眩晕和梅尼埃病PPT课件.ppt

1 耳鼻咽喉头颈外科学 第一篇耳科学 7 第十七章眩晕 3 眩晕与梅尼埃病 4 眩晕 功能致残性疾病 WHO 流行病学调查显示发病率高25 34岁1 8 65岁以上30 0 前言 5 发病特征年龄增长发病率增高发病率呈现增长趋势医疗需求量逐年增加 6 眩晕 vertigo 是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉头晕 dizziness 是非特指概念 包括从强烈的旋转性眩晕到轻微的头重脚轻 模糊不清 定位障碍等 7 前言 解剖学基础 传入前庭信息视觉信息本体信息 8 传出主观感觉前庭眼动反射前庭脊髓反射自主神经其他 9 10 双侧前庭传入信息不一致 导致 主观上 眩晕客观上 平衡障碍 11 前言 病因 周围性眩晕 内耳病变约70 中枢性眩晕 中枢病变 其他 12 常见的周围性眩晕 梅尼埃病 早期低频感音神经性耳聋 前庭神经元炎 无听力障碍 突发性耳聋 高频感音神经性聋 良性位置性眩晕 耳石症 内耳缺血 高频听力障碍 前庭功能障碍 迷路炎 中耳炎 眩晕 13 药物性 药物史 耳聋 眩晕 Hunt综合征 耳带状疱疹 眩晕 面瘫 耳硬化 传导性耳聋 鼓膜正常 自身免疫性内耳病 波动性眩晕 激素有效 迟发性膜迷路积水 重度感音神经性耳聋病史 14 常见的中枢性眩晕 椎基底动脉供血不足 眩晕 眼黑 冒金星 癫痫 伴脑电图异常 小脑病变 共济失调 多发性硬化 多颅神经变性 15 其他眩晕 颈性眩晕 扭颈时发作 椎动脉狭窄 植物神经功能紊乱 更年期 神经症 眼性眩晕 16 前庭功能检查 17 眩晕疾病的检查 对眩晕患者进行检查的目的在于定因 明确眩晕病因定位 明确病变部位定性 了解患者的前庭病变程度定态 患者前庭中枢的代偿状况 18 眩晕患者的检查 全身一般检查耳鼻咽喉科专科检查神经系统检查 脑神经功能检查 感觉系检查 运动系检查 过度换气试验 19 精神心理状态评估 包括精神状态及心理应激状态的评估听力学检查 有助定位诊断 20 前庭功能检查 平衡功能试验 协调试验 眼动检查 瘘管试验 甘油试验等 21 眼科检查 帮助判断是否为眼性眩晕颈部检查 疑为颈性眩晕者 应检查 22 影像学检查 帮助了解中耳 内耳道及颅内情况脑功能检查实验室检查 23 前庭功能检查 目的有三 1 确定病变部位 即判别病变是前庭外周还是前庭中枢2 检查患者借助平衡系统感觉终器信息维持平衡的能力 包括视觉 本体觉 前庭觉的信息传入3 评估患者是生理性和功能性前庭代偿的能力 24 前庭功能检查 眼震图检查冷热试验眼动检查旋转试验 25 26 静态平衡功能检查Romberg试验静态姿势描记 27 28 前庭功能检查 不同足位下姿势平衡 1 2 3 4 踵趾位或单足直立在临床评价中具有独特意义 可与SPG联合应用 共同评价眩晕患者的平衡功能 29 前庭功能检查 动态姿势描记 CDP 评价前庭脊髓神经通路 VSR 通过对几种测试条件下姿势摇摆的检测 CDP能判断眩晕患者视觉 前庭觉和本体感觉的信息输入在维持平衡中的作用 30 31 感觉相互作用和平衡的临床改良试验 mCTSIB 简便易行的临床方法 评价患者利用外周感觉维持平衡的能力 32 33 mCTSIB在眩晕疾病中的应用 mCTSIB在末梢和中枢组中的异常率差异无统计学意义 表明就末梢和中枢性眩晕导致的姿势稳定性而言 其下降程度不能作为鉴别二者的依据 34 Horak认为 相同的眩晕疾病可导致不同的姿势稳定性改变 而不同的眩晕疾病则可能有相同的姿势控制能力VSR评价的意义在于评价患者的中枢代偿程度和状态 与VOR结果共同评价眩晕患者前庭功能 35 感觉相互作用模式及意义 所有四种测试条件下的结果均正常前庭觉缺失模式 只有T4异常站立面依赖模式 本体觉优势模式 T3和T4异常视觉依赖模式 或视觉优势模式 T2和T4异常综合感觉缺失模式 除T1外 T2 T4结果均异常 意义 指导个性化前庭康复治疗 36 前庭诱发肌源性电位 VEMP 由高强度的短音或短纯音诱发的颈肌 胸锁乳突肌 短潜伏期肌电图 EMG 肌肉的反应起源于前庭系统 最可能起源于球囊 37 临床应用 1 评价球囊和前庭下神经功能 2 