颈椎病外科治疗中手术方式选择.docx

论文集 颈椎病外科治疗中手术方式选择 孙 宇 北京大学第三医院骨科 100083 目 前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根 的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度 可以把颈椎病分为两大类：（ 1 ）脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ，应当采用后路椎板成形术（ 双开门、单开门）。（ 2 ）脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0 75 者、颈椎 后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄 的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合 并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发 或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式 ，是提高手术疗效的重要因素。 一、前路手术术式以及适应症 1 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术 这 是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的 髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分 析术前 MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入 椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。 传统的植骨材料为自体髂骨（三面皮质骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、 人工骨（包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等）。 使 用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目 前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括： AO 产品 CSLP 、 枢法模产品 Orion 、史赛克产品 Reflex 、强生产品 Codman 和贝朗产品 Caspar 。非限制型钛板 包括 AO 产品 CSLP-VA 、枢法模产品 Zephir 、强生产品 Slimlock 和贝朗产品 ABC 。限制型钛板系 统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到 上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下 使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性 结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许 螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的 角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影 响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。 另 外，近年来出现的椎间融合器（ Cage ）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度 等优点。根据形态 Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形 Cage 由于对终板有明显的切割作 用，植入后很容易发生 Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形 Cage 由 于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节段或双节段融合不需要 同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何 外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固 定。 Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮（ PEEK ）二类，后者为 X 线可透光性、而且弹性模量 更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。 椎间盘 切除 + 椎体间植骨融合术的适应症为：（ 1 ）由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经 根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；（ 2 ）由于椎间盘退变造成节段性不稳定 导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（ 3 ）由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形 ，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。 2 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术 此 术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎 体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨（三面皮质 骨）、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网（笼）内填自体松质骨（一般是切除的椎体）或 者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。 