第六节 妊娠并发症.doc

第六节 妊娠并发症一.妊娠高血压疾病（一）概述： 妊娠高血压疾病包括五大类：妊娠期高血压、先兆子癎、子癎、高血压病合并先兆子癎及原发高血压合并妊娠。（表1） 其中先兆子癎和子癎即过去称妊娠高血压综合征（简称妊娠高血压疾病；PIH），其发病率为10%左右，是妊娠期最常见的疾病，也是致孕产妇与围产儿病率与死亡率的主要疾病之一。（二）诊断要点： 分类和临床表现表1 妊娠高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压、子癎前期轻度重度子癎慢性高血压并发子癎前期妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg;妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可恢复。BP140/90mmHg;孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。BP160/110mmHg; 尿蛋白2.0g/24h或（+）;血肌酐106mol/L;血小板100109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/LBP160/110mmHg；孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期水肿无特异性，不再作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。血压如140/90mmHg，即使较基础血压分别升高30/15mmHg，也不作为诊断标准。 实验室检查尿检查 根据蛋白定量确定病情严重程度；根据尿比重及（或）镜检出现管型判断肾功能受损情况。血液检查 （1）测血常规了解血红蛋白、红细胞压积以了解血液浓缩程度。如红细胞压积35%，提示有血液浓缩。血小板如100109/L或进行性下降示血小板减少。测血浆蛋白总量及白、球蛋白含量，以了解有无低蛋白血症。 （2）测纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血时间、血小板计数、FDP以了解凝血功能有无改变。 （3）测血电解质、二氧化碳结合力以判断有无电解质紊乱及酸中毒。 （4）测AST、ALT、胆红素、尿素氮、肌酐、尿酸、LDH等了解肝肾功能有无损害。其他检查（1）眼底检查：重度先兆子癎时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例由2：3变为1：2或1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至出现视网膜剥离，一时性失明。（2）胎心监护：胎心监护以了解胎儿宫内状态。（3）测羊水中胎儿肺表面活性物质：如不足月需终止妊娠前需作羊膜腔穿刺取羊水检查以估计胎儿肺成熟度。（4）超声波动态观察：羊水量、胎盘成熟度、脐血流及胎儿发育。如羊水量进行性减少，或胎儿生长受限，提示胎盘功能不良。（5）血尿雌三醇、血浆胎盘生乳素的测定、定期检查sp1的动态变化，但上述检查常因不能及时出报告而临床很少用。（6）根据病情需要作血流动力学、心电图、脑电图及脑CT等检查。 通过上述各项检查了解全身脏器受损情况以确定临床类别与治疗。（三）治疗妊娠期高血压与轻度先兆子癎。一般在门诊治疗，主要是增加产前检查次数，密切观察病情发展。休息：采取左侧卧位。饮食：摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果，应避免进过多食盐。镇静剂：安定2.5mg每晚睡前服。重度先兆子癎应住院行解痉、镇静、降压等治疗。最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠。（1） 一般处理卧床休息，左侧卧位，保持安静，避免各种刺激。每4小时测血压，或24小时动态血压仪监测，如舒张压渐上升，提示病情加重。随时观察有无自觉症状出现。注意胎动、胎心，注意子宫敏感性有无改变。动态监测血液化学变化，以了解肝肾功能、凝血功能有无异常。眼底检查。每日记液体出入量，每日测尿蛋白，动态作24小时尿蛋白定量。（2） 药物治疗解痉药物：硫酸镁（MgSO4）2.5-4g.用法：首次负荷量用45g+葡萄糖10ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），再以MgSO4每小时1.52g的速度静脉点滴。