有Tullio现象的患者 3 疑有瘘管患者 4 疑有上半规管裂患者 5 疑有耳石损伤患者 6 有其他外周或中枢神经异常表现者 38 眩晕疾病的诊断 39 眩晕疾病的诊断 前庭功能检查项目众多 但没有一个针对不同类型眩晕患者的检查线路 患者往往是同时进行多项检查尚缺乏针对常见眩晕疾病特异性和敏感性均高的检查项目 40 常见眩晕疾病的诊断 MD 美国听平衡协会制订的标准 1972年 1985年 1995年 1972年 制订了梅尼埃病第一个相对清晰的诊断标准 为该病的诊断和治疗确定了一个很好的基础 1985年 进行第一次修订 由于缺乏足够的病理学基础 抛弃 前庭型 和 耳蜗型 的分类 41 1995年 进行第二次修订 设立四个诊断级别 分别是 最终诊断 certain 明确诊断 definite 可疑诊断 probably 可能诊断 possible 但到目前为止 梅尼埃病的诊断还是缺乏 金标准 42 中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志制定的标准1996年 这是我国第一次提出关于梅尼埃病的诊断标准 对于该病的诊断规范化起到了一定的作用2006年 进行修订 增加了 可疑诊断 新标准有待实践检验 43 常见眩晕疾病的诊断 BPPV 2006年中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉头颈外科科杂志制定了BPPV诊断依据和疗效评估 44 这是我国制订的第一个BPPV诊断标准 势必为该病诊断和治疗的规范化起到促进作用对于三个半规管BPPV进行了区分对于 管结石 和 嵴帽结石 进行了区分由于以往临床医师对该病认识不足 而我国的诊断指南才制订 尚待实践检验 45 46 47 常见眩晕疾病的诊断 前庭神经元炎 目前 国内外尚无该病的诊断标准 其诊断主要依赖以下几点发病前有明确的上呼吸道感染史突发严重的眩晕 可伴发恶心 呕吐一般不伴有耳蜗症状及中枢症状 48 平衡失常严重时有水平旋转型眼震 快相健侧纯音测听及颞骨CT正常多数1 6月内痊愈 前庭功能呈现不同程度的恢复或代偿 49 眩晕疾病的诊断 由于缺乏特异性方法 许多眩晕疾病的诊断和鉴别诊断非常复杂 往往要依赖病史 体征和检查等综合评价但随着新技术 如前庭功能检查方法 影像学发展 眩晕疾病的诊断亦在发展 如上半规管裂隙综合征 SCDS 的发现就是近年来的重要成果 50 Minor等 1998 报道了8例有诱发性眩晕 眼震 平衡功能障碍和振动幻觉的患者其症状发作与强声刺激 Tullio现象 外耳道和 或颅内压力变化有关 患者的声诱发VEMP阈值降低 诱发眼动反射可用患侧上半规管的激动或抑制理论解释 51 经颞骨高分辨率CT扫描证实了覆盖上半规管的骨质缺裂 行上半规管填塞或复平术可使症状改善 因而提出上半规管裂隙综合症 SCDS 52 53 54 55 56 前庭疾病的治疗 57 前庭疾病的治疗 眩晕疾病的复杂性决定了治疗的综合性前庭综合康复治疗包括四个方面1 药物治疗2 外科治疗3 前庭康复训练4 中耳特殊治疗 中耳给药 中耳压力 58 前庭综合康复治疗方法 药物治疗 抗胆碱能药和单胺能药抗组胺药抗多巴胺药钙通道阻滞剂银杏叶制剂改善微循环药物神经营养药物 药物治疗的误区 过多 过量使用前庭镇静剂 59 前庭综合康复治疗方法 外科治疗 外科手术种类很多 眩晕手术可分为针对病因和针对症状手术 而针对症状手术可分为 1 按照手术径路 分为 颅中窝径路 乙状窦前径路 乙状窦后径路 经迷路径路 外耳道鼓室径路以及联合径路 60 2 按照听觉功能保护与否 分为 听觉功能保存性和破坏性手术 进一步按前庭功能保护与否 分为 前庭功能保存性和破坏性手术 61 前庭综合康复治疗方法 外科治疗 破坏性手术有 第八颅神经切断术 迷路切除术 鼓室内注射等前庭功能破坏手术有 颅中窝经路前庭神经切断术 听神经瘤切除术等 62 前庭功能保存手术有 内淋巴囊切开减压术 内淋巴囊乳突腔分流术等其他手术 半规管冷冻治疗等 63 前庭康复训练 适应症 前庭外周病变 病情已稳定且前庭中枢代偿不完全者前庭中枢病变 病情已稳定者前庭中枢及外周混合病变 病情已稳定者 64 多因性平衡障碍 如老年平衡功能障碍其他 