手术适应症：（ 1 ）由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊 髓型颈椎病；（ 2 ）孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。（ 3 ）严重的节段性退变性椎管 狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。 椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如果切除更多的椎体 ，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此 而受到严重损害，所以必须慎重。 3 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术 这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的 人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术，实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退 变的目的。 目 前在我国可以使用的是 Bryan 人工椎间盘系统。 Bryan 椎间盘系统假体采用复合材料制 成，上下终板为钛合金材质，表面凸起并呈微孔状，便于骨质长入实现生物固定。上下终板 之间是人工髓核，为高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。最外层的鞘是由聚胺酯材料组成， 具有半透膜性质，连接上下终板，将髓核包在其中，并灌满生理盐水。 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术的适应症为：由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而 导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性 不稳定。 以 上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则，在临床实践中还应当根据患者的实际情 况灵活应用。例如；如果一位患者为 C3-4 和 C5-6 椎间盘突出造成脊髓受压，即跳跃式脊髓压 迫，表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘，如果采用前路减压 + 融合术， 就应当将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎间盘全部融合，否则中间的 C4-5 椎间盘就会因为受到较大的额 外应力而过早退变、突出，再次压迫脊髓或神经根而产生症状。如果采用前路减压 + 人工椎 间盘置换术，就可以保留 C4-5 椎间盘。另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着 二个相对正常的椎间盘，即双节段跳跃式压迫，一般保留中间的椎间盘，仅仅对病变的节段 进行减压和融合，当然，人工椎间盘置换术可能是更好的选择。 二、后路手术术式以及适应症： 1 后路椎板成形术（单开门、双开门） 此术式为颈椎后路减压的经典术式。通过扩大椎管空间，使脊髓后移，从而达到脊髓减 压的目的。虽然开门后椎板固定的方式有很多种，但是基本原理相同，即防止再关门。此术 式的优点是：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动。 后路椎板成形术的适应症：（ 1 ）脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄；（ 2 ）多节段退 变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；（ 3 ）连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。 2 后路椎板成形术 + 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术 此 术式为前一种术式的扩展，即在进行椎管扩大的同时，应用颈椎侧块螺钉固定技术或 经椎弓根螺钉固定技术进行后路固定和植骨融合。目前国内外可以使用的颈椎后路内固定器 械分为钉 - 板系统和钉 - 棒系统二类。属于钉 - 板系统的包括： AO 产品颈椎后路钛板、枢法模 产品 Axis 、强生产品 Peak 等。属于钉 - 棒系统的包括： AO 产品 Cervifix 和 Starlock 、枢法模 产品 Vertex 、强生产品 Summit 、史赛克产品 Oasys 等。由于钉 - 棒系统占据的空间比钉 - 板系 统少，因此更有利于植骨。 后路椎板成形术 + 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术的手术适应症： 具有前一种术式的适应症同时伴有（ 1 ）明显的节段性不稳定；（ 2 ）轻度后凸畸形，术前过 屈过伸 X 线片显示后凸畸形在后伸位时可以自行矫正。 3 后路椎板成形术（单开门、双开门） + 神经根管扩大术 此 种术式为颈椎后路椎板成形术的扩展。即在进行椎管扩大的同时有选择性地切除某些 节段的部分或全部小关节，扩大神经根管，解除神经根的压迫。一般切除小关节的内侧 1 3 或 1 2 ，即可显露 5 -8mm 长度的神经根。达到脊髓和神经根的同时减压。一般不需要同时进 行内固定，但是如果切除范围达到或超过小关节的 1 2 ，就会对颈椎的稳定性造成影响，需 要同时进行后路内固定和植骨融合。 后路椎板成形术（单开门、 双开门） + 神经根管扩大术的手术适应症：具有第一种术式 的适应症同时伴有（ 1 ）比较明确的神经根损害的症状和体征；（ 2 ）椎管狭窄特别严重，例 如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的 OPLL 造成椎管有效容积明显减少，特别是神经根管入口 也明显狭窄时，为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状，例 如颈 5 神经根麻痹，可以选择性地进行神经根管减压。 