修改护理工作制度.doc

一、护理管理工作制度（一）护理部工作制度1、根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。 2、依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。 3、合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。4、定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。 5、负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划，督促落实护士培训与科研管理委员会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。 6、定期对各科(病房)病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。 7、每月统计护理工作量、压疮、输血输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。 8、关心护士工作及生活，严格执行劳动合同法、妇女权益保障法，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。9、 配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。 （二）护理工作会议制度1、护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。 2、科护士长例会由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。 3、护士长例会 全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划 ；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。 分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容：科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题：汇报专科护理工作情况。4、护士大会 科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事；存在问题分析；布置下月工作重点。全院护士大会：“5.12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标，表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。5、病区护理例会由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。（三）护理总值班制度1、为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。2、护理总值班实行24 h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3、护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案4、护理总值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2） 检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3） 检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度实情况。（4） 督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用加强陪护管理等。如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。（5） 掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是,客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6） 遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7） 发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。（8） 认真填写护理总值班登记本，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的建议。（四）护士值班制度1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。2、护士应按照周排班表安排进行值班。3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接，遇有特殊情况逐级上报。7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。8、护士调班须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。 （五） 护理二线值班制度1、二线值班护士必须由具备夜班护士资格、主管护师以上专业技术职称、高级责任护士以上的护士担任。2、二线值班护士职责包括： 1）二线线值班护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常轮班，晚上轮流上二线班，保证接到呼叫后10分钟内到位。2）二线值班护士接班前应到科室巡视病室，了解危重病员情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参与护理工作，组织或协调抢救；解决护理疑难问题：处理护理纠纷等。发现问题及时解决，并在护理二线值班登记本上做好二值记录。3）二线值班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长或护理总值班汇报，使问题得到妥善解决。3、护士长应每月总结二线值班护士工作情况，讨论并分析存在的问题，制订改进措施并落实。4、为使二线值班护士能有效地发挥其作用，应对其进行培训。（六）护理请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。 4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。（七）护士调派制度1、护理人力资源调配方案1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。3）区内不能协调解决人力资源情况，由科护士长协调解决。4）当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。5）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护理人力资源调配方案1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3）科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。3、护理部应制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期对应急护理小组进行模拟演练。（八）助理护士管理制度辅助护士是指受聘于医疗机构的辅助护理人员，其使用纳入护理部管理，为病人提供基础护理服务，所需费用由聘用单位承担。1、辅助护士在护士长领导下和注册护士指导下，按分级护理要求，协助注册护士完成低技术性基础护理及非技术性护理工作。2、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作（详见广东省护理管理工作规范）。3、随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。4、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助注册护士做好被服、家具的管理，负责清洁消毒病人的生活用具。5、及时收集送出临时化验标本、外出取送物品和其它外送病人工作。6、整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用物，维持病区和办公区环境和秩序。7、对新聘助理护士，科室应在试用12周后进行技能考核，考核合格者方可上岗。续聘人员在聘任期满应进行综合技能考核，考核合格者续签上岗。8、助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。（九）护理投诉管理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。（十）纠纷、事故处理程序严格执行医疗事故处理条例(国务院第351号)规定。1、 当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部汇报。2、 医疗纠纷或事故处理途径：（1） 院内调解。（2） 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。（3） 司法诉讼。3、 紧急封存病历程序：（1） 病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。（2） 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。（3） 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。（4） 封存病历前护士应完善的工作：1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。3）病历封存后，由医务科指定专职人员保管。（5）可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。（十一）护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。2、严格执行查对制度，防止差错事故。3、急救物品齐全，器械齐备，定时定岗检查，保持良好应急状态。4、加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，专本登记，认真交接，做到帐物相符。5、认真落实病人级别护理，密切观察病人的病情变化，对老、幼、昏迷病人根据情况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增加陪人；对有心理异常的病人，做好心理护理，安排亲友陪伴。6、为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防管道脱落、坠床、摔伤，下床时有人搀扶，检查时有护理人员护送，以防意外。7、护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。8、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假日期间工作的正常运行。9、节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位，如有疑难问题及时与值班护士长联系。10、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期进行细菌检测，预防院内感染的发生。11、认真执行交接班制度。手术室、爱婴区、儿科和新生儿科均应做好入室交接班管理。爱婴区、儿科和新生儿科无放行卡，保卫人员对携婴者不予放行。