医疗质量管理制度.doc

仁和医院医疗质量管理一 、院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心，我院将持续改进和不断完善，形成完整的院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。(一)、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。(二)、科级管理：由医务科及各职能部门（质控科、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。(三)、科室管理：由各临床科室主要负责人（科主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。 二、医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科室三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。三、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 ，科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照江西省卫生厅印发的江西省医疗机构护理质量评价标准与方法的标准评定。（4）技术操作规程按照国家卫生部，江西省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照卫生部印发的2010年病历书写规范执行。（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。2、全院医疗质量主要指标（1）诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、职能部门、科室三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院、职能部门、科室三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查一季度一次。3.认真评价医疗质量（1）评价标准：按照，二级综合医院病历质量考评细则执行。七、医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据二级综合性医院评价标准，制订本方案，具体如下： （一）、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。（二）、目标：通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。八、健全质量管理及考核组织(一)成立院、职能部门、科室三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医务科、护理部、药剂迁入、院感控科、门诊部、等科室负责人组成。3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、住院总医师和护士长组成。（二）管理制度和实施措施 1医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管理委员会工作职责。（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； (3)考评内容见医疗质量考核细则。 2科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。九、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。十、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。十一、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。十二、医疗质量检查扣分标准1、 科室质量检查记录本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1-2分；2、 科室业务学习本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣12分；3、 病例讨论记录本：包括疑难、死亡和术前讨论记录本。查上月，缺一次，扣2分；4、 值班交班本：漏一次，扣1分；5、 出现重大病历缺陷一项，扣3分，不超过10分。乙级病历扣3分；丙级病历扣6分。6、 病历书写，严格按照有关要求执行，具体扣分细则，详见仁和医院病历质量检查标准7、住院病历评价等级 甲级病历85分、乙级病历75分、 丙级病历75分 十三、医疗质量工作计划 一、 强化思想认识，持续发展：院周会强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：1、 病床使用率85%2、 平均住院日8天3、 入院三日确诊率90%4、 术前平均住院日35、 入出院诊断符合率95%6、 住院危重病人抢救成功率80%7、 手术前后诊断符合率90%8、 临床与病理诊断符合率90%9、 三基考核合格率100%（80/100分）10、 门诊病历书写合格率90%（90/100分分以上）三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月抽调科主任及各部门干事对各科进行检查，做好总结反馈工作。1、修改标准，参照二级医院评审标准，结合我院实际情况，医院各科室的工作开展情况，在上年的基础上修改，每季组织检查各科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。 仁和医院2011年度质量管理工作计划为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，制定我院质量安全管理工作计划。(1) 、指导思想: 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十六大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。(二)、工作内容1、积极组织全体员工集中学习医疗事故处理条例、临床医师诊疗常规及操作常规等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至少每季度一次，每次集中学习不少于2小时，同时每半年举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。4、对医务人员进行抗菌药物临床应用指导原则学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。5、加强急诊急救工作，做到专业配置，人员调配合理，抢救设备设施齐全，功能良好，急诊医务人员固定、值班医师胜任急诊抢救工作。急诊、入院、手术“绿色通道”畅通无阻，以提高急危重症患者的抢救成功率。6、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。7、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目。8、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。建立、完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。9、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织负责对全院医务人员进行医院感染管理办法和相关技术规范培训工作，加强重点部门、重点环节（如：手术室、新生儿室、产房、胃镜室、等）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。10、药事管理委员会继续贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，积极推进临床合理用药。质控办、医务科、药