MgSO4总量每日达22g左右，不超过30g。.注意事项：过量硫酸镁可抑制呼吸、心跳，甚至死亡。故每次用药前均应作以下检查：膝腱反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时不少于25ml，因尿少时镁离子易积蓄引起中毒；必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现镁离子中毒时解毒用。镇静药物：除上述地西泮、巴比妥类药物口服外，可用地西泮（安定）10mg肌肉或静脉缓慢注射。降压药物：在收缩压160mmHg或舒张压105110mmHg为避免脑血管意外、胎盘早剥、胎儿缺氧时才用。使用时选择对子宫胎盘血流影响小的药物。.钙离子拮抗剂：硝苯地平（心痛定）：每次10mg，每日3次，口服，服后2030分钟起作用，45分钟达高峰。 佩尔地平（针剂）30mg加入250ml 5%GS， 浓度120ug/ml=6ug/d(1ml=20d)高血压急症时 0.56ug/kg/min. 、受体阻断剂：柳胺苄心啶：口服，每次50100mg，每日3次。拉贝洛尔（针剂）泵 200mg+10ml NS共50ml，浓度4mg/ml 从3ml/hour起滴(12mg/h)即0.2mg/min=1d/min(1ml=20d) 一般1mg/min有效，极量4mg/min大瓶 200mg+60ml NS共100ml，浓度2mg/ml 从6ml/hour起滴(12mg/h)即0.2mg/min=2d/min(1ml=20d).尼莫地平：口服，每次30mg，每日3次。.苄胺唑林（酚妥拉明）：1020mg溶于5%葡萄糖溶液100200ml以0.1mg/kg/分钟速度静脉点滴,使舒张压维持在90100mmHg。.硝普钠：10mg溶于5%葡萄糖溶液2ml，加入5%葡萄糖溶液100ml，开始以58g/分钟速度静脉点滴，逐渐加量，使舒张压维持在100mmHg左右。用时注意避光。最大量4小时。扩容药物：扩容一定要在解痉基础上进行。适用于低排或正排高阻型先兆子癎一般在红细胞压积35%，全血粘度比值3.63.7，血浆粘度比值1.61.7,尿比重1.020,尿量每小时120次/分时禁用。注意监测电解质。（3）终止妊娠 重度先兆子癎积极治疗24小时仍不满意而胎龄超过34周时，应及时终止妊娠。 妊34周以前，病情较重，有脏器损害，治疗同时可地塞米松肌肉注射5mg，每日2次，共2日，待2448小时后胎肺成熟，即终止妊娠。终止妊娠的方式依病情与宫颈条件决定：. 引产及阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop6分），可人工破膜加缩宫素点滴引产。临产后注意监测产妇与胎儿。第一产程保持安静，适当缩短第二产程，防止产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。.剖宫产术：以下情况应剖宫产终止妊娠：病情严重，有较重脏器损害，不能耐受产程刺激者；子癎抽搐频繁或昏迷，多种药物难以控制者；宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；妊34周以上并发产科情况如胎盘早剥、前置胎盘、脑血管病变，肾衰及心衰等，HELLP综合征、第一胎臀位或头盆不称者；胎盘功能减退、胎儿宫内缺氧者。产后2448小时内MgSO4及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子癎。要防止产后出血。产后24小时内还应警惕循环衰竭，表现为血管舒缩功能失调、血压下降，患者除无力外无其它不适，如监测不及时可发生死亡。发生在妊娠高血压疾病无出血但病情较重，由于血管调节功能差，解痉药物的使用，也可发生在疲劳、过度紧张及饥饿状态。子癎的治疗（1）一般处理：吸氧、避光、避声，防止受伤和窒息。（2）镇静：地西泮（安定）10-20mg静脉慢推，如半小时后患者仍有躁动，可使用冬眠合剂1/3量静脉注射。（3）控制抽搐：首选25% MgSO420ml（4-5g）溶于5%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，再将MgSO4以每小时2g的速度静脉点滴。（4）颅内压高时降颅压，如甘露醇、速尿、地塞米松（20mg静推）。（5）降压，血压高时静脉给予降压药。（6）预防感染。