脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义(中文翻译版).pdf

脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义（中文翻译版）中文翻译版） 重要性：重要性：脓毒症与感染性休克的定义最后一次修订是在 2001 年。考虑到脓毒 症病理学 （器官功能、 形态学、 细胞生物学、 生物化学、 免疫学以及循环的变化） 、 管理以及流行病方面已经取得的进展，因此需要对该定义进行复审。 目的：目的：根据需要对脓毒症与感染性休克的定义进行更新和评估。 过程过程：危重病医学学会与欧洲重症监护医学学会召集 19 名脓毒症病理学、临床 试验以及流行病学方面的专家组成工作组。 脓毒症及感染性休克的定义与临床诊 断标准通过会议、Delphi 程序、电子健康记录数据库分析、以及投票产生，然 后送至国际专业协会，要求（在致谢中列出的 31 个协会）同行进行评审与认可。 来自综合证据分析的关键发现：来自综合证据分析的关键发现：以前的定义的局限性包括过度关注炎症反 应、 认为脓毒症遵循一个从严重脓毒症发展至休克的连续性误导模式、全身炎症 反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性与敏感性不足。目前已有多个术语用于脓 毒症、 感染性休克以及器官功能障碍的定义，导致在报告发生率与观察死亡率时 出现差异。工作组得出结论：“严重脓毒症”这个术语是多余的。 建议：建议：脓毒症应该定义为感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障 碍。 为了便于临床操作， 器官功能障碍可以用序贯全身感染相关器官功能衰竭 评分（SOFA）的增加大于等于 2 分来表示，其相关的住院死亡率大于 10%。感染 性休克应该被定义为脓毒症的一个类型，与单独的脓毒症相比，特别是在严重循 环、分子、代谢异常方面与高死亡风险密切相关。在临床上感染性休克患者可通 过下列情况加以识别：在排除低血容量的情况下，需应用升压药以维持平均动脉 65mmHg，以及血清乳酸2mmol/L(18mg/dL)。感染性休克的患者在临床上可 以通过下情况被识别：需要应用血管加压素保持平均动脉大于等于 65mmHg，以 及在没有低血容量情况下血乳酸大于 2mmol/L (18mg/dL)。根据这一联合标准， 感染性休克的住院死亡率40%。这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住 院死亡率大于 40%。在院外、急诊科或医院普通病房可疑感染的成人患者若符合 至少 2 项临床标准这一标准构成一新的床旁指标即快速 SOFA（qSOFA）：呼吸 频率22 次/分、意识状态改变、收缩压100mmHg，即可快速识别那些可能出 现典型脓毒症不良预后的可疑感染的非 ICU 患者。在院外、急诊科以及医院普通 病房，怀疑存在感染的成年患者，如果下面的临床诊断标准存在至少 2 条（这些 诊断标准构成一个新的临床评分称作 quickSOFAqSOFA：呼吸频率大于等于 22 次/min，意识改变，收缩压小于等于 100mmHg），则作为更可能存在预后不良的 典型脓毒症患者而被快速识别。 结论和临床意义结论和临床意义：这些更新的定义和临床诊断标准应该取代之前以前的定义， 使流行病学研究和临床试验的结果与临床实际更加一致， 便于快速识别和更及时 地救治脓毒症患者或有可能进展为脓毒症风险的患者。 脓毒症脓毒症是一种由感染所导致的生理、病理和生物化学异常的综合征，是影响公 众健康的重大问题。2011 年来自美国的数据表明，超过 200 亿美元（美国医院 临床费用的 5.2%）用于了脓毒症的治疗。据报道脓毒症的发生率在持续增长， 这可能反映了合并症较多的老年人口数量增加、 更多的人认识到脓毒症的存在和 一些国家的医保报销优惠政策等。尽管脓毒症真实的发病率仍然是未知数，保守 的估计表明脓毒症是全球范围内患者死亡和危重疾病的一个主要病因。