三、后路、前路联合手术术式以及适应症： 指 在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压 + 融合术。手术方式可以是上述前路 、后路术式的组合。适应症为：（ 1 ）存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘 突出、骨刺形成、孤立型 OPLL 导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈 椎病；（ 2 ）存在发育性或退变性颈椎管狭窄需要后路减压，同时伴有明显的颈椎后凸畸形 ，术前颈椎过屈过伸位 X 线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。 手术可以在一次麻醉下先行后路减压， 然后再实施前路手术。也可以分次手术，即先行 后路减压，根据患者病情恢复情况在 3-6 个月后在实施前路手术。由于存在颈椎管狭窄，先 进行颈后路椎板成形术，可以扩大椎管的储备间隙，使脊髓向后方退移，然后再完成前路减 压、融合、固定，可以大大减少术中对脊髓的刺激、降低损伤脊髓的机会。如果先行前路手 术，由于存在椎管狭窄，脊髓受压严重，储备间隙极其狭小，如有操作不慎，极易损伤脊髓 。实践证明，一次麻醉下前后路手术与单纯后路或前路减压手术相比，可以获得更快、更充 分的脊髓功能的恢复，降低再手术的可能。而且治疗周期短、总体费用将比分期手术降低许 多，更有意义的是为患者争取到了宝贵的时间，使脊髓功能的恢复更快、更好。由于近年来 医疗科技的迅猛发展，医疗服务的进步和手术技巧的熟练与提高，使医疗安全性大大提高， 手术并发症并没有因此而增加。但是对于老年患者（ 70 岁以上）、心、肺功能下降以及合并 糖尿病的患者，应避免前后路一期手术。 四、颈椎病手术治疗中的问题 1 充分减压与颈椎功能的保护 充 分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一，术前仔细分析致压物的性质和部位 ，判断有无椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间盘突出是否已经突破后纵韧带进入椎管、后骨刺 的范围等，有助于做到充分的减压。前路减压属于直接减压，即直接去除致压物，后路减压 是间接减压，即通过扩大椎管，使脊髓后移，从而避开致压物。因此，前路减压应当包括所 有的致压物，即病变节段的后骨刺、突出的椎间盘、肥厚的后纵韧带，遇有椎间盘突入椎管 者应当切开后纵韧带，取出游离的椎间盘组织。后路手术属于间接减压，其原理是利用颈椎 生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，当后路减压后脊髓向着张力小的方向移动，从而避开 前方的压迫，实现减压。因此后路减压必须做到多节段，即从 C2 或 C3 到 C7 或 T1 ，才能够做到 充分减压。 但是过分减压却可能对颈椎的功能造成很 大影响。目前常用的颈椎前路和后路手术，在 解除神经系统的压迫、稳定颈椎的同时，又对颈椎的功能造成损害。前路融合后相邻节段的 退变加快已经引起人们的注意，后路减压后颈部伸肌装置受到破坏，患者长期存在颈部僵硬 、疼痛等症状。研究结果表明，颈椎前路融合术对颈部运动功能的影响是明显的，根据北医 三院一组资料， 66 例颈椎前路融合术后的患者，平均随访 10.5 年，相邻节段不稳定发生率为 72.73% ，颈部症状明显者为 48% 。 Baba 报告一组 106 例前路术后的患者，平均随访 8.5 年，有 1 7 例由于相邻节段退变引起症状复发或加重而再次手术。但是研究发现颈椎后路椎管扩大术 对颈部运动功能也有明显的影响， Satomi 报告平均随访 7.8 年，单开门术后颈椎总活动度减 少 50% 。陈维善发现术后 2 年，颈椎总活动度减少 25% ，北医三院一组病例随访 3 年，颈椎总活 动度减少 15% 。另外术后颈部疼痛症状与颈椎运动改变也有一定的关系，北医三院一组资料 发现， 52 例患者中有 42 术后出现颈部疼痛症状，伴有明显的颈椎运动幅度减少 24 。文献 报告：单开门术后患者有长期颈背痛的占 45-80% ，并与颈椎运动幅度减少呈正相关 25 。 从 北医三院资料来看颈椎前路和后路手术对颈椎运动的影响的比较，前路短节段（ 1-2 节段）：整体活动度平均减少 14.62 （ 59 例， 10 年），前路多节段（ 3-4 节段）：整体活动 度平均减少 29.22 （ 59 例， 10 年），后路 C3-7 单开门：整体活动度平均减少 6.8 （ 52 例， 3 年）。文献报告前路减压与节段有关，节段越多，颈椎总活动度减少越多，而后路减压与 术式有关，颈椎总活动度减少 15-50% 。由此可见，前路和后路手术都对颈椎的运动功能产生 影响，前路的影响与融合节段数量有关，后路则与手术术式有关。相邻节段退变加快是前路 远期随访中最主要的问题，颈部僵硬与轴性症状则是后路手术后长期存在的问题。因此在颈 椎病手术治疗过程中，必须严格掌握手术适应证，合理选择减压节段和手术术式，在减压充 分的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。近年来问世的人工颈椎椎间盘，其设计理念是 在前路减压的同时保留颈椎的运动节段，但是确切疗效有待于长期观察和随访。 2. 内固定、椎间植骨与植骨替代物 椎 间盘切除、自体髂骨植骨融合术是颈椎病手术治疗的经典术式。良好的植骨技术是取 得满意融合效果的前提。因此植骨床的处理、植骨材料的选择、术中内固定的应用环节就显 得更为重要。实践证明，保证植骨床与植骨块有良好而足够的接触面是融合成功的基本条件 。内固定虽然可以稳定植骨节段，维持椎间隙的高度，提高融合率，但是不能代替植骨技术 。因此应当避免依赖内固定而忽视植骨界面的处理。虽然自体髂骨仍然被认为是椎间植骨材 料的金标准，但是由于髂骨取骨存在许多并发症，人们一直在寻找椎间植骨的替代物。同种 异体骨、羟基磷灰石、珊瑚磷灰石、磷酸钙等材料都被人们用来作为椎间植骨的替代物。临 床研究证实只具有骨传导作用的可以降解的磷酸钙人工骨，虽然在融合效果方面与自体骨接 近，但是速度远不如自体骨。