右骶髂关节错位.doc

姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 岁 门诊号 0 住院号 1027833入院记录姓名周冬玲性别女年龄46民族汉族婚况已婚国籍中国职业农民出身地河南省嵩县邮码471400工作单位无家庭住址河南嵩县信用社家属院病史陈述者本人可靠程度可靠发病节气大暑联系人单新梅与病人关系母女地址同家庭地址电入院时间2003-7-24 10:09:05病史采集时间2003-7-24 4Pm主诉：右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余。左下肢疼痛、麻木四年余现病史：患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，劳累及长距离行走后疼痛加重，休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背，疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊，给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木，腰部活动不受限，严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛，劳累后症状加重，休息后症状可缓解， 四年前患者无明显诱因出现左小腿外侧酸困，遂来我院就诊，经检查拍片诊断为“腰椎间盘突出症”，后在当地医院医院牵引、按摩好转。二月前患者无明显外伤又出现困痛、麻木，经休息不见好转，于即日来我院求诊，门诊以“腰椎间盘突出症骶髂关节紊乱”为诊断收住我科，入院时见神志清，精神可，语言清，自发病来饮食睡眠及二便均可。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史，无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有药物及食物过敏史。个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，月经正常，配偶及儿女体健，否认有家族遗传性疾病。体格检查T36.7P72次/分R18 次/分BP115/75mmhg发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，自由体位，查体合作，头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈软无抵抗，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率：72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，前后二阴未查。排泄物未见专科检查:腰曲可，向左侧呈轻度无侧凸畸形，腰部左侧肌肉无痉挛，触诊腰4部无明确压痛点、5及腰5骶1椎间隙压痛（+），疼痛不向下肢放射，椎旁软组织无压痛，腰椎无叩痛，双侧骶髂关节无压痛，双下肢无明显肌萎缩，左大腿外侧皮肤感觉稍迟钝，左右侧直腿抬高试验6070（+），加强试验（+），屈颈试验（），挺腹试验及咳嗽试验（），右侧“4”字试验（），骨盆分离试验（），右侧股神经牵拉试验（），双下肢膝跟腱反射不亢进正常，跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛（），踝阵挛（），巴氏征（），双下肢皮肤感觉无异常。辅助检查:腰椎X线片示：腰椎生理曲度变直，腰5骶1椎间隙变窄，腰椎椎体退行性改变腰椎CT示：腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出（中央型）入院诊断中医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱： 腰椎间盘突出症医师：XXX 李新生首次病程记录2003-71-248 49PAM病例要点：患者董洪周冬玲，男女，4628岁，以“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余左下肢疼痛、麻木四年余”为主诉于2003年71月248日入院。患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，劳累及长距离行走后疼痛加重，休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背，疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊，给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木，腰部活动不受限，严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛，劳累后症状加重，休息后症状可缓解，于即日来我院求诊，门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科，查体：腰曲可，向左侧呈轻度无侧凸畸形，腰部左侧肌肉无痉挛，触诊腰4部无明确压痛点、5及腰5骶1椎间隙压痛（+），疼痛不向下肢放射，椎旁软组织无压痛，腰椎无叩痛，双侧骶髂关节无压痛，双下肢无明显肌萎缩，左大腿外侧皮肤感觉稍迟钝，左右侧直腿抬高试验6070（+），加强试验（+），屈颈试验（），挺腹试验及咳嗽试验（），右侧“4”字试验（），骨盆分离试验（），右侧股神经牵拉试验（），双下肢膝跟腱反射不亢进正常，跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛（），踝阵挛（），巴氏征（），双下肢皮肤感觉无异常。四年前，患者无明显诱因出现左小腿酸困，遂来我院就诊，经检查拍片诊为“腰椎间盘突出症”后在当地医院经牵引、按摩好转，二月前，患者无明显外伤又出现左小腿外侧困痛，麻木，经休息不见好转，于即日来我院求诊，门诊以“腰椎间盘突出症”为收住我科，入院时查体一般情况可，专科情况：腰曲可，向左侧呈轻度侧凸畸形，腰部左侧肌肉痉挛，触诊腰部无明确压痛点，左大腿外侧皮肤感觉稍迟钝，左侧直腿抬高试验70（+），加强试验（+），屈颈试验（），挺腹试验及咳嗽试验（），“4”字试验（），双下肢膝跟腱反射不亢进，足背伸及跖屈肌力正常。入院时见神志清，精神可，言语清，自发病来，饮食、睡眠及二便均可。中医辨病辨证依据：患者长年训练劳作，致腰部筋肉损伤，筋肉损伤则局部气血运行不畅，气行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，气滞血瘀，致经络不通，不通则痛，故见腰部疼痛并伴腰部所过经脉麻木不适,结合影像检查，诊断为右骶髂关节错缝、L5S1椎间盘突出症，中医辨证当属气滞血瘀型。西医诊断依据：1、 臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余史四年的左下肢疼痛、麻木史；2、 右直腿抬高阳性，加强阳性，“”字试验阳性，骨盆分离试验阳性、腰椎CT示：腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出（中央型）鉴别诊断：本病辨证当与单纯性腰椎管狭窄症相鉴别，腰椎管狭窄症多有典型的间歇性跛行的症状，但查体阳性体征不典型，而患者却不具备此二点，且CT示突出而狭窄不明显，故本病可排除“腰椎管狭窄症”。初步诊断：中医诊断：1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症气滞血瘀腰椎间盘突出症气滞血瘀西医诊断：1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症治疗计划：1、骨科二级护理；2、普食；3、完善各项检查；腰椎牵引，重32KG，日二次，每次40分钟；4、中西药综合应用；5、请上级医师查房。医师：XXX李新生2003-7-24 4Pm 今日嘱患者拍骨盆正位X线片，以便明确诊断。完善各项实验室检查，待明日X线片结果出来后再进行下一步治疗。 2003-7-25 9Am包铁周副主任医师查房 包铁周副主任医师今日查房，查体并阅片后指示：1、患者右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余” 右侧直腿抬高试验60（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（），骨盆分离试验（），结合示：腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出（中央型），故诊断为右侧骶髂关节错缝，椎间盘突出症，目前患者症状主要由骶髂关节错缝引起，可右下肢持续皮牵引，牵引重量5Kg，择期手法整复。遵嘱执行。 2003-7-29 9Am患者一般情况可，牵引后症状无明显改善，心电图、血常规、肝肾功能检查未见明显异常，予患者臀部痛点封闭。 2003-8-39am患者一般情况可，症状无明显改善，拟予明日行手法整复。2003-8-4 6Pm鲍铁周主任今日下午为病人行骶髂关节手法整复，整复后嘱病人右下肢外展位制动6小时。给予甘露醇、林可霉素、地塞米松及血塞通静点，以活血抗炎止痛，停止右下肢皮牵引。 2003-8-8 9Am 今晨查房，病人主诉右小腿仍偶有疼痛，但较前减轻，予停用激素、脱水剂，继续观察。2003-8-119am患者一般情况可，述右足趾偶有疼痛，余无特殊不适，予今日出院。出院记录2003-8-11患者,周冬玲 ,女，46岁，因“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余。”，于8月11日入院，经治好转，今日出院。入院诊断：中医诊断：1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症气滞血瘀腰椎间盘突出症气滞血瘀西医诊断：1、右侧骶髂关节紊乱 2、