此外，人 们越来越深刻的认识到存活的脓毒症患者往往会存在长期的生理、 心理和认知障 碍，带来巨大的医疗和社会问题。1991 年的共识会议提出的脓毒症最初定义关 注于当时流行的观点，认为脓毒症是由于感染引起宿主的全身炎症反应综合征 （见方框 1）。脓毒症合并器官功能障碍称为严重脓毒症，后者可以进展为感染 性休克，感染性休克被定义为“由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转 的持续低血压”。 2001 年的工作组基于对这些定义的局限性的认识，拓展了诊 断标准，但由于缺乏支持证据并未提出替代方案。实际上，脓毒症、感染性休克 和器官功能障碍的定义在近 20 年中没有大的变化。 新定义的形成过程新定义的形成过程 由于对目前的定义需要重新审视，欧洲重症监护学会（ESICCM）和美国危重病医 学会（SCCM）于 2014 年 1 月联合组成了一个包括重症监护室、感染科、外科和 呼吸科专家在内的工作组。无用途限制的基金由两个学会提供，工作组保持了完 全的自主性。两个学会各自任命了共同主席（Dr Deutschman 和 Singer）,两位 共同主席基于在脓毒症流行病学、 临床试验和基础及应用研究上的科学专长选择 工作组成员。 工作组通过 2014 年 1 月到 2015 年 1 月之间举行的四次面对面会议、 邮件往来和 投票进行了反复讨论。 工作组成员在基于对病理生理学认识的提高和可调用大型 电子健康记录数据库及患者队列的前提下对脓毒症现行的定义进行了重新审视。 基于目前对脓毒症所致的器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学和 循环（总称病理生理学）的理解形成了脓毒症最新定义和诊断标准的专家共识， 该诊断标准也将在临床中进行检验（内容效度）。下文也会对脓毒症的定义及不 同诊断标准间的差异进行讨论。对潜在临床标准（建构效度）与该标准评价脓毒 症预后（需要进入 ICU 进行治疗或死亡）能力（预测效度，一种标准效度）之间 的一致性也进行了检测。 工作组在多个大型电子健康记录数据库中进行了上述探 索， 这些数据库同时也解决了缺乏不同器官功能障碍评分中单独变量数据以及评 分普适性普适性（生态有效性）的问题。工作组采用了系统文献综述和 Delph 共识法对感染性休克的定义和临床标准进行了描述。进行编写时，包括原始研究 在内的用于支持工作组推荐意见的证据被发送给主要的国际学会和其他相关的 人员进行同行审查和获得公开认可(31 家认可脓毒症最新定义和诊断标准的学 会名单列在文末)。 由工作组解决的问题由工作组解决的问题 工作组试图将脓毒症和简单的感染区分开来，并本着与病理学的深入认识保持 一致，来更新脓毒症和脓毒性休克的定义。定义是一种疾病概念的描述；因此， 脓毒症的定义应该描述脓毒症“是”什么。 这种选择方法允许讨论当前尚未完全 阐明的生物学概念，如遗传的影响和细胞代谢的异常。脓毒症这一疾病的概念是 基于感染为触发，并确认目前存在的挑战对感染的微生物学鉴定。然而，简 单地检验感染的定义不在工作组的任务范畴之内。 工作组认为脓毒症是一种综合征，目前还没有一个有效的标准的诊断试验准则。 目前尚无脓毒症和脓毒性休克定义的实施流程， 其中一个关键的缺陷是导致报道 其发病率和死亡率（见后续讨论）会发生重大变化。工作组断定，能识别和衡量 每一患者的特征是非常必要的，并试图提供一个统一的标准。 理想情况下，这 些临床标准应可识别脓毒症所有因素（感染、宿主反应和器官功能障碍），并容 易获得，及时利用，并在一个合理的成本或支出范围内。而且，测试利用大型临 床数据库得出的标准的效度应该成为可能，最终都是前瞻性的。此外，临床标准 应该提供给院外医生、急诊科医生、和有更好能力确定疑似感染，并有可能进展 到危及患者生命的病房医生。这样的早期识别尤为重要，因为脓毒症患者得到及 时的救治可改善患者预后。 此外， 为了更好地提供关于脓毒症发病率和预后的一致性和再现性，工作组试图 整合脓毒症的生物学和临床鉴定及其流行病学编码。 