北医三院的一组资料显示，应用自体髂骨和磷酸钙人工骨进行 颈椎前路融合效果比较，自体骨组的 47 个节段全部获得融合，平均融合时间为 4.9 个月，而 磷酸钙人工骨组的 48 个节段中有 47 节段获得融合，平均融合时间为 15.6 个月。近年来出现了 含 BMP 的异体骨和人工骨，虽然实验室研究结果证实了可靠的融合效果，但是临床应用的效 果如何有待于进一步的观察和研究。 论文集 颈椎病诊断中的误区 张凤山 党耕町 北京大学第三医院骨科 100083 颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病，随着我国脊柱外科的发展，这一疾病的认 识逐渐深入，但仍存在漏诊误诊的情况，影响了疾病的治疗效果。 颈 椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现，就可以诊断颈椎病 。颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程，但人与人之间存在差异 ，这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关，更可能的原因在于颈椎的运动。评价颈椎 的退行性改变主要通过影像学手段，其技术不断进步， X 光平片可以观察到椎间隙变窄，骨 赘形成，椎间不稳定等退行性改变的表现； CT 可以观察到椎间盘突出，骨赘形成； MRI 除了 可以观察到上述表现外，可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改 变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实；临床表现需 要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后，就需要医生分析颈 椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系，只有当肯定了这种联系之后，才能明确 颈椎病的诊断。而真正的难点也正在于建立这种联系，而临床诊断中发生的将其它疾病误诊 为颈椎病的情况也主要是由于医生错误地将二者联系起来。下面总结临床上常见的误诊情况 。 一、将颈部症状归因于颈椎病 “颈 部有病就是颈椎病”，这是多数患者对颈椎病的理解，在不少的专业医师中也有这 种认识。如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起 的时，就不能诊断颈椎病。所以正确理解颈椎病的定义非常关键。颈部的多数症状应该归因 于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎，少见的情况包括强直性脊柱炎、类风 湿性关节炎、椎间盘炎，比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。颈部最常见的症状 是疼痛，颈痛的病因见下表 神经根型颈椎病可以只表现为颈痛和颈部的其它症状。主要见于 C2-4 水平的神经根受累 。疼痛部位确定，按相应皮节分布，神经根刺激试验可能阳性。 二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病 影 像学检查一旦发现颈椎的退行性改变，有的放射科医生就诊断为颈椎病，扩大了颈椎 病的范围。多数颈椎退行性改变没有任何症状，显然不能诊断为颈椎病。一部分人表现为颈 部的症状，除了上文中提到的神经根型颈椎病外，多数为骨性关节炎或感应痛，也不能诊断 颈椎病。只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。 三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆 （一） 脑血管病误诊为颈椎病：颈椎病的高发年龄为 50-60 岁，在该年龄段脑血管病也 非常常见。二者常发生混淆，由于脑血管病的认识比较普及，因此，将颈椎病误诊为脑血管 病的情况远比反过来的情况多见。临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。脑 部和脊髓的影象学检查非常重要。骨科和神经科医生的会诊是必要的。二者合并存在的可能 性存在。 （二） 外周神经卡压误诊为颈椎病：胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。这些 疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。后二者除了临床表现可以帮助鉴别外，神经电生理检查 有非常大的帮助。胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。由于胸廓 出口综合症是一种少见的疾病，如果对其缺乏认识，就不容易诊断出来。 （三）颈椎的其它外压性疾病 误诊为颈椎病：肿瘤、结核、化脓性感染。后两种疾病诊 断比较容易。脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别，容易发生混淆的是椎管内的肿 瘤。由于退变是常见的情况，椎管内的肿瘤使椎管内容积增加，容易使医生误认为退变造成 脊髓的受压，如果普通 MRI 不能清晰看到肿瘤的边界，可能造成误诊。重要的鉴别依据是临 床表现和增强 MRI 检查。 （四） 颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病：椎管内韧带骨化、椎间盘突出、 脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍，但很多情况 下只有下肢的感觉和运动功能障碍，特别在脊髓病早期，这与感觉和运动传导束在脊髓内的 排列顺序有关，此时容易与胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行（脊髓源 性间歇性跛行），容易与腰椎管狭窄症混淆。颈椎后纵韧带骨化常常合并其它部位的椎管内 韧带骨化，其中最常见的是胸椎黄韧带骨化。所以临床上的神经定位至关重要，当有任何疑 问时，必须详细了解相关部位的情况。 （五） 脊髓内外病变误诊为颈椎病：颈胸脊髓空洞症临床表现与颈椎病可能发生混淆， 临床上痛温觉分离是前者的特点。 