 渗出 外渗诊断标准 INS 1级 皮肤发白 发凉 伴有或不伴有疼痛 水肿范围的最大处直径小于2 5cm2级 皮肤发白 发凉 伴有或不伴有疼痛 水肿范围的最大处直径在1 6英寸 15cm 之间3级 皮肤发白 发凉 半透明状 轻到中等疼痛 可有麻木感 水肿范围的最小处直径大于6英寸 15cm 4级 皮肤发白 变色 有瘀伤 肿胀 半透明状 有渗出 循环障碍 中重度疼痛 水肿范围的最小处直径大于6英寸 15cm 渗漏损伤的机理 1 渗透性损害 渗透压高的物质进入皮下间隙后 破坏了细胞膜内外渗透压的平衡 细胞因严重脱水而死亡 阳离子溶液可改变细胞膜内外的离子平衡 损害细胞的电生理及有关传递机制 亦导致细胞死亡2 局部酸碱平衡失调 输入碱性大的溶液使血管内CO2蓄积 血管内压升高 血管壁通透性增加 容易渗透 造成组织损伤 药物渗透皮下后 使局部PH改变 引起静脉或毛细血管床痉挛 局部血供减少 导致组织缺血缺氧 造成坏死 渗漏损伤的机理 3 缺血性坏死 如缩血管药物引起的广泛血管收缩4 机械性压迫 大量液体外渗至皮下间隙或骨筋膜室内 致使组织压升高 产生机械性压迫 如骨筋膜室综合症5 感染因素及全身因素 药物渗漏后易导致损伤或损伤迁延不愈 化疗药物损伤的机理 1 直接毒性作用 化疗药物属于细胞毒类药物 在杀伤肿瘤细胞的同时 对正常的细胞 组织具有一定的损伤 如博来霉素易损伤血管内皮细胞 阿霉素外渗后引起局部严重的细胞炎症 2 药物的酸碱度 常用化疗药物中环磷酰胺 阿霉素 顺铂 氮芥的PH值偏低 PH偏低的药物刺激血管内膜可引起静脉炎 3 高浓度药物对血管 组织的损伤 大剂量冲击给药时 高浓度的药物容易导致静脉炎 4 细胞毒性作用 细胞毒药物渗漏后 甲氨蝶呤可干扰叶酸代谢 阿霉素可渗入细胞核中的DNA 抑制DNA复制及转录 形成的阿霉素 DNA复合物从坏死细胞释放后被活细胞摄取 又造成活细胞死亡 常常导致慢性溃疡5 与 型变态反应有关的过敏症状 阿霉素 5 FU 环磷酰胺 丝裂霉素等都易引起过敏反应 使血管通透性增大 药物外渗 外渗损伤发生的时间 药物外渗的组织损伤的发生有时间差异 同种药物外渗后的局部反应的时间不一可能与渗漏液的剂量 浓度 部位 个体差异有关 外渗损伤性溃疡一般在3 10天内发生 输液外渗 预防措施 危险因素 分类 护理对策 化疗药物外渗 非化疗药物外渗 药物外渗分类 化学治疗药物外渗 无刺激性药物 门冬酰胺酶 博来霉素 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶刺激性药物 环磷酰胺 异环磷 奥沙利铂 紫杉醇腐蚀性 发泡性 药物 更生霉素 柔红霉素 阿霉素 表阿霉素 去甲氧柔红霉素 长春新碱 氮芥 非化学治疗药物外渗 钙剂 10 葡萄糖酸钙 氯化钙高渗性药物 50 葡萄糖 浓电解质 20 甘露醇 脂肪乳 TPN缩血管药物 多巴胺 间轻胺 去甲肾上腺素 垂体后叶素等抗生素 强力霉素 万古霉素 夫西地酸钠强碱类药物 苯妥英钠 硫苯妥钠 危险因素 危险因素 静脉渗漏 危险因素 病人 1 2 3 4 婴幼儿 老年人 无法沟通的病人 重症患者 婴幼儿 危险因素 病人 危险因素 病人 老年人 无法沟通的病人及重症患者 危险因素 病人 药物因素药物的PH值 强酸强碱高浓度药物 脂肪乳剂强刺激性药物 化疗药 甘露醇缩血管药物 多巴胺 间羟胺这些药物一旦外渗 将会发生严重后果 危险因素 药物 外周血管疾病 反复静脉穿刺 上腔静脉综合征 癌症 糖尿病 危险因素 疾病 外周血管疾病 反复静脉穿刺 上腔静脉综合征 癌症 反复接受化疗 静脉脆弱 难以穿刺 糖 脂肪代谢障碍 血管硬化 外周神经感受 静脉压升高 可致血栓性静脉炎 糖尿病 危险因素 疾病 动脉粥样硬化 静脉血流 静脉血管组织弹性差 动脉痉挛 静脉渗漏 危险因素 操作技术 较中心静脉易发生外渗 因血管收缩 血管内压增加 易发生外渗 由于活动度大 易外渗 危险因素 部位 外周静脉 静脉炎 关节部位 长期化疗患者血管 静脉炎 渗漏性损伤的临床症状 1 高渗性药物多为急性损伤2 碱性药物渗漏后可能范围不大 