识别挑战与机遇识别挑战与机遇 当没有金标准时评估定义的有效性当没有金标准时评估定义的有效性 脓毒症不是一种特殊的疾病，而是一种涵盖其病理学仍不确定的综合征。目前， 它是一种可被识别可疑感染患者临床症状、体征的症候群。因为不存在诊断试验 的金标准， 工作组在寻求可明确和实现多领域的实用性和效度的定义和支持临床 标准。 提高脓毒症病理学的认识提高脓毒症病理学的认识 脓毒症是一种感染的病原体可能被内源性因素显著放大的多方面宿主反应。 最初 脓毒症定义比较概念化，符合 SIRS4 项标准中的至少 2 项（仅仅是因为过度的炎 症反应）的感染均在脓毒症的范畴内。然而，SIRS 作为脓毒症病理学描述的效 度是遭受质疑的。目前，认识到脓毒症早期即涉及到促炎和抗炎反应的发生，并 伴随非免疫通路的主要变化，如心血管、神经、自主调节、内分泌、生物能量、 代谢、凝血，所有这些均对预后有显著性意义。即使在严重的器官功能障碍的情 况下，与实质细胞的死亡也不相关。 更广泛的视角强调脓毒症患者显著的生物学和临床多样性（不均一性）年龄、 潜在的合并症、并发损伤（包括外科损伤）和药物、复杂感染源。动物模型或 计算机模拟均不能恰当地概括其多样性。随着进一步验证，多通路分子特征（例 如，转录、代谢组学、蛋白组学等）将可能导致描述这一特定人群的特征。这些 特征可帮助鉴别脓毒症和非感染性疾病，如创伤或胰腺炎，这些疾病具有相似的 生物学和临床宿主反应，均可能由内源性因素触发。框 2 强调了描述性质多样性 的脓毒症概念的关键点。 不同的不同的定义定义 随着对现有一些交换使用的术语（如，脓毒症，严重脓毒症）的认识，对基础病 理学有了更好的理解，其他术语就显得累赘（如脓毒病综合征）或过于狭隘（如 败血症）。 在国际疾病分类第 9 次修定(ICD-9)及 ICD-10 编码选择时前后矛盾的 策略则加剧了这个问题。 脓毒症脓毒症 工作组一致认为， 目前用以识别脓毒症的2 条的 SIRS 标准 （方框 1） 是无益的。 白细胞计数、体温及心率的改变反映炎症反应，即机体以感染或其他损害形式对 “危险”产生的宿主反应。SIRS 标准不一定就预示着异常的危及生命的反应。 许多住院患者， 包括那些不可能发展为感染或引发不良后果的患者 （区分效度差） 都符合 SIRS 标准。此外，澳大利亚和新西兰 8 名入住危重监护病房存在感染及 新发器官衰竭的患者都不具备诊断脓毒症所必须的至少 2 条 SIRS 标准（同时效 度差），但其重要的发病率和死亡率的进程却延长了。结构效度的两个域由区分 效度和聚合效度构成；而 SIRS 标准在这两方面的表现不佳。 器官功能障碍或器官衰竭器官功能障碍或器官衰竭 根据临床表现、实验室数据或治疗性干预等情况，器官功能障碍的严重程度已经 可以用各种评分系统进行评估，并对异常情况进行量化。这些评分系统的差异也 会导致报告的不一致。目前使用的主要评分为序贯的器官衰竭评估（SOFA）（也 是最初的脓毒症相关器官衰竭评估）（表 1）。SOFA 得分高的患者相关病死率也 增加。根据器官系统的异常及临床干预的比重，对得分进行分级。然而，实验室 资料，也就是说 PaO2、血小板计数、肌酐及胆红素水平等都需要完整的计算。 此外，变量及临界值的选择是由共识产生的，而在急救护理社区以外 SOFA 并不 是广为人知的。还有其他器官衰竭评分系统，包括来自于统计学模型的系统构建 等，但都不常用。 感染性休克感染性休克 目前，感染性休克使用多重定义。Shankar-Hari 等在一篇文章中进一步提供了 细节。 一篇有关当前定义操作化的系统回顾强调， 病死率报道存在显著的异质性。 这种异质性是由于临床变量的选择 （心脏收缩中断或平均血压的不同不同水平 的高乳酸血症升压药的应用新发生的器官功能不全明确的液体复苏量/目 标）、数据源和编码方法，以及入选数据的不同造成的。 公众及卫生保健从业者需要对脓毒症进行定义公众及卫生保健从业者需要对脓毒症进行定义 尽管脓毒症在世界范围内都具有重要性，但公众在这方面的意识较差。加之临床 表现的多样导致诊断困难，即使有经验的医师也是如此。因此，公众需要了解脓 毒症的定义，而卫生保健从业者需要改进临床提示和诊断方法，使人们对脓毒症 早期的认识及准确量化变得简单。 