MRI 是鉴别诊断的关键。必须注意，清晰度差的 MRI 有可能 导致漏诊。当发现某段脊髓存在脊髓空洞时，对全脊髓的了解是必须的。脊髓栓系综合症是 一种先天性疾病，主要出现腰骶神经损害， MRI 是重要的鉴别诊断辅助手段。当出现低位脊 髓、椎管内脂肪瘤时，可以诊断。 （六） 神经退行性改变误诊为颈椎病：运动神经元病、感觉神经元病、多发硬化。运动 神经元病无感觉功能障碍，但也存在无感觉异常的颈椎病，此时就需要仔细鉴别诊断。如果 神经电生理检查发现颅神经损害的表现，患者有吞咽困难、声音嘶哑、肉跳而无二便功能障 碍，应考虑运动神经元病。感觉神经元病和多发硬化均可以通过临床表现和神经电生理检查 来鉴别。上述疾病当未累及颅神经，而退行性改变导致的脊髓或神经根压迫存在时，鉴别诊 断比较困难。 （七）全身疾病累及脊髓或脊神经误诊为颈椎病：糖尿病、大细胞贫血、酒精中毒、副 肿瘤综合征，这些疾病均可导致神经损害，当发现这些情况时，试验性治疗对鉴别诊断有帮 助。 四、多种疾病合并存在只诊断了颈椎病，或诊断了其它疾病而漏诊了颈椎病 这是一个非常重要有时也是很困难的问题，医生要确定多种因素对疾病影响的程度，才 能确定治疗的先后顺序和治疗总体策略。 五、头晕、椎动脉狭窄归因于椎动脉型颈椎病。 六、与交感型颈椎病混淆 前庭功能障碍、更年期综合症、心因性因素、心脏病、高血压、脑血管病 七、六两种情况的鉴别诊断相当困难 需要综合临床表现、椎动脉检查、神经封闭、相关科室检查后，进行综合分析。 总 之，颈椎病的诊断是相当复杂的，在诊断中既不能犯扩大化的错误，也应警惕漏诊。 关键是在临床思维中既要准确理解颈椎病的定义，又要有丰富的相关疾病的知识；既要准确 采集病史和客观体征，又要充分利用各种辅助检查手段；既要充分利用自己经验进行逻辑判 断，又要虚心请教相关科室帮助鉴别诊断。只有当颈椎的退行性改变与临床表现完全对应时 ，确立颈椎病的诊断才能尽可能地少犯错误。 论文集 脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 的治疗 张 立 北京大学第三医院骨科 100083 1960 年 Tsukimoto 首先报道颈椎后纵韧带骨化（ Ossification of the posterior longi tudinal ligament ，简称 OPLL ）导致的颈脊髓病。由于黄种人中的高发倾向，目前的大宗研 究报告均来自日本和中国。北京大学第三医院骨科于 1980 年发表了国人 OPLL 的临床研究报告 ，目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。 OPLL 病因尚不明确。 OPLL 好发于颈椎，也可发生于胸椎。 OPLL 可压迫脊髓导致慢性脊髓 病的症状；颈椎 OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者，在颈部受到轻微外伤时，易于出现无骨 折脱位型颈髓损伤。 颈椎 OPLL 由于在椎管内占位，可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病，其临床表现 与脊髓型颈椎病相似，称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 。 颈 椎 OPLL 的发生发展均较缓慢，颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性， 因此早期可无任何临床症状，且进展缓慢。但颈椎 OPLL 一旦出现脊髓损害表现，往往为不可 逆性进展；颈椎 OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后；合并发育性颈椎管狭窄以及 有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。 轴性症状：在出现脊髓损害症状之前或同时，病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部 轴性症状。另外，颈部活动受限一般比较明显，特别是侧屈。颈部活动受限的程度显然与 OP LL 在纵向上的范围有关，纵向上范围越长，椎间运动越少。 治疗 治疗原则 仅有颈部轴性症状，而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗，包括卧床休息、颈围 领制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。严禁对 OPLL 所致椎管狭窄 的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗，以免导致严重的脊髓损伤。 由于颈椎 OPLL 出现脊髓损害后，往往为不可逆性进展，因此，对于已经出现慢性脊髓损 害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎 OPLL 应当尽早手术治疗。手术的作用包括减除静态压迫 因素，以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定，从而达到缓解脊髓神经损害症状的目的。 综合文献报告，目前手术治疗 OPLL 所致脊髓病及神经根病的总有效率为 70% 左右。 颈 椎 OPLL 手术入路及方式的选择尚有争论。由于颈椎 OPLL 多数合并发育性颈椎椎管狭窄 ， OPLL 也常常对脊髓造成多节段的压迫，减压难以充分彻底；而且前路手术操作复杂，出现 脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大，因此颈椎 OPLL 目前多选择后路减压手术。 术前准备 影像学资料： 颈椎病合并 OPLL 的确诊有赖于影像学检查，全面准确的影像检查和分析有助于判断 OPLL 的病情，制定周密的手术方案。颈椎病合并 OPLL 患者手术前应当进行线平片、 CT 及 MRI 检 查。 线平片 线平片是 OPLL 首选的检查方法。在已明确 OPLL 诊断者，还应加拍颈椎过伸过屈位侧位 X 线片，其价值在于可以发现颈椎不稳定节段，此处很可能伴有脊髓损害。在检查下颈椎时 ，因有肩部阴影的重叠，可使后纵韧带的骨化难以清楚显示。 X 线平片的颈椎 OPLL 分型 (Tsuyama ， 1984) ： 1). 