（7）做各种检查了解母儿状态，并监测有无变化以及时处理。（8）抽搐控制2小时应终止妊娠。如宫颈条件不成熟或合并胎儿窘迫、胎盘早剥等，应行剖宫产结束分娩。（9）警惕并发症的发生，如颅内出血应注意与镇静剂的作用区别。（四）重度先兆子癎、子癎的并发症1.脑血管病变子癎是孕产妇脑出血最常见的原因。脑血管病变还包括脑梗塞、脑水肿、脑疝等。脑出血时常有剧烈头痛、局限性抽搐、肢体活动障碍，严重时昏迷死亡。CT或核磁共振可帮助诊断。处理：积极治疗重度先兆子癎，应用20%甘露醇快速脱水，头部置冰帽以降低脑代谢，保护脑细胞。可加速尿以减轻脑水肿。经紧急处理后，由脑内、外科和产科医师决定剖宫产和开颅减压手术时机。产时及产后慎用宫缩剂。2.心力衰竭同心衰处理。3.HELLP综合征溶血、肝酶升高、血小板减少时，称HELLP综合征。诊断主要靠实验室检查，即外周血涂片中红细胞变形，血胆红素20.5mol/L（1.2mg/dl）；肝酶升高；LDH600u/L提示有早期血管内溶血；血小板100109/L。处理：积极治疗重度先兆子癎同时采取下述措施。（1）糖皮质激素升血小板及促胎肺成熟，地塞米松10mg静脉注射或肌肉注射，q12h。（2）补充血浆或全血，如血小板过低，可补充血小板。（3）终止妊娠时机。应尽快终止妊娠。孕34周以前，病情相对稳定者，促胎肺成熟后终止妊娠。剖宫产以全麻为宜。产后除继续解痉、降压、镇痛外，应继续用地塞米松治疗，10mg静脉注射，q12h，共2次，以后5mg，q12h，直到血小板开始上升至100109/L与LDH下降至正常。需用抗生素预防感染。4.其他严重并发症如胎盘早剥、急性肾衰、DIC等参阅有关章节。（五）妊娠并发原发性高血压的治疗妊娠早期对病情有确切估计，确定高血压期别及有无脏器功能损害，如有脏器损害则不宜继续妊娠。妊娠期注意休息营养，低盐饮食。妊早中期每两周1次，妊末期每周一次产前检查，给降压，镇静治疗。无合并症者应于妊38周住院待产。合并先兆子癎时因对母儿预后均差应立即住院治疗。先兆子癎出现越早，病情越重，母婴预后亦越差。妊34周以前出现胎儿发育受限，（B超胎儿小于孕周，脐动脉血流高阻，羊水减少）或合并先兆子癎时，应积极降压，解痉，镇静治疗后终止妊娠。如血压高于200/120mmHg,则易发生脑出血，胎盘早剥及胎死宫内，应积极终止妊娠。二.前置胎盘前置胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处，是产前出血的主要原因。目前发生在初产妇亦不少见，主要和多次人流术史有密切关系。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系（根据处理前最后一次检查），分为三型。1、完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。2、部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。3、边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段。（一）诊断症状在妊娠晚期(少数在妊娠中期)反复出现无痛性阴道出血。检查（1）腹部检查 子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。（2）阴道检查：目前基本不做。产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm，可除外前置胎盘。超声检查从胎盘显象可看到其边缘与宫颈内口关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型。在妊娠中期B超检查约三分之一的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早作出诊断，应嘱患者随访以观察其位置的变化。（二）处理积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早，过早终止妊娠则围产儿死亡率升高。（1）住院、绝对卧床休息。（2）纠正贫血，如失血过多可输血。（3）必要时在备血、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生阴道检查、禁止肛查。（4）孕35周前，阴道出血200ml均需终止妊娠。