结果结果/ /推荐推荐 脓毒症的定义脓毒症的定义 脓毒症的定义是感染情况下宿主反应失调所致的危及生命的器官功能不全 （方框 3）。这一新的定义强调了对于感染来说宿主反应平衡失调的至关重要的地位， 直接感染潜在的致命性相当大，以及紧急识别的需要。如后文所述，只要首先怀 疑感染，即使是最低程度的器官功能障碍相关的住院死亡率也超过 10%。因此， 识别这一情况有助于做出迅速而恰当的反应。 总的来说，非特异性的 SIRS 标准如发热或中性粒细胞增多等仍将有助于感染的 诊断。这些结果补充了特异性感染（如，皮疹，肺实变，排尿困难，腹膜炎等） 的特征，因后者关注的重点或许是解剖来源及感染性微生物。但 SIRS 可能只是 简单地反映了一个与频繁的自适应相应的宿主反应。而脓毒症涉及器官功能障 碍，提示其病理学比单纯伴随免疫应答的感染更为复杂。特别小组强调，在特定 的器官系统内， 危及生命的器官功能障碍与病理和生化异常情况下细胞缺陷的观 点一致。根据这一术语，“重症脓毒症”变得多余。总的来说，脓毒症应该保证 更高水平的监测和干预，包括可能情况下入住重症监护病房或高度依赖性的机 构。 全身性感染患者的临床诊断标准全身性感染患者的临床诊断标准 工作组公认，现行的临床标准不能体现出失调的宿主反应这个概念。然而，和 2001 年当时的工作组组所提到的一样，一些床旁检查所见和常规实验室检查结 果是反映炎症和器官功能障碍的指标。因此，工作组对临床标准进行了评估，看 哪些临床标准最有利于鉴别最有可能存在全身性感染的患者。 其评估方法是通过 查询大量假设存在感染的住院患者的病历来进行，评估现行的炎症反应评分 （SIRS）或器官功能障碍评分（如 SOFA，LODS）之间的一致性（构想效度）， 以及描述它们与随之而来的临床结果之间的相关性（预测效度）。此外，2001 的工作组还提出了应用多变量回归来分析 21 条床旁和实验室检查标准的执行情 况。 在随附的 Seymour 等所写的文章中可以找到全部细节内容。简而言之，一共查询 了美国宾夕法尼亚州西南地区匹兹堡大学医疗中心附属医院和 12 家社区医院的 130 万例患者的电子病历数据。有 148907 例可疑存在感染的患者，经确认均进 行了体液培养及接受抗生素治疗。 两种临床预后（ 住院病死率和死亡率， 住 ICU 时间3 天，或二者同时使用）常用于评估总体预测效度及由年龄、性别和合并 症所确定的基线风险十分位区间的预测效度。 对于在 ICU 内和 ICU 外被感染的患 者，预测效度由两个不同标准的衡量要素决定：受试者工作特征曲线下面积 （AUROC）和比较在不同评分系统基线风险十分位区间得分2 分或 在匹兹堡大学医疗中心的数据库中，存在可疑感染的 ICU 患者，其住院死亡率的 差别， 使用SOFA评分 （AUROC=0.74; 95% CI,0.73-0.76） 和LODS评分 （AUROC=0.75; 95% CI,0.72-0.76）优于使用 SIRS 评分（AUROC=0.64; 95% CI,0.62-0.66）。 在 SOFA 评分2 分的变化上，预测效度是相似的（AUROC=0.72; 95% CI,0.70-0.73）。对于 ICU 外可疑存在感染的患者，其住院病死率的差别，使用 SOFA 评分 （AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.80） 或 SOFA 评分变化 （AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.79）与 SIRS 评分相似（AUROC=0.76; 95% CI,0.75-0.77）。 由于 SOFA 评分较 LODS 评分有着更好的知晓率及更简单的操作， 工作组推荐使用 SOFA 评分较基线改变2 分作为器官功能障碍表现（表 3）。SOFA 评分的基线一 般认为是 0 分，除非患者在发生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障碍。 