节段型（ Segmental Type ）： 2). 连续型 （ Continuous Type ）： 3). 混合型（ Mixed Type ）： 4). 局灶型（或称孤立型 circumscribed type ）： 颈椎 OPLL 分布可从 C2 齿突后缘至 C7 ，部分可延续至上胸椎。 OPLL 以 C3 6 椎节最为多见 ，其中连续型多见于上颈椎，其它类型多见于下颈椎。 CT CT 被认为是诊断 OPLL 的金标准。 CT 能显示线片不能发现的骨化或钙化，或早期低密度 的骨化块；能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范围、成熟度等。更重要的是 ， CT 能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度，还能显示黄韧带骨化，其与 OPLL 合并存在往往使 脊髓功能丧失更加严重。 CT 与脊髓造影结合 (CT ) ，除具备 CT 的上述优点外还可清晰地显示 骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化，具有非常重要的临床诊断意义 。 螺 旋 CT 三维及矢状位重建比普通 CT 平扫可以更清晰直观地显示 OPLL 的形态、位置和范围 ，还能鉴别是连续型或是混合型的 OPLL 。 CT 横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性 OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难，而螺旋 CT 矢状位重建能对其进行很好的鉴别，对于手 术方案的制定有更好的指导作用。 MRI MRI 对钙化和骨化的显示不如线片和 CT 直观敏感，其突出优点是能够清晰显示 OPLL 导 致椎管狭窄及脊髓受压后形态变化及髓内的异常信号，评估脊髓受压程度，对 OPLL 治疗方案 的选择具有重要的指导意义。 OPLL 在 MRI 图象上表现为受累椎体后缘与硬膜囊之间的低信号 区异常增宽，对于椎体前后径变宽而高度并未减低，或者失去正常凹弧形后缘的颈椎节段， 都要高度怀疑 OPLL 的存在。 在颈椎病合并 OPLL 患者， MRI 检查在 T2 加权像上可见髓内高信号，往往表明脊髓受损害 最重的部位，既可以是脊髓受压最重处，也可以是颈椎节段性不稳的部位。 手术治疗 后路手术 颈椎病合并 OPLL 患者，多数采用颈后路减压手术。特别是多节段受累的各型 OPLL 。 后 路手术包括椎板减压术及椎板成形术。椎板成形术在脊髓充分减压的同时，保留了颈 椎后方大部分的稳定结构，通过颈椎后方肌肉的重建以及术后项背肌的训练来保障颈椎正常 的顺列，保持了术后颈椎的稳定性，并且术后并发症少，优于椎板减压术。目前多数采用的 椎板成形术为单开门或双开门椎板成形术，其中，单开门椎板成形术手术操作简单、安全、 远期疗效满意，临床使用较为普遍。混合型 OPLL 存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者， 在后路椎板成形术的同时，是否同时行侧块钢板固定植骨融合尚有争论。半椎板切除术也有 一定的减压作用，也可采用。全椎板减压术后颈椎失稳发生率可达 50% ，而且术后可能因为 脊髓失去终板的保护，易于受到继发性软组织瘢痕的压迫而使症状复发，一般不宜采用。 后路椎管减压 手术的范围应根据影像学所示 OPLL 的范围及脊髓受压范围而定，由于 OPLL 的范围多数局限于 C4-6 的范围，因此颈后路减压的范围一般为 C3 7 。若 OPLL 向上延及 C2 齿 突后缘并有相应脊髓受压，后路椎管减压手术范围可上延至寰椎后弓切除；若 OPLL 向下延及 T1 T2 ，后路椎管减压手术范围也可相应延长至 T1 T2 ；对于某些 OPLL 在椎管内侵占较大的 情况，后路椎管减压的范围应当根据情况向上下超出一个椎节；对于合并上胸椎黄韧带钙化 者，可以一并行上胸椎的椎管后壁切除减压术。 后路手术最大的优点是容易操作，对于颈椎严重损害、椎管狭窄严重者，安全性犹为重 要。另外，减压范围不受限，由于术后 OPLL 可能会进展，椎管扩大应充分。 后 路椎板成形术的并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、颈椎不稳定、术后颈椎运动范围 减小以及术后颈项部轴性症状等。其中 C5 神经根麻痹是椎板成形术后令人头痛的并发症，多 数作者认为是由于椎管后方减压脊髓后移导致 C5 神经根拴系或受到牵拉所造成。虽然目前还 没有有效的方法预防由于 C5 神经根受到牵拉等所致的神经根损伤并发症，但幸运的是，多数 出现术后神经根麻痹的病例在术后 2 年内可自动恢复。 前路手术 一 般来说，局灶型或节段型 OPLL 伴有显著颈椎间盘突出者，混合型 OPLL 存在骨化带之间 的椎间关节明显不稳定者，易于从前方减压者，可采用前路手术，前路手术减压方法包括骨 化块切除和漂浮法；也有较长节段 OPLL 选用前路手术者。手术时一般均需一个或多个椎体次 全切除及 OPLL 切除减压、椎体间植骨融合术。植骨融合的方法可采用大块髂骨块或腓骨移植 ，也可在椎体间置入添有碎骨块的钛网，再结合椎体钛钢板固定。对于前路椎体切除过多， 植骨融合内固定后稳定性仍然较差者，可以结合 Halo-vest 外固定。 前方减压的优点是直接减压，通过前方融合稳定受累节段颈椎。缺点是 手术时间长、出 血多，神经损伤的风险较大，对于合并椎管狭窄者减压不充分，手术范围仅仅局限在 C3 T1 ；长节段的植骨还面临不融合和植骨块脱出的风险。当合并有硬膜骨化或骨化块与与硬膜粘 连者，更容易发生硬膜损伤及脑脊液漏，在这种情况下，可采用 OPLL 漂浮术，以达到脊髓间 接减压的目的，该法并未切除 OPLL ，而是将骨化块与周围椎骨游离后使其旷置，术后在脑脊 液的压力下，骨化块可逐渐向前移位，而使椎管扩大。骨化块的向前漂移需 4-8 周时间，平 均 6 周。 由于 OPLL 常合并发育性颈椎管狭窄，其椎管有效容积极为有限，前路手术采用的后伸体 位以及术中植骨时的振动均可能导致脊髓损伤，瘫痪加重。手术应当使用球磨钻，小心操作 。 由于广泛的前路多节段椎体次全切除融合术，将明显地影响颈椎生理活动，增加领近部 位椎间盘的负荷，因此如 OPLL 超过 3 个节段，不宜选用前路减压手术。 