12、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及相关制度宣教。 1）病人安全教育（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。2）环境安全制度（1） 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。（2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3） 提供足够的照明措施。（4） 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。3）防火安全制度（1） 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2） 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。（3） 消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。（4） 有火灾应急预案。（5） 医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。4）停电安全制度（1） 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。（2） 有停电的应急预案。5）氧气安全制度（1） 中心氧房防燃设备完好。（2） 防火标志明确。（3） 氧房要上锁，做好交接工作。（4） 有氧、无氧牌标志清楚。（5） 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。6） 防盗安全制度（1） 做好陪人的管理。（2） 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。（3） 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。（4） 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。（5） 空病房要及时上锁。（十二）护理技术档案管理制度1、护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 （2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。（十三）临床护理教学管理制度1、临床护理教学管理小组每2月召开一次会议，收集临床教学信息，总结经验，提出对策和教学设想。2、认真落实临床教学计划，指派专人负责临床教学工作。护士长要做好病区的组织和协调工作，对学生的实习起着主导作用，要把日常工作同教学工作紧密结合起来，有计划、合理地安排教学，并经常检查实习计划的完成情况3、科室总带教老师应由大专以上学历、主管护师以上职称、具有丰富教学经验的的护士承担，带教老师知识更新的培养要优于其他护士。4、各科室对中等专业学校的实习生应由大专以上学历、护师以上职称的护士承担，大专以上的学生应由大专以上学历，主管护师以上职称的护士带教。带教老师要注意自身素质培养，言传身教，要有动态、连续性的带教意识， 要关心学生，耐心讲解，做到放手不放眼，要了解本科实习生的学习、思想、工作情况。5、运用护理程序带教，做到预先评估，有计划，有措施，有评价。6、各科室按照各院校毕业实习大纲及医院临床教学目标要求，制定科室具体带教计划及讲课计划，并写出讲义。科室每周安排一次讲课，既要安排基础知识的学习，又要安排本科室专业新技术、新业务知识的学习。护理部每月安排老师给实习生讲课，主要内容包括护理新业务、新技术、人文科学知识讲座及临床经验交流。7、实习四周的科室要组织大专以上的实习生进行小讲课。8、科室组织实习生进行教学查房，引导学生自觉主动学习，结合病人的病情及护理中存在的问题展开讨论，培养学生独立思考、分析问题的能力，指导学生做好个案研究。9、各科室详细填写教学实施记录单，对学生基本情况、出勤、大讲课、护理查房、差错、学生出科理论及操作考试成绩、学生反馈意见、科室对每批学生的评价等做好详细记录。10、实习结束时要对实习生进行出科考试与鉴定，从仪容仪表、服务意识、学习态度、组织纪律、专科知识掌握情况等方面综合评价，并提出努力方向。由带教老师填写，护士长审核签字。11、认真做好实习生离院签字，对一些违反医院规章制度和学生守则的实习生，屡教不改、情节严重者，将情况如实反映到所在学校，必要时停止实习。12、每批学生实习期间，护士长或科室总带教老师要召开座谈会，对学生的优点及时表扬，缺点及时指正，同时征求学生意见，不断改进教学工作。（十四）护理科研管理制度1、护理部建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。2、设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计鉴定护理科研成果，并推广使用组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。3、护理科研计划与科研项目请书须呈报护理部审批并登记。4、凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。5、凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯 、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。6、每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7、护理人员发表科技论文须经科室护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿8、学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。9、护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。10、定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。11、科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。12、护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年，要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。（十五）护理质量管理与检查制度1、护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次，平时不定期对各科室质量进行专项抽查，科护士长每月组织大科内护士长对所辖片区的护理质量进行检查，区护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，科内质控小组人员对所分管的护理质量进行随时检查。2、护理部或各大科检查组对当月检查中存在问题及时反馈到被检科室，被检科室护士长把当月检查中存在问题作为下月质控的重点，分析原因，制定改进措施，从而体现护理质量的持续改进。3、护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问题分析原因，制定改进措施并作为下周工作重点。4、护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，指导分析问题的原因，制定改进措施。5、护理部每季度召开护理质控委员会会议一次，结合本院护理工作实际，对护理质量有关内容进行讨论，完善检查标准，改进检查方法，有利于护理质量的持续改进。（十六）护士执业准入制度1、凡具有国家承认的中专以上护理(或助产)专业学历，通过全国护理专业初级(士)资格考试成绩合格，并拟受聘于医疗卫生机构从事护理专业技术工作者，可向批准该机构执业的卫生行政主管部门申领护士执业证书及进行护士执业注册。2、 国务院中华人民共和国护士管理条例出台前，我省护士执业考试与注册的条件和程序依照广东省卫生厅粤卫办20041 5号文件、粤卫办200583号文件执行。3、中华人民共和国护士管理条例出台后，护士考试与注册的条件和程序依照国家和省卫生行政主管部门的新政策执行。4、 注册护士必须经过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。（十七）护士执业二级准入制度1、护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。2、专科护士准入制度由省级卫生行政主管部门组织制定并实施。3、特殊护理岗位专业护士准入制度由省卫生行政主管部门分别成立专家小组制订教学计划、大纲、实施方案和准入标准，依托医院和临床成立培训基地，市卫生行政主管部门组织属地医院具体实施。4、夜班护士准入由医院制订实施方案，并具体组织实施。1）夜班护士准入制度（1）注册护士。（2）在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作至少半年，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。（3）在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制订夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。（4）由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。（5）具有夜班岗位需要的专业技术，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。（6）具有良好的慎独精神。（7）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2）特殊护理岗位专业护士准入制度（1）急诊专业护士准入制度经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。 每年获得规定的专科继续教育学分数。 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（2）ICU专业护士准入制度 接受36个月ICU专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理经验。掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识的实践经验：具有一定的病情综合分析能力。熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪各种微量输液泵等。 掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。 每年获得规定的专科继续教育学分数。 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 （3）血液净化专业护士准入制度在血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有5年以上临床护理工作经验。 掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（4）手术室专业护士准入制度在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验经过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。 掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。 