SOFA 评分2 分的患者， 其总体死亡率风险大约为全部住院可疑存在感染患者的 10%。 这个比例高于 ST 段抬高型心肌梗死（被社区医生或临床医生广泛认为威肋 生命的疾病状况）的总体死亡率 8.1%。根据患者的风险基线水平，SOFA 评分2 分者与 SOFA 评分 正如下文所述，SOFA 评分并没有被作为患者管理的工具来使用，但可以作为全 身性感染患者的一种临床特征表现。SOFA 评分的要点（如血肌酐或胆红素水平） 有赖于实验室检查， 因此可能在个别器官系统不能及时地获得器官功能障碍的信 息。其它要点，(如:心血管的评分)可受到医疗干预的影响。然而，SOFA 评分已 经在重症医学领域内广泛使用，其与死亡风险的相关性也得到了很好地验证。它 可以手工或者通过自动系统回顾性地从临床和实验室检查中进行评分， 这些临床 和实验室检查都已经常规地进行并已作为重症患者管理的一部分。工作组指出， 有许多新型的生物学标志物较 SOFA 评分中的要点可以更早地识别肾和肝功能障 碍或凝血病的存在， 但这些指标在整合到全身性感染的临床诊断标准之前需要广 泛的验证。未来全身性感染的定义更新时，应该包括更新的 SOFA 评分系统（有 更优的指标选择、临界值和加权）或一个更优越的评分系统。 筛查可能患有脓毒症的患者筛查可能患有脓毒症的患者 由多变量逻辑回归开发的一个简约临床模型， 确定了 3 个临床变量中的任 2 个即 GCS 评分少于等于 13，收缩压低于等于 100mmHg，以及呼吸频率等于或高于 22 次/分，能够提供预测价值（曲线下面积 0.81，95%可信区间 0.80-0.82），近似 于 ICU 外的全 SOFA 评分。这个模型对于多重敏感度分析是稳健的，包括一个意 识改变的更简单的评估（GCS 小于 15），以及院外、急诊室、在美国以外的资料 中病房情况分析。 对于 ICU 内可能感染的患者，SOFA 评分对感染准确性的预测价值（曲线下面积 0.74，95%可信工作间 0.73-0.76）要优于这个模型（曲线下面积 0.66，95%可信 区间 0.64-0.68），这有可能反映了干预措施（例如血管加压素，镇静剂，机械 通气）的修正效应。乳酸的测定并未提高预测价值，但有助于识别中危患者。 这种新的方法，称为 qSOFA（即快速 SOFA），结合意识改变、收缩压100mmHg 以及呼吸频率22 次/分，提供了简单的床头标准以识别可能感染并预后不良的 成人患者（框四）。因为预测价值没有改变（P=0.05），工作组强调了神志的改 变， 因为它代表了 GCS 评分低于 15， 并会减少测量的负担。 尽管在 ICU 内， qSOFA 没有 SOFA2 准确，但它不需要实验室检测，且能迅速评估，可重复性好。如果 以下措施还没有实施， 工作组建议 qSOFA 标准可用于提示临床医师进一步检查脏 器功能障碍，恰当地开始或加强治疗，考虑患者转诊到重症监测或增加监护。工 作组认为积极的 qSOFA 评分标准也可能增加目前认为无感染患者的感染识别。 脓毒症休克的定义脓毒症休克的定义 脓毒症休克定义为存在循环和细胞代谢紊乱， 且严重到足以增加死亡率的一种脓 毒症（框 3）。2001 工作组定义将脓毒症休克描述为“一种急性循环衰竭的状 态” 。它倾向于广义的去区分脓毒症休克和单纯的心血管功能障碍，并认识到 细胞异常情况的重要性（框 3）。这已经有共识：脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险。 感染性性休克的临床诊断标准感染性性休克的临床诊断标准 更多的内容在附带的 Shankar Hari 等人的文章中。首先，一篇系统回顾评价了 当前临床标准鉴别感染性休克的可操作性。Delphi 过程提供的资料在特别小组 的成员之间评价来确定最新感染性休克定义和临床标准。 这一过程如下面摘要中 所讲的那样反复查询资料数据库并确认。 工作组使用 Delphi 程序评估了在新的临床标准中所包含诸如 “低血压” 、 “需使用升压药”、“乳酸升高” 和“充分液体复苏”等术语描述的一致性 。 特别小组的大多数成员（n=14/17；82.4%）投票同意低血压以平均动脉压低于 65mmHg 为标志，这是从脓毒症患者数据集合中最常提出的记录实用的诊断依据。 