此 外，前路减压时还常常容易出现的问题是横向减压范围不够，术后复查 CT 时，往往可 以在 CT 的横断面上发现只是把 OPLL 的中间部分切除了，而两边的部分还依然存在。因此，在 前路减压时，应当仔细研究 CT 的矢状位重建片和横断片，计划手术时 OPLL 切除的纵向范围和 每一椎体的横向范围。应当仔细研究在 CT 横断片上 OPLL 距钩椎关节的距离，从而确定 OPLL 切 除的横向范围。一般来说，在钩椎关节以内操作，不会出现椎动脉损伤的情况。 前后路联合手术 椎管狭窄合并局限型 OPLL 或者混合型 OPLL 伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化 块者，可以采用前后路联合手术减压，以最大限度地解除脊髓压迫，但前后路联合减压术， 手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验。 前 后路手术可分期进行，也可一期完成，取决于病人对手术的耐受性和前路手术必要性 的大小。首先行后路广泛减压，扩大椎管的有效矢状径，增加脊髓的有效空间（ SAC-Space available for the cord ），然后再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经 损伤及脑脊液漏的风险。也可分期进行，手术间隔期间密切观察神经功能的变化，如果 JOA 评分功能有明显改善，也可以考虑继续观察。 论文集 胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点陈仲强 北京大学第三医院骨科 100083 胸 椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化（ OLF ）有关，其次为胸椎间盘突 出、后纵韧带骨化（ OPLL ），等。尽管早在 1911 年 Teacher 通过尸检证实胸椎间盘突出可以 引起脊髓损害， 1912 年 Le Double 发现胸椎 OLF 现象，但是长期以来该病不为人们所知而被认 为罕见，并在很长一段时间把 OLF 描述为椎板肥厚或双椎板结构。近二十余年来，随着影像 诊断技术的提高和对该病认识的不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见，有学者通过尸检研 究发现 42.9% 的受检者存在有 OLF 、影像学研究发现有 5% 的人存在有 OLF ，虽然其中只有很小 一部分患者产生脊髓压迫的临床症状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫 率高，而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。 一、 胸脊柱解剖特征与意义： 1. 正常胸脊柱有 20 -40 生理性后凸，胸廓的保护和胸椎关节突结构特点使得胸椎的 活动较小，但是在与活动度较大的颈椎和腰椎交界部则形成了应力集中点，容易发生损伤而 导致椎间盘病变或 OLF 。北医三院的研究发现 70% 以上的胸椎间盘突出发生在胸腰段； 45% 的 O LF 位于下胸椎、 32% 的 OLF 位于上胸椎。 2. 脊髓在胸脊柱生理后凸状态下略微贴附于椎管前壁，在其他因素导致的后凸状态下 ，就更为接近椎管前壁。这一特点决定了对来自胸椎前方的压迫不能够像在颈椎一样通过切 除椎板或椎板成形术使脊髓向后漂移而达到理想的解除脊髓压迫的效果。 3. 胸脊髓 4-10 髓节为血液供应薄弱区，负责脊髓血液供给的血管主要为椎体节段血管分 支吻合构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术时要避免过多结扎椎体节段血管，同时要保持较 为充分的血容量、避免较长时间的低血压状态，以免胸脊髓供血不全。 4. 胸椎管 1-10 节段为胸脊髓所在位置，胸椎管 10- 腰 1 节段为脊髓腰膨大所在位置，脊 髓腰膨大内含有大量的脊髓前角运动细胞。这一解剖特点决定了上、中胸椎压迫主要表现为 胸脊髓上运动神经元性损害；而下胸椎或胸腰段压迫常常可见脊髓上下运动神经元混合性损 害或广泛性下运动神经元性损害。了解这一特点将有助于比较迅速准确判定病变所在，而进 行正确诊断。 5. 与胸脊髓硬膜囊后面相对应的椎管后壁结构为椎板、黄韧带、关节突内侧的 1 2 。而 位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是 OLF 最好发的部位，因而对 OLF 的外科治疗应该切除 上述所有结构的椎管后壁，而不能只按通常意义的椎板切除或广泛椎板切除概念进行手术。 二、 胸椎管狭窄症的临床表现和诊断 症 状和体征：各种原因导致的胸椎管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的相应的症 状和体征，相互间并无显著区别。有文献报告疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。 胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病，因而疼痛症状不 突出。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在 40 岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一 段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，我们称之为脊髓源 性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行 有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困 难、尿潴留或失禁，性功能障碍，等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现 ，即躯干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱反射抗进；病理征阳性； 等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相，即广泛下肢 肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或者同时存在有脊髓 上下运动神经元性损害的特征，如又有肌张力下降，又有病理征阳性等。