了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。)及专科手术的配合。 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)。 每年获得规定的专业继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 （5）产科助产士准入制度取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。 参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助产士证书。 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。每年获得规定的专业继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。3）专科护士准入制度（1）符合专科护士任职资格。（2）接受省级卫生行政主管部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生行政主管部门授权委托医学院校的相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习3个月，获得相应的专科护士培训合格证书。（3）由省级卫生行政主管部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇。（4）精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急危重症病人救治中发挥重要作用。（5）有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。（6）有组织、指导临床、数学、科研的能力；是本专科学术带头人。（7）熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。（8）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。（9）遵照执行省级卫生管理部门规定的其他条件。二、护理工作核心制度（一）查对制度1、医嘱查对制度1） 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每周参加总查对两次。 2） 转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声重复一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度（1） 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3） 摆药后必须经第二人核对，方可执行。（4） 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品，第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5） 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6） 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。（7） 严格执行床边双人核对制度。3、手术病人查对制度（1） 手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结 果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（4） 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。（1） 抽血交叉配血查对制度 1） 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 2） 抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3） 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 4） 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 5） 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2） 取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3） 输血查对制度1） 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2） 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3） 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4） 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。 5） 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库)至少保存一天，5、饮食查对制度1） 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2） 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3） 开餐前在病人床头再查对一次。4） 对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5） 因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。（二）交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。 3、每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，阅读护理记录，交接物品。 做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。 4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。 之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病人的病情及病房管理情况。6、交班内容包括： （1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、 交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。（三）分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1、 特级护理（1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。（2）护理内容： 1） 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 2） 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。3） 备好急救所需药品和用物。4） 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、 一级护理（1） 适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。（2） 护理内容： 1） 严密观察病情变化。一般每1 530 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。 2） 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 3） 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3、 二级护理（1） 适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。（2） 护理内容： 1） 12 h巡视病人一次，观察病情。 2） 按相应护理常规护理。 3） 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4、 三级护理（1） 适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。（2） 护理内容： 1） 每班巡视病人，观察病情。 2） 按相应护理常规护理。 3） 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、在各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4、发生护理缺陷、事故后要及时上报。积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7、科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见一周内连报表报送护理部。 8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析 ，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施的落实情况，定期对病区的护理安 全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。（五）护理查房制度1、 护理行政查房（1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。 （3）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、 护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。 （1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期问发生病情变化或口头/书面通知病重病危。压疮评分超过标准的病人，院外带人期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人（2）具体方法：1） 科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。2） 责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3） 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。 4） 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。5） 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3、护理个案查房1）主要对象：新收的危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分高度危险的病人、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。2） 查房内容：选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其相互之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，病区护士熟悉病例，查阅资料做好发言的准备，按护理程序进行。做好查房记录，资料保存。4、护理教学查房（1）护理技能查房：观摩有