并且工作组使用收缩压作为 qSOFA 评分标准中的一项指标， 因为它是电子健康记 录数据集中最广泛的记录。 虽然特别小组中有 2 人反对(11.8%)，但多数成员仍同意(11/17 64.7%) 脓毒症 患者乳酸水平升高反映细胞功能障碍, 纵然乳酸水平受到多种因素的影响, 如 组织供氧不足、有氧呼吸受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾 病严重程度的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。 而“充 分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的诊断指标并不是很明 确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医生，不同的监测方式和治疗的血流 动力学目标会产生不同的结果。而其他方面的治疗，如镇静和容量状态评估， 也是低血压与血管活性药物关系潜在的干扰因素。 工作组通过 Delphi 共识创建程序对多个队列研究结果的分析，确定了 3 个变量 （低血压、乳酸水平升高，需持续使用升压药），并探索其不同的组合和不同的 乳酸阈值。工作组第一个查询的是拯救脓毒症国际运动多中心注册的 28 150 感 染患者的数据库，这些患者至少符合 SIRS 标准中的 2 条和至少 1 项器官达功能 障碍标准。平均动脉压低于 65 毫米汞柱被定义为低血压，它是唯一可得到的临 界值。经查询有 18 840 例患者在容量复苏后仍低血压、使用了血管升压药，或 者伴有高乳酸血症(2 mmol/L 18 mg/dL)。对液体复苏无效的低血压、需要升 压药和高乳酸血症患者常常被纳入对照组来比较风险校正后不同组间的病死率。 并应用广义估计方程总体均数 Logistic 回归分析模型来进行风险校正，该模型 中含有可交换的相关性结构成分。 校正危险因素后对于没有容量反应性、 需要升压药的低血压且为高乳酸血症的患 者(血浆乳酸水平为2 mmol/L 18 mg/dL或者4 mmol/L 36 mg/dL), 患者的 病死率分别为 42.3% 和 49.7%)，比只有高乳酸血症(血浆乳酸水平2 mmol/L18 mg/dL 和4 mmol/L 36 mg/dL)患者的病死率分别为 25.7% 和 29.9%)或者仅 是没有容量反应性、需要升压药的低血压而乳酸低于 2 mmol/L 的患者有更高的 住院死亡率(与对照组相比 P 在两个不相关大型电子健康记录数据库中受感染患者 (匹兹堡大学医学中心12 家医院; 2010-2012 年， n = 5984 和北加州凯撒医疗中心20 家医院; 2009-2013; n = 54 135)，采用相同的三个变量和相似的分类，其未校正的病死率得到了相 似的结果。在匹兹堡大学医学中心若患者同时出现低血压，需要使用升压药和乳 酸水平2 mmol/L (18 mg/dL)，其病死率为 54%（n = 315），而在北加州凯撒 医疗中心则为 35% （n = 8051） 。 这一比例要高于仅有低血压患者 25.2% (n = 147) 和 18.8% (n = 3094)的死亡率，也高于仅有高乳酸血症(2 mmol/L 或 18 mg/dL) 患者，分别为 17.9% (n = 1978) 和 6.8% (n = 30 209)，还高于脓毒症患者， 分别为 20% (n = 5984) and 8% (n = 54 135)。 特别小组认识到虽然血乳酸的测定是很常见, 但并不普遍，特别是在发展中国 家，它不是可随时可以得到的结果。尽管如此，感染性休克的临床诊断标准仍然 包含了低血压和高乳酸血症两项指标而不是单独的一个， 因为这一组合既包括细 胞功能障碍还包括了心血管功能损害， 且与风险校正后的死亡率显著升高直接相 关。这个提议得到了多数成员的赞成投票（13 / 18；72.2%），但需要重新回顾。 