（）剖宫产术： 中央性前置胎盘大量失血或反复出血者以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母、儿均宜。 术前作好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。 切口应尽量避开胎盘。 胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对子宫下段或内口附着部位渗血处，用肠线作8字形缝合止血。如仍有渗血，填塞宫纱，术后24-48小时取出。 有条件可做骼内动脉结扎术、或子宫动脉栓塞。 对出血多而难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围小，可在局部作楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX 25mg。 剖宫产术前后应有新生儿科医生在场并作好新生儿复苏准备。（2）阴道分娩：凡部分性前置胎盘或胎盘低置者，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血，需作好产后出血的预防和处理的情况下，可阴道分娩.孕妇转运若因当地条件有限而难以就地处理，应确诊后转院，如果有阴道出血应立即用阴道大纱垫填塞，并在输血或输液的情况下转院治疗，并有医生陪送。产后处理无论剖宫产或阴道分娩，贫血应予迅速纠正，并用抗生素以预防感染。三、胎盘早期剥离妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫卒中、肾衰、产后出血、DIC、胎儿死亡等。胎盘早剥有三种类型：胎盘剥离后形成胎盘后血肿，但无阴道出血，为隐性型；胎盘剥离后出血沿胎膜下行经子宫颈口向外流出，为显性型；既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合型。（一）诊断病史有妊娠高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠、感染等。临床表现（1）轻型 常为显性型或混合型。 有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。 血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。 产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。（2）重型 常见于隐性型。 发病突然，腹痛明显。 恶心、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态。 阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。 腹部检查：腹部呈板状，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清。 若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少，或有凝血功能障碍表现。辅助检查（1）B超检查：可明确胎盘位置、胎盘后有无液性暗区，藉以与前置胎盘鉴别；B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此外尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症状与体征诊断。（2）实验室检查 血常规，血小板计数，出、凝血时间、试管法凝血时间。 动态检测凝血功能。 尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。（二）处理凡疑有胎盘早期剥离者，应住院治疗。(1)、严密观察血压、脉搏、呼吸。(2)、注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况。并注意胎心变化。(3)、胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。(4)、B超检查：紧急情况或临床诊断明确可不必做B超。纠正休克(1)、建立有效静脉通道，补液。(2)、输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。胎盘早期剥离诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。