但易累及深部3 迟发效应 如长春碱渗漏后7天局部才出现疼痛性红肿 盖诺的迟发效应为3天后发生 再持续加重4 合并症 神经损伤 如高渗性药物致尺桡正中神经损伤 阿霉素对周围神经有直接损伤作用骨筋膜室综合症 晚期并发症 如关节挛缩 肌腱粘连 常需手术重建 患者 精神 肉体上的创伤 延长住院时间 增加经济负担 甚至失去抢救的机会 医院 增加医护人员的压力 易发生医疗纠纷 药物外渗 外渗后果 预防措施 预防 合理选择穿刺静脉 患者宣教 正确安排输液顺序 合理使用药物 加强责任感与护理 提高操作技术水平 合理选择血管选择较粗大 走向直 弹性好 易固定的血管保护大静脉 常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉有计划地更换注射部位 避免长时间同一部位单一的血管输注根据药物选择血管 发疱性 刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管长期化疗的病人 建立系统的静脉使用计划 最好通过静脉置管如PICC化疗尽量避免从下肢静脉输注 预防措施 合理选择穿刺静脉 提高专业技术掌握正确的穿刺方法 肥胖 水肿 休克及老年患者熟练穿刺技术 力求一针见血穿刺成功后正确固定针头 避免滑脱和刺破血管壁拔针后准确按压针眼2 5min 有出血倾向增加按压时间 刺激性大的药物输注前后可应用生理盐水注入发疱剂前 对使用血管进行正确判断 预防措施 提高专业技术 了解药物的性质药物的酸碱度药物的渗透压药物的浓度药物对细胞代谢功能的影响注意 要阅读药物说明书 特别是新药说明书 预防措施 合理使用药物 合理使用药物正确掌握给药的方法 浓度和输入速度正确的给药方法 不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针 用药前后可冲管 中间给药 静推时边推药边抽回血 确保药物在血管内浓度 不宜过高速度 不宜过快 预防措施 合理使用药物 预防措施 加强责任感与护理 加强巡视按护理级别进行观察提高静脉外渗的意识规章制度复习在职教育床旁安全交接班 TouchLookandComparePoster 仔细判断渗漏情况 望 触 问 比较 为什么比较这么重要 预防措施 加强责任感与护理 健康教育对患者进行针对性的宣教 讲述渗漏的表现 疼痛 肿胀 输液不畅等 交待特殊药物渗漏的后果 皮肤坏死等 加强患者配合化疗时如有异常感觉 及时报告护士 发生药物外渗怎么办 护理对策 静脉外渗性损伤的处理 紧急处理 输液外渗伤口 紧急处理 紧急处理一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外 须立即停止注射利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸 尽可能将针头及皮下药液吸出 拔针后用干棉球按压3min左右告知医师 做好记录 输液外渗伤口 局部封闭 局部封闭用NS20ml 地塞米松10mg 2 利多卡因10ml在超出外渗部位0 5 1cm处进行局部封闭 1次 天 连续3天 特效解毒剂拮抗剂 输液外渗伤口 局部封闭 封闭的方法 热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱 长春花碱 异长春花碱 长春瑞滨 草酸铂 奥沙利铂等药物外渗后 局部温热敷可以引起血管扩张 加快外渗药物的吸收 分散和摄取 减轻药物外渗所致皮肤伤害 热敷要把握时机 对已发生严重缺血者不宜热敷 输液外渗伤口 热敷 冷敷适用于柔红霉素 阿霉素 表阿霉素 紫杉醇 多西紫杉醇 多西他赛等药物外渗局部冷敷可使血管收缩 组织细胞代谢率下降 以达到减轻渗漏范围的目的 局部用冰袋冷敷 4 6 48 72h 1次 6h 每次20 30min 加药冷敷法 化疗药物外渗用氢化可的松或者地塞米松冷湿敷可减轻组织炎症反应 输液外渗伤口 冷敷 50 硫酸镁湿敷 10 氯化钾 5 碳酸氢钠 10 葡萄糖酸钙 多巴胺 去甲肾上腺素 高渗液方法 将50 硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处 上盖一层塑料薄膜 每4 6小时更换1次 持续湿敷 酚妥拉明 适用于血管收缩性药物方法 取酚妥拉明1ml 10mg 加生理盐水50ml 取4层纱布浸透药液后覆盖于患处 每次局部湿敷30min 每天早 中 晚各1次 持续湿敷 湿敷时间均为3 7d 芒硝外敷 消肿止痛 感染性创伤用10 25 硫酸钠溶液外敷 可以加快淋巴生成 有消肿和止痛的作用 输液外渗伤口 药物湿敷 血管活性药物如多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素外渗 酚妥拉明稀释液 山莨菪碱针剂 等湿敷 化疗药物外渗 5 碳酸氢钠 氟美松 维生素C可起到解毒作用 丝裂霉素 维生素C1ml局部静注 解毒机制 直接灭活 长春新碱 透明质酸酶1 6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射 并采用热敷 解毒机制 化学沉淀 加快外渗药物的吸收 分散 输液外渗伤口 拮抗剂 局部保护 防止磨擦及受压 期及 期水疱常规消毒后贴水胶体保护 期局部加强换药患肢水平抬高制动 输液外渗伤口 换药 水泡的处理 小水泡 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒 生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料 让水泡自然吸收 无条件者仍局部湿敷 输液外渗伤口 换药 水泡的处理 大水泡直径1cm以上 伤口消毒12号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖 吸干渗液粘贴水凝胶片状敷料 输液外渗伤口 换药 溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射 患处勿受压必要时手术治疗 输液外渗伤口 换药 受损严重 创造良好的伤口条件 为外科手术做准备 输液外渗伤口 外科手术 脂肪乳外漏 形成脂肪小滴 在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞 毛细血管中可见脂肪栓子 引起皮肤红肿 胀痛 出血 渗出 水肿 坏死及纤维性变等处理方法 复方七叶皂苷钠凝胶软膏 地塞米松5mg注射液调匀成糊状存于有盖小瓶内 然后用棉签将药涂于外渗处皮肤上 面积要超过外渗边缘2 3cm 厚1 2mm 再用清洁纱布包上 胶布固定 盖上瓶盖 每隔4h换药1次 输液外渗 脂肪乳 多巴胺是 肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂 它可以使心肌收缩力加强 外周血管收缩 从而升高血压 是抗休克治疗的常用药 但在静脉输液过程中 多巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤 坏死外渗早期可采用酚妥拉明稀释液 生理盐水50ml加酚妥拉明40mg 湿敷或25 硫酸镁湿敷 以减轻局部组织化学反应 减轻患者疼痛 防止发生局部组织坏死 酚妥拉明为 受体阻滞剂 能阻断 受体的兴奋作用 扩张血管 使周围血管痉挛解除 改善微循环 输液外渗 多巴胺 发生药液外渗的护理应急预案 1 认真执行中心静脉穿刺留置适应症 有以下情况的病人 应通知静脉输液小组长 安排专业护理人员实施PICC 2 一旦发生药物外渗 立即停止输注 保留针头接注射器 尽量回抽漏于皮下的药液 然后拔出针头 另外开放静脉通道继续用药 3 报告护士长 护士长报告科护士长 护理部 4 必要时科护士长邀请医师 药剂师 护理专家会诊 5 根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭 6 药液外渗24小时内用50 硫酸镁冷湿敷 冷敷可使血管收缩 减少药液向周围组织扩散 冷敷期间应加强观察 防止冻伤 7 药液外渗4