下面章节的争议与局限性部分将进一步讨论在不能测量血乳酸水平时可纳入诊 断脓毒症诊断标准的指标。 ICDICD 编码和通俗定义推荐编码和通俗定义推荐 根据准确应用诊断编码的重要性的要求， 表 2 列举了脓毒症与感染性休克新的临 床诊断标准与 ICD-9-CM 及 ICD-10 编码的相关性。 工作组还支持近期发表的通俗 定义， 即“脓毒症是一种由感染引发的机体反应对机体组织和器官本身造成损害 而导致的致命性疾病”，这一概念与上述最新提出的定义相符。为向普通大众宣 传脓毒症的重要性，工作组强调脓毒症可能导致死亡，尤其当未能及时发现和治 疗时。事实上，尽管在疫苗、抗生素以及急性病治疗等方面取得了长足进步，脓 毒症染仍然是感染导致患者死亡的主要原因。 建议采取更加广泛的教育行动以帮 助公众更好的了解这一致命性疾病。 争议和局限性争议和局限性 对于定义脓毒症 和感染性休克本身就有挑战，首先，脓毒症是一个广义的术语， 用于描述一个尚未完全认知的进程，到目前为止，还没有简单和清楚的临床标准 或生物、影像、或实验室特征可以独一无二的识别一个脓毒血症患者。工作组认 识到不可能达到全部的共识，实用的折中方案还是需要的，所以要把重点放在诊 断标准的普遍性和寻找容易测量的标识上， 这些标识能最好能体现脓毒症当前根 本机制的构想。然后工作组进行 18 个月的评议，这一过程以详细的数据作为指 导，以及由专业机构进行同行审议，探询多个领域讨论的认可。明确这些问题对 诊断标准的制定大有帮助，保证了最后所采纳意见的公正性。 脓毒症的新定义体现了一个最新的病理生理学观点， 尤其是考虑了如何区分脓毒 症与无并发症的感染。工作组也提供了一个简单可测量的的脓毒症临床诊断标 准，这一标准能诠释脓毒症的本质并进行客观记录（见图）。虽然这些标准不能 包括全部，但它们易于使用，为临床医生，研究者、管理人员以及资助者提供了 一致的术语。SOFA 评分所需要的生理和生化试验经常包括在病人的常规检查中， 而且得分可以回顾获得。 一开始，回顾性分析提示 qSOFA 可能是一个有用的临床工具，能快速的区分可能 会恶化的感染患者，尤其是对于内科医生和在非 ICU 医务人员（甚至可能在医院 外，依赖临床检查结果给出 qSOFA 评分），然而，由于大部分数据来源于美国的 数据库，工作组强烈鼓励在美国多家医院和非美国医疗机构进行前瞻性验证研 究， 以确认其稳健性和纳入下次定义的潜在可能性。这个简易床边评分可能在那 些实验数据不能迅速取得和脓毒症流行病学文献缺乏空白的的环 境中更加有意 义。 无论是 qSOFA 还是 SOFA 都不是被规定为脓毒症的独一定义，但是，很重要的一 点是，患者 qSOFA 或 SOFA 评分不到 2 分不应该延迟对感染的观察和治疗，以及 延误被医务人员认为必须关注的患者的任何方面治疗。qSOFA 可以在床边快速评 分而不需要抽血化验,希望它将帮助迅速识别会构成更大的威胁生命的感染。如 果还没有开始进行合适的实验室检查， 可能需要要进行生化检查以明确是否存在 器官功能衰竭。这些数据将有助于患者的治疗，而且也能有利于接下来的 SOFA 评分。工作组希望强调 SIRS 标准可能对于识别感染仍然有效。 有些人争论乳酸测定应该采纳为一个感染患者的重要的脓毒症生物学标记物， 但 是由于在一个 qSOFA2 分，可能成为脓毒症的患者中，乳酸测定不能在预测效 度提供有意义的变化，相比较简易床边评分标准，而乳酸测定增加了诊断的复杂 性和医疗费用，工作组无法证明这一措施是正确的。工作组推荐不应该把乳酸测 定捆绑为指导治疗有效性或疾病严重程度的预测指标。 我们关于高乳酸血症在脓毒症休克临床诊断中的作用存在不同的观点。 部分学者 认为乳酸水平升高是提示非低血压性“隐性休克”的一个重要标志。 另有一部分 学者则表达对其特异性的担忧， 担心由于血乳酸水平检测技术的不足可能妨碍脓 毒症休克的诊断。 目前仍没有完美的解决方案。 乳酸是一个敏感的、 非特异性的， 独立的关于细胞或代谢应激的指标，而不是“休克”的指标。然而，高乳酸血症 合并非低血容性低血压将预示高的死亡率。 因此血乳酸可以为感染性休克的生理 学改变及流行病学方面提供有力证据，而不仅仅