(1)、轻型：估计在短时间内能结束产程者，予人工破膜，严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，立即行剖宫产术。(2)、重型：立即行剖宫产。(3)、剖宫产时如发现子宫卒中。胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消褪者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂，出血仍多，应在输血、输液的同时，切除子宫。防止产后出血及感染 当DIC时，及时补充凝血因子。包括新鲜全血、冻干血浆、冷凝沉淀物、凝血酶元复合物，浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤溶阶段，可用氨甲环酸0.25g-0.5g，或甲苯酸0.1-0.2g或6-氨基已酸4-6g等溶于5%葡萄糖溶液100ml-200ml中静脉点滴，或妥塞敏1g入小壶内缓慢滴入。密切注意尿量以了解有无急性肾功能衰竭，如尿量10分钟，继续静点25%硫酸镁40-60ml加入5%葡萄糖1000ml静脉点滴，2g/小时，直到宫缩停止。注意呼吸、膝反射和尿量的监测。（2）、肾上腺素能受体兴奋剂 羟苄羟麻黄碱（利托君、安宝）150mg加入5%葡萄糖500ml，滴速为0.15-0.35mg/min,待宫缩抑制后持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。注意母心率和血压的监测。 舒喘灵，2.4-4.8mg口服，每6-8小时一次。（3）、前列素合成酶抑制剂：消炎痛，32周前使用，第一天50mg，Tid，第二天25mg，Tid，共48小时，注意监测羊水量。（4）、钙拮抗剂：硝苯地平（心痛定，nifedipine）为钙通道阻滞剂。用法：首次口服30mg，90分钟后加服20mg；或10mg 口服每20分钟1次，共4次，以后10mg20mg每412小时1次维持。副反应有低血压引起的头痛、潮热、恶心、呕吐及心率加速，胎儿缺氧表现。用药时应监测宫缩、血压、心率，血压低需停药。促胎肺成熟对妊娠小于34孕周者给以倍他米松12mg肌注，每日1次，共2日，或地塞米松5mg肌肉注射，每日2次，共2日；预防感染早产分娩时的处理（1）注意体位，间断吸氧。（2）缩短二程，可行会阴切开术。为防颅内出血，需要助产时一般不用胎头吸引器而用产钳助产。（3）估计胎儿能存活者，如并发胎位异常，应选择剖宫产。（4）做好新生儿复苏准备（5）胎儿娩出后注意保暖，保持呼吸道通畅，按早产儿常规处理。五、过期妊娠经核实妊娠达到或超过42周（294天）尚未临产称为过期妊娠。是围产儿病率和死亡率的重要原因。应有计划地制定分娩计划。（一）诊断与监测1正确核对预产期：根据LMP、月经周期、早孕反应出现日期，尿妊娠试验阳性日期，早孕期妇科检查和B超、胎动出现时间来估计预产期。较为可靠的根据为孕20周内的B超胎儿大小来确定孕周。2 41周收入院监测3判断胎盘功能（1）、胎动计数：凡12小时内胎动累计数50%而不能恢复，或突然下降50%，应考虑胎盘功能不良，胎儿有缺氧可能性。（2）、胎心监护：NST无反应型，需做宫缩激惹试验（OCT）。（3）、超声监测：41周后每周做2次超声监测，观察羊水量。（4）、有条件动态监测尿雌三醇（E3）及尿E/C（雌三醇/肌酐）比值测定。（二）处理1产前处理（1）凡已确诊妊娠41周者，有下列情况应考虑终止妊娠： 宫颈已成熟； 胎儿4000g； 每12小时内胎动计数10次或NST显示无反应，CST阳性或可疑时； 羊水过少或羊水粪染； 妊娠合并有其他并发症； 胎盘功能监测显示胎盘功能下降者；（2）、终止妊娠方法： 宫颈成熟者可采用人工破膜加催产素点滴，如羊水粪染或羊水极少，则剖宫产结束妊娠。 宫颈未成熟者：促宫颈成熟。2 产时处理（1）、严密观察宫缩及胎心变化、产程进展，有条件者进行长时间的胎儿电子监护仪监测，并及时处理产程阻滞，及早发现难产征兆。（2）、给氧。（3）、做好新生儿的复苏抢救准备，胎儿娩出后及时清理口鼻黏液，对羊水度污染者，出生后无活力青紫、无呼吸、肌张力低，可行气管内插管清除呼吸道分泌物。加强对过期儿的观察和护理。3 剖宫产指征羊水过少，羊水IIIII粪染；胎儿过大或胎儿宫内生长受限；胎盘功能不良，胎儿窘迫；引产失败；产程异常。