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文档简介

“五失”青少年基本情况调查表1失足青少年：曾因有不良行为或严重不良行为，受过国家法律或行政处罚的，年满14周岁不满18周岁的青少年。2失管青少年：因父母离异、去世、服刑、外出打工等原因，按照法律规定的法定监护人职能缺失或无法确定监护人的不满16周岁的青少年。3失学青少年：年龄在国家义务教育阶段的适龄儿童、少年，因家庭和本人多方面原因而失学、辍学、弃学的未成年人。4失业青年：城市、城镇完成义务教育未再升学的，本人愿意并有能力通过劳动获取报酬，而找不到工作的，或曾经有工作，因本人、家庭、社会等各种原因而失去工作的，年满16周岁不满28周岁的（重点是未再升学的初、高中毕业生）生活困难的青年。5失亲青少年：失去双亲而其他法定监护人缺失的，不满16周岁的未成年人。附件1“五失”青少年基本情况调查登记表 填表时间：2014年 月 日姓 名性 别出生年月（年龄）民 族户 籍所在地健康状况文化程度家庭年收入(元)联系电话家庭住址 市（州） 县（市区） 乡（镇） 村（社区） 家庭状况双亲家庭 父母离异 单亲家庭 无父母家庭 无监护人 （可多选）所属类别失足青少年 失管青少年失学青少年 失业青年失亲青少年 （可多选）形成现状原 因家庭经济困难 家庭成员缺失 家庭管教不力自身文化程度低 自身体力智力原因沉迷游戏娱乐场所 无就业技能 结识社会不良青少年 其它（请说明） （可多选） 注：填表对象为本乡镇（街道）的“五失”青少年；请在认同的选项上划“”附件2“五失”青少年个案调查问卷调查单位：姓 名性 别出生年月（年龄）民 族户 籍所在地健康状况文化程度家庭年收入(元)联系电话家庭住址家庭状况双亲家庭 单亲家庭 父母离异无父母家庭 无监护人 （可多选）所属类别失足青少年 失管青少年失学青少年 失业青年失亲青少年 （可多选）形成现状原 因家庭经济困难 家庭成员缺失 家庭管教不力自身文化程度低 自身体力智力原因沉迷游戏娱乐场所 无就业技能 结识社会不良青少年 其它（请说明） （可多选）需帮扶解决问 题其它需要说明的问题参加调查人员签名年 月 日注：此问卷由调查人员在所确
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