办理设置医疗机构批准书(空白).doc

办理设置医疗机构批准书需提供的申请资料1、设置医疗机构申请书2、设置可行性研究报告并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明： （1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件；（4）业务用房产权证或租赁合约书、平面图等；（5）主要医疗设备和资信证明。3、选址报告和建筑设计平面图设置医疗机构申请书被申请机关：永康市卫生局设置单位（人）： 楼玮蓁地 址： ？申请核定项目类 别 楼玮蓁中医诊所名 称 永康市楼玮蓁中医诊所选 址 ？所有制形式 个体床位（牙椅） 无服务对象 社会诊疗科目 中药、针灸投资总额 伍万元正注册资金（资本） 伍万元正其 他 无提交文件目录：（1） 身份证（2） 执业医师资格证书 执业证书（3） 体检表（4） 产权证明（租赁合同）（5）设置单位（人） （章）2011年 9 月28 日设置医疗机构可行性研究报告申请单位（人）： 楼玮蓁 联系人： 楼玮蓁 联系电话：申请日期： 2011 年 9 月 28 日申请单位名称永康市楼玮蓁中医诊所 所有制形式个体主要负责人 姓 名楼玮蓁年龄32专业学历中专身份证 人 或法人代表楼玮蓁年龄32学历中专身份证 址？联系电话159589519891、 所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 本市经济发达，以五金产业为主，工伤较多，来自全国各地的民工数十万，需要更好更专业的医疗服务。2、 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率： 本地公民受工业污染，水质污染，与之相关疾病发病率需值得关注，外来民工大都从事五金产业，工伤患者较多。3、 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： 大徐村国道边店面一间，占地70平方米，来往人口，车辆密集，有大徐工业区，受本地工业生产影响，外伤病人多，及各种疼痛病人较多，需更专业诊所一间，方便患者就医。4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： 医疗机构的名称：永康市楼玮蓁中医诊所 选址 ：？服务本地群众及外来民工 5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： 服务方式：门诊 服务时间：8：00 20：00 诊疗科目：针灸、中药6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备： 配有工作人员2名7. 拟设医疗机构的仪器、设备配备：药柜、针灸用具、诊疗床（4张）、听诊器、血压计、体温计、药箱、高压蒸汽灭菌器、消毒用具、手术器械、紫外线灯、污物桶、纱布罐、痰盂或痰杯、8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 本诊所东为前山头卫生室，西为列桥社区服务站，距离都在600米以上，本诊所将一技之长，更专业的治疗为患者服务，对其它诊所无影响。 9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： 污水 粪便做无害化处理。 污物运送到上级医院统一处理，对周边环境无影响。10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况 通讯24小时开通 供电 上下水道俱全 消防设施符合要求。11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： 自备资金满足实际要求。12、拟设医疗机构的投资预算： 无13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析： 无14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。医疗机构选址报告申请医疗机构名称永康市楼玮蓁中医诊所法 人楼玮蓁主 要负责人楼玮蓁地 址？电 话159589519891、选址的依据： 本诊所坐落在？330国道旁，周边为大徐工业区，来往人口多，车辆密集，受本地工业生产影响，外来病人较多，送此地可方便患者就医。2、选址所在地区的环境和公用设施情况： 交通方便，交通良好，周围设有超市，饮食等公共设施。3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 诊所东边有永二