六、胎儿宫内生长受限 胎儿宫内生长受限，是由于各种因素影响到母子间物质交换而造成的胎儿宫内发育不良，出生体重低于正常平均体重的第十百分位数。是围产儿死亡率、病率及远期致残率的主要原因。（一）诊断要点1凡孕妇有慢性疾病，妊娠并发症、不良产史，营养不良、吸烟等高危因素者应警惕胎儿宫内生长受限。2宫底高度连续2次或间断3次（间隔一周以上）测得结果均小于正常曲线的第十百分位数，或连续二周及以上不增长。体重连续二周以上不增长，即妊娠图曲线在正常曲线的第十百分位数以下（警戒线下限以下）。此法的诊断可靠性达7080%。3系统超声波对胎儿生长发育监测（1）双顶径及股骨长度其中的一项连续二次小于正常平均值的二个标准差，或二者均小于一个标准差。（2）头围腹围 比值大于该孕周的第95百分位数。（3）子宫总容积小于该孕周的1.5标准差。（4）脐动脉血流AB值在妊末期3或大于各孕周平均值。（5）常合并羊水过少及胎盘提前成熟（6）B超指标估计的体重小于2个标准差后孕周第10百分位数以下。4生化监测：HPL、SP1连续二次以上低于孕周正常值。5确定诊断：出生体重小于孕周平均体重的第10百分位数。（二）处理：所有治疗效果在2836周为好，3638周以后效果差。1核对明确孕周。2除外先天畸形，必要时可行羊膜腔穿刺，除外胎儿染色体异常。3除外宫内病毒感染。查孕妇血清或脐带穿刺取血查TORCH系列、B19病毒抗体。4治疗原发疾病。5一般治疗：（1）卧床休息，左侧卧位，增加子宫血流。（2）吸氧30分钟，每日二次。（3）增加营养，保证每日热卡在2800卡左右，补充优质高蛋白的饮食、维生素及各种微量元素。 6药物治疗（1）早期补充维生素及矿物质如多种维生素如：玛特那，每次一粒，每日1次； 1%ZnSO4 10ml每日三次口服；钙尔奇D，每日一粒。 （2）复方氨基酸250ml静点，每12日一次，710天为一疗程。（3）如血液浓缩（HCT36%）则可用疏通微循环，降低血粘稠度来治疗，如中药活血化瘀。配合低分子右旋糖酐500ml，丹参1520毫升，川穹嗪80mg静点，一日一次，710天一疗程。必要时加用肝素12.5mg/日5天或低分子肝素5000U皮下注射，一日一次，共5次。（5）子宫松弛剂如硫酸舒喘灵2.4-4.8mg一日三次，7天一疗程。（6）孕妇奶粉，一日二次冲服，补充高营养。7监测指标（1）血糖或糖耐量试验，尿细菌培养、血球压积，如异常相应治疗。CVT除外血液粘稠，外周血管阻力过高。（2）B超监测：每周一次。 胎儿生长发育，检测BPD，FL的增长情况。 羊水量，应作四象限测量，算出羊水指数5cm为羊水过少。8cm作为警戒线。 胎盘分度，注意有无过早成熟。 脐动脉血流AB值，如 B值=0或负值胎儿预后差。 胎儿颅脑B超，注意缺血缺氧脑病如白质软化，颅内出血，继发脑积水等。 胎儿宫内储备力：生物物理评分。（3）妊娠图：每周测量腹围、宫高、体重。（4）胎儿储备力测定 胎动，每小时4次或10次/2小时。 胎心监护NST 3236周每周一次，如36周后，每周二次，结果无反应型，应24小时重复，二次异常作生物物理评分或OCT。 生化监测：血清HPL、SP1每周复查一次。8分娩时机及方式（l）如胎儿胎盘功能良好，孕妇无严重合并症，则可继续妊娠到足月，但不宜过期。（2）如孕妇严重合并症需终止妊娠则使胎肺成熟后终止妊娠。（3）如胎儿胎盘功能不好则应终止妊娠，避免胎死宫内。（4）剖宫产选择 胎儿宫内窘迫。 羊水过少。 孕妇无法耐受阴道分娩者。（5）如阴道分娩者产程中加强监护，及早破水观察羊水性状，如II度以上羊水胎粪污染，则根据当时产程情况，尽快结束分娩。9备好新生儿复苏准备，新生儿特殊护理（见新生儿篇）。七、胎儿宫内窘迫 指胎儿在子宫内低氧，酸中毒所表现的一系列症状。可分胎心型、胎粪型及混合型。按发生时间又分急性（多见于临产后）、慢性（多见于妊娠期）。（一）诊断要点1凡有影响胎盘功能，母体胎盘循环、胎儿胎盘循环的高危因素，均可造成胎儿宫内缺氧。2妊娠图增长停滞，二周以上不长。要注意慢性缺氧可能性。3胎动20次/12小时，或4次/小时，或比平时平均胎动下降30%，应做进一步检查。4胎心听诊：胎心率120次分或160次分或心律不齐，胎心音弱而无力。或在临产后连续胎心听诊宫缩前后胎心减速，应进一步检查减速幅度、持续时间与宫缩关系等。5羊水量少（B超可诊断）或人工破水无前羊水或羊水胎粪污染II度以上。6胎心监护异常图型（1）妊娠期NST无反应型、刺激后仍为阴性。（2）催产素激惹试验阳性。（3）宫缩时频发早减，发生在产程初期。（4）频发晚减超过宫缩的20%。（5）延长减速。