如头部外伤 精神性眩晕VRT可广泛应用于化学性和手术性前庭感受器切除后 65 前庭康复训练方法 一般康复训练方法系统性前庭康复训练方法个性化VRT方法特殊的VRT方法 VestibularRehabilitationTherapy VRT 66 VRT 一般康复训练方法 对于身体状况差而难以耐受VRT的患者 可先进行一般基本训练 逐步提高患者全身身体状况 67 VRT 系统性前庭康复训练 此类方法很多 最早和最著名的是Cawthorne和Cooksey 1946 建立的方法 现在称为 Cawthorne Cooksey法 68 包括以下体位下的康复 A 卧位B 坐位C 站位D 运动训练 69 个性化VRTNorre等 1988 Shepard等 1993 Herdman 1994 相继提出个性化VRT方法 即根据患者的功能障碍特点制定相应的训练方案 并在训练期间 根据功能变化进行跟踪 调整训练方法 70 个性化VRT内容个性化VRT的基本训练内容包括 注视稳定性训练 视跟踪练习 本体觉依赖训练 提高静态及动态姿势稳定性训练等 71 特殊的VRT方法 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 是一种发病率较高的外周前庭病变目前 体位治疗是治疗BPPV的有效方法 72 Epley复位法 73 74 75 76 77 78 特殊的VRT方法 针对BPPV设计的体位治疗方法较多 Epley耳石复位法Semont释放法Brandt Daroff训练方法其他特殊设计的体位治疗方法 79 前庭康复训练设备 训练装置近年来 虚拟现实训练方法 virtualrealitytraining 的研究和应用增加 该方法通过电脑控制的三维立体投影系统来给患者提供虚拟的视觉刺激 通过刺激视网膜滑动及在特定环境下的习服 增加VRT的效果 80 81 眩晕疾病个体化程序化综合治疗方案 82 梅尼埃病 83 ProsperM ni re 1861 首次提出眩晕与内耳疾病有关Hallpike和Cairns 伦敦 及Yamakawa 大阪 于1938年同时发现内淋巴积水与梅尼埃病有关 梅尼埃病 ProsperM ni re 1799 1862 84 85 流行病学Stahle等 1973年 报道MD的患病率为46 10万日本一项跨度为15年 1975 1990年 研究报道MD的患病率为17 10万Kotimaki等对五百万芬兰人口的四年 1992 1996年 研究表明 MD患病率为43 10万 而每年的发病率为4 3 10万 86 男女比例约为1 3 患病年龄最多见于40 50岁年龄段Meyerhoff等报道儿童梅尼埃病患病率为3 部分梅尼埃病患者有家族史 高至20 家族成员有类似症状种族差异 北欧白人较亚裔和非洲裔更易患病国内尚缺乏流行病学资料 87 诊断标准中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志制定的诊断依据和疗效评估 临床诊断 88 1996年制定我国第一个梅尼埃病的诊断依据 对于该病的诊断规范化起到了一定的作用2006年 进行修订 进一步促进眩晕临床诊疗工作的规范 89 90 美国耳鼻咽喉头颈外科学会听平衡委员会制定标准 临床诊断 诊断标准 91 明确的梅尼埃病分级 92 引入3kHz频率很有意义 自然病史该频率是不会变化的 如有变化 则为治疗的效果 93 影像学技术 内淋巴积水的影像学研究有望为梅尼埃病诊断提供新的依据 通过静脉注射或鼓室注射钆 Gd 并进行MRI 是内淋巴积水的可视化检查MRI技术包括三维液体衰减反转恢复 3D FLAIR 和三维实时反转恢复 3D realIR 等 94 现阶段 内淋巴积水影像学的目的有二 其一是探讨MD临床症状与内淋巴积水间的关系 其二是了解圆窗膜的通透性并观察药物在内耳的分布 该技术发展有望为梅尼埃病的诊断提供新的客观依据 95 96 97 98 99 梅尼埃病 治疗 100 急性期治疗 相对无争议 药物治疗 101 维持期治疗尚无药物改变梅尼埃病进程不使用前庭中枢抑制剂 102 利尿剂与限制盐摄入改变内耳液体平衡导致内淋巴积水减轻Shinkawa等动物模型研究显示 