我们曾统计一组 72 例胸椎 OLF 的神经损害特点，发现为上运动神经元损害的占 87.5% ，下运动神经元损害的占 12 .5% ，合并神经根性损害的占 9.7% 。了解胸椎管狭窄症的上述特征，详细询问病史和查体， 对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正确诊断至关重要。 影 像学检查：（ 1 ）胸椎 X 线平片，由于复杂的胸椎结构，仅能发现不到 50% 的 OLF 或 OPLL 病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变或 Scheuerman n 病，则有可能有椎间盘突出；发现有 DISH 、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有 OLF ；如发现 有下颈椎连续性 OPLL ，则可能有胸椎 OLF ；等。（ 2 ） MRI 检查，可清楚显示整个胸椎病变及 部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此 外，临床上有 10% 以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎 MRI 检查时偶然发现了 OLF 或 胸椎椎间盘突出。（ 3 ）脊髓造影检查，因其有创性、只能间接反映胸椎病变及脊髓的压迫 ，在不具备 MRI 设备的医院可以选择此方法。（ 4 ） CT 检查，可以清晰显示骨性椎管及骨化韧 带的结构，对手术治疗提供有效信息，多用于病变局部重点检查。 诊 断流程：第一步，详细询问病史及查体，判定问题来自胸脊髓损害，这是所有环节中 最为重要的一步。可以说，掌握了胸椎管狭窄症的特征后诊断并不困难，但是临床上误诊、 漏诊仍然时有发生。只看影像学资料，潦草问病史及查体就做诊断，甚至导致错误手术。第 二步，在第一步的基础上，首选 MRI 检查，判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度 ，必要时加作 CT 检查。如不具备 MRI 设备，可行脊髓造影，在有压迫的部位加作 CT 检查。第 三步，分析临床表现与影像学所见有明确对应关系并与主要相关疾病鉴别后即可确定诊断。 遵循这样的工作流程，一般都可以准确、快速地作出正确诊断。 三、 胸椎管狭窄症的鉴别诊断： 根 据我们的研究， 40% 的胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病； 10% 的颈椎病合并胸椎管狭窄 症； 10% 的胸椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症； 1%-2% 的患者同时存在有神经损害的颈、胸、 腰椎椎管狭窄症。这表明胸椎管狭窄症经常与脊柱其他退变性疾病同时存在，这也是导致胸 椎管狭窄症诊断复杂困难的重要原因。如何在这种复杂表现中鉴别有无胸椎管狭窄症，或确 定何种疾病是导致患者功能丧失的最主要原因，对患者作出全面正确的诊断和制定系统的治 疗方案尤为重要。 1. 与脊髓型颈椎病的鉴别：颈椎病可以导致四肢麻木、无力，下肢症状常常重于上肢 。但是当仅有下肢较明显症状，或下肢症状显著重于上肢时，应该考虑有胸椎管狭窄症的可 能。我们用 JOA 评分法，计算上肢占总分的构成比，发现当 36 时合并胸椎 OLF 者占 72.2% ； 40 时合并胸椎 OLF 者占 81.8% ； 43 时合并胸椎 OLF 者为 100% ；这一方法有助于鉴别 颈椎病是否同时胸椎管狭窄症。此外，约有 40% 的胸椎管狭窄症合并有颈椎病，因此，在确 诊胸椎管狭窄症时也不要忘了除外颈椎疾患。另外，当存在有下颈椎连续性 OPLL 、 DISH 病、 氟骨症、强直性脊柱炎、 Scheuermann 病，等也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。 2. 与腰椎管狭窄症的鉴别：腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害的实质即为下运动神经 元性损害，但绝大多数在 L3-4 水平以下，腰腿痛症状突出，有明显神经元性间歇跛行。而胸 椎管狭窄位于胸腰段时，下运动神经元性损害更为广泛，常混合存在有部分上运动神经损害 的表现，早期表现为脊髓源性间歇跛行，如合并存在明确根性症状和体征，则两病同时存在 。 3. 与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别，由于 MRI 等影像技术的提高，鉴别已不困难。 四、 胸椎管狭窄症的治疗原则： 1. 非手术治疗：对临床中发现的 OLF 、 OPLL 、胸椎间盘突出确定无脊髓损害者密切观察 ，同时避免搬运重物等可引起胸椎外伤的活动。对有神经损害的各种原因所致的胸椎管狭窄 症，无有效非手术治疗方法，应尽早手术治疗。 2. 手术治疗原则：（ 1 ） OLF 的手术方法： OLF 及椎管后壁切除减压；（ 2 ）胸椎间盘突 出的手术方法：经侧前方椎间盘切除、植骨固定；（ 3 ） OPLL 的治疗原则：短节段 OPLL- 经侧 前方椎体及 OPLL 切除、植骨固定；长节段 OPLL- 经后方椎板切除减压。 五、胸椎 OLF 的外科治疗原则： 1. 手术技术要点：（ 1 ）后壁“揭盖式”椎板切除减压，即用高速磨钻沿双侧关节突中 线磨透包括 OLF 在内的椎管后壁全层，然后将椎管后壁整体切除。（ 2 ）减压范围，横向包括 椎板 + 双侧内侧 1 2 关节突，纵向切除至后壁与硬脊膜间无压迫，如有 OPLL ，至两端各加一 节椎板；（ 3 ）跳跃式骨化时可分部位减压。 2. 合并脊柱其他疾患的处理：（ 1 ）合并颈椎疾患的处理，原则上先处理重的病变。上 胸椎 OLF 可与颈椎病一同解决；中、下胸椎部位的 OLF 可分期或一期解决；（ 2 ）合并胸椎间 盘突出或限局性 OPLL 的处理，先行椎管后壁 OLF 切除，再经侧前方行间盘或 OPLL 切除；（ 3 ） 合并腰椎间盘突出的处理，一般先处理胸椎 OLF 。 我们按上述诊断、处理原则，手术治疗俞 200 例 OLF ，对手术后至少 2 年以上的 82 例随访 ，优良率为 74% ，总有效率为 92% ，结果证