（6）中、重度可变减速，尤其恢复慢合并晚减者。（7）变异度下降，平直曲线或正弦曲线超过3050%（监护时间40-60分钟），如合并晚减则胎儿严重缺氧。（8）持续心动过速180次分或心动过缓100次分表示缺氧，如合并基线平直缺氧严重。7生化监测异常：足月妊娠，HPL4ngdl，SP1100ngdl。8生物物理评分4为宫内缺氧，2为严重缺氧，46分可疑，8分正常。9头皮血气或脐静脉血气pH7.20，13新生儿Apgar评分7，pH 7.10，23新生儿Apgar评分7，pH6.9胎儿濒死；母子pH差（pH）0.20示胎儿酸中毒；PaO220mmHg，低氧血症；PaCO260mmHg高碳酸血症。（二）处理1治疗引起胎儿宫内窘迫的原发病如母亲并发症。2妊娠期缺氧可嘱孕妇左侧卧位，吸氧每日24次，每次1530分钟；可加用子宫松弛剂。3妊娠缺氧，如胎儿情况严重时应及早结束妊娠。4产程中缺氧（1）改变体位，解除脐带受压。（2）第一产程间歇吸氧，100%氧吸入使胎儿脐静脉中氧含量增加30%。间歇吸氧可用100%氧，10L分流量，通过面罩给氧效果好，每吸30分钟，停5分钟。第二产程可持续给。（3）急性缺氧时不主张给葡萄糖及中枢兴奋剂，如二联、三联。（4）纠正酸中毒：如产妇酸中毒，可用5%NaHCO380-100ml静点，必要时可重复使用，改善胎儿酸中毒。（5）产程中出现胎儿宫内窘迫如持续胎心160bpm，或120bpm；羊水重度污染；监护出现频发晚减，可变减（中、重度）或散发减速但基线平直等应及早分娩，根据产程进展决定分娩方式。（6）如过强宫缩或高张宫缩引起胎儿缺氧者，应即刻停止催产素点滴，寻找宫缩不正常原因。如头盆不称需立刻剖宫产；并给予子宫收缩抑制剂如：25%MgSO4 4克加入510%葡萄糖100250ml内30分钟滴完，或静点安宝、医保。如决定剖宫产，但宫缩过强者也应先抑制宫缩，以免等待麻醉过程中，由于过强宫缩加重胎儿缺氧。如宫缩不协调者可予杜冷丁100mg肌注或安定10mg静注或肌注。八、多胎妊娠一次妊娠同时有两个或以上胎儿称多胎妊娠。（一）诊断要点病史：多胎妊娠家族史，辅助生殖技术受孕。临床表现：妊娠期：孕妇早孕反应重；子宫增大明显；妊娠晚期呼吸困难、下肢浮肿、静脉曲张等压迫症状；易并发缺铁性贫血；妊娠高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破、早产等。胎儿易发生双胎输血综合症、胎儿畸形、FGR等。分娩期：产程延长；胎位异常；胎膜早破、脐带脱垂；胎盘早剥；双胎胎头交锁及双头嵌顿；产后出血及产褥感染。检查：子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个或以上胎头和多个肢体，不同部位可闻及不同频率胎心音。辅助检查B型超声：妊娠8周即可见两个或以上妊娠囊；并可分辨胎囊之间的隔膜，初步区别单卵或双卵双胎。可见两个或以上胎头光环。多普勒胎心仪：可闻及不同频率胎心音。（二）治疗方案及原则妊娠期：预防妊娠期并发症。定期产前检查；营养、支持、休息；预防贫血和妊娠高血压疾病、早产。B超检查监测胎儿的生长发育，警惕胎胎输血综合症，确诊为联体畸形时，妊娠26周前行引产术，妊娠26周后宜剖宫取胎。分娩方式：剖宫产指征为：第一胎儿为横位或臀位，或发生胎头交锁时，双头位发生胎头嵌顿时产科指征：产程延长或胎儿窘迫大于等于3胎以上。其它妊娠并发症，如妊娠高血压疾病、前置胎盘、脐带脱垂、胎膜早破、胎儿窘迫等。阴道分娩严密观察产程进展、胎心变化及宫缩情况。做好输液、输血、抢救新生儿等准备。第一个胎儿娩出后，警惕第二个胎儿脐带脱垂、胎盘早剥和胎位异常。台下助手在腹部将第二胎儿扶为纵产式，并及时听胎心。预防产后出血。九、胎膜早破胎膜早破系胎膜在临产前破裂,为常见的分娩并发症。发病诱因包括：羊膜绒毛膜炎;胎膜发育不良;腹压急剧增加；胎位异常,骨盆狭窄、头盆不称引起的前羊膜囊内压力不匀、宫内压力异常增高。多数发生在37周后，约10%，37周前发生约2.0-3.5%，可引起早产。（一）诊断1.临床表现孕妇突然感到有液体自阴道内流出,以后变为持续性,时多时少。阴道检查触不到前羊膜囊,向上推胎先露时阴道流液增多。2.辅助检查窥器检查有液体自宫颈管内流出,或后穹窿有积液。阴道酸碱度检查:阴道分泌物酸碱试纸测定pH7,胎膜破裂可能性极大。阴道液涂片检查:悬滴液可见到成堆的胎儿上皮细胞和毳毛,加温烘片后镜下见到羊齿状结晶可以确诊。胰岛素样生长因子试纸阳性。胎儿纤维结合蛋白测定阳性。