该治疗的不能改善内淋巴积水Ruckenstein等 1991 评价来自Klockhoff和Lindblom的双盲研究数据 表明利尿剂与安慰剂间并无显著性差异 103 渗透性利尿剂 甘油 已证实对部分患者可减轻症状 但效果仅持续数小时客观检查表明可改变耳蜗电图的 SP AP比值 104 乙酰唑胺静脉给药实际上加剧积水程度和听力损失 且口服无效 105 血管扩张剂被认为可降低内耳缺血 且改善内淋巴代谢倍他司汀是较为普遍选择 多个研究表明可减轻眩晕 但Cochrane数据库表明 2004 仅有一个B级和四个C级研究 均不能提供其应用的高信度证据 106 免疫治疗全身激素和鼓室注射地塞米松研究表明无确切的效果Silverstein等的前瞻性双盲交叉研究显示 安慰剂与鼓室注射地塞米松治疗间无差异 107 经鼓膜的 微压力 治疗Meniett便携式 低压发生器于1999年被FDA批准为II级设备Gates等 2004 前瞻性随机 安慰剂对照研究表明可有效控制眩晕症状 108 109 110 激素鼓室注射Silverstein等 1998 前瞻性随机双盲研究 该方法在眩晕控制 听力损失和耳鸣方面与安慰剂无差异Sennaroglu等 1999 发现 该方法达76 的眩晕控制 16 提高听力 8 听力降低 111 Barrs 2004 报道该方法在顽固性患者中的眩晕控制率为47 Garduno Anaya等 2005 进行前瞻性 安慰剂对照研究 2年随访 完全眩晕控制率为82 而安慰剂为57 Boleas Aguirre等 2008 回顾性研究表明 一次或多次鼓室注射 达91 的眩晕控制率 112 差异原因入组标准不一评价系统不一试验设计不一 尚需进一步大样本多中心前瞻性随机对照双盲研究 113 氨基糖甙类药物Fowler 1948 首先系统的应用链霉素治疗眩晕和平衡功能障碍Schucknecht 1956 肌肉注射链霉素治疗梅尼埃病 114 Schucknecht 1957 首次鼓室注射链霉素 100 的眩晕控制率 62 的SNHL发生率 Lange 1976 首次报道鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病 88 的眩晕控制率 48 的SNHL发生率 115 庆大霉素鼓室注射方法给药浓度 10 40mg ml不等给药方式 固定式 固定的注射次数 每天一次至多次给药每周给药滴定式 每周或每天给药 直至出现前庭功能减退为止 即根据患者注射后反应决定注射次数 116 滴定式鼓室注射Martin和Perez 2003 前瞻性研究71例患者每日注射 浓度26 7mg ml重复注射 直至出现前庭症状 自发性或诱发性眼震 2年后 69 患者达到A级控制 14 1 达到B级控制32 4 的患者出现听力下降 117 小剂量治疗Harner 2001 回顾性分析51例患者 仅接受一次40mg mL注射 并在一月后评价 如有需要进行再次治疗2年后 86 的患者眩晕控制达到A或B级纯音听阈改变很小 表明该方法可很好保护听力 118 庆大霉素鼓室注射循证医学Chia等 2004 Meta分析 119 庆大霉素鼓室注射方法评价基于循证医学证据 表明在庆大霉素鼓室注射中低浓度优于高浓度小剂量优于大剂量长间隔注射优于短间隔注射滴定式注射优于固定式注射 120 获得良好的听力学结果和眩晕控制趋势 不完全迷路化学切除 121 停药指症治疗前后 患者纯音测听在0 5 1 2和3KHz的平均听阈增加 15dB 或言语识别率减少 15 庆大霉素鼓室注射 122 治疗后 患者出现前庭功能不全的症状或前庭功能不全的症状加重 初次随访时 根据床边前庭功能检查 即自发性眼震 摇头试验和甩头试验 123 如治疗前上述检查均为 则治疗后任一检查结果 如治疗前已有结果呈 则治疗后某项检查结果由 转 如治疗前三项检查结果均呈 则治疗后患者新出现前庭功能不全的症状 恶心 呕吐 振动幻视 平衡失调等 治疗后患者阵发性眩晕停止 124 现存问题无法确定内耳吸收的药物剂量和浓度不同患者对治疗的敏感性不一治疗成功的终点难以确定 125 并发症鼓膜穿孔感音神经性听力损失急性前庭功能不全 126 其他经鼓膜内耳给药系统半