超声检查:羊水量减少可协助诊断。3.合并宫内感染：体温增高，心率增快，子宫压痛，胎心率快，有宫缩；阴道分泌物有异味；WBC计数15109/L；C反应蛋白升高。（二）处理1.期待疗法孕35周前无感染体征,应用抗生素预防感染,安静卧床,保持外阴部清洁。严密监测体温、胎心、白细胞总数及分类,血清C反应蛋白及宫颈分泌物培养。小于34周需要终止妊娠者在除外感染的情形下，应用糖皮质类激素促胎肺成熟，已有规律宫缩或宫颈容受,宫口开大,用宫缩抑制剂尽可能延长孕期24至48小时,使糖皮质激素起作用后分娩,改善早产儿预后。2.终止妊娠孕35周以后头位破膜者，未临产，无感染体征，等待自然临产。孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产。一旦出现宫内感染，不考虑孕龄,立即终止妊娠。短时间内不能阴道分娩者行剖宫产终止妊娠。术前静滴抗生素，术后继续抗生素治疗。有条件者术时取宫腔分泌物做细菌培养及药敏实验。胎盘送病理检查,若有胎膜炎症,可协助宫内感染的诊断。可疑宫内感染的新生儿出生后,有条件者可送脐血、咽喉分泌物或耳拭子分泌物作细菌培养,同时给新生儿静滴抗生素。十、羊水过多 （一）概述凡妊娠的任何时期内羊水量超过2000ml者称为羊水过多。发生时间愈短，羊水量愈多，临床症状愈明显。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大儿、母儿血型不合及双胎输血综合症有关。（二）临床表现1急性羊水过多：症状：数天内子宫急剧增大，横膈上抬，呼吸困难甚至呈现紫绀，不能平卧，腹部过度膨胀，行走不便。体格检查见孕妇表情痛苦，腹壁张力大，可以有疼痛感，胎位查不清，胎心听不清，可出现下肢及外阴静脉曲张。2、慢性羊水过多症状：羊水在数周内缓慢增多，子宫逐渐膨大，压迫症状不明显，多数孕妇能适应。体格检查：子宫大于正常妊娠月份，宫高超出第90百分位数，腹壁及子宫张力大，腹壁皮肤发亮变薄，有液体震颤感，胎位不清，扪及胎儿部分浮沉感，胎心遥远或听不到。（三）诊断1临床表现。2辅助检查（1）、B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度（AFD）7cm考虑羊水过多（也有认为8cm为诊断标准）。羊水指数（AFI）20cm时（也有用18cm为指标），羊水过多诊断可以成立。B超还可以同时对无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或多胎妊娠作出诊断。（2）、羊膜腔造影及胎儿造影：为进一步确定胎儿有无消化道畸形有条件可以行羊膜囊造影术。（3）、甲胎蛋白（a-FP）测定：如胎儿有神经管畸形及消化道畸形，都可使母血及羊水中a-FP升高，因此，检查母血或羊水的a-FP亦可辅证胎儿畸形的存在。（四）治疗治疗应视胎儿有无畸形、孕周及孕妇症状严重程度来决定。1、羊水过多合并胎儿畸形：应尽早终止妊娠。2羊水过多而胎儿无明显畸形（1）、症状较轻者，妊娠不足37周可以继续妊娠。（2）、症状严重，胎龄不足37周者，可考虑经腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜过快，以500ml/h为宜，放液总量不超过1500ml2000ml，注意观察血压、脉搏、胎心，以便早期发现胎盘早剥。术后给抗生素预防感染，酌情用镇静保胎药预防早产。如术后羊水继续增长，间隔12周可重复穿刺减压。妊娠近37周，羊水量反复增长，症状严重，可在羊膜腔穿刺同时确定胎肺成熟度。如已成熟，可以行人工破膜引产终止妊娠，如胎肺未成熟，可以在羊膜腔内注入地塞米松10mg促胎肺成熟，注射2448小时后再考虑引产。（3）、吲哚美辛（前列腺素合成酶抑制剂），口服一般第一天50mg，tid，第二天25mg，tid,共48小时，治疗羊水过多。此药可使动脉导管提前关闭，应限于32-34孕周以前应用。十一、羊水过少 （一）概述妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内生长受限等有关。（二）临床表现产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。子宫敏感性高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。破膜时发现羊水少或仅有少许粘稠液体。（三）诊断1临床表现。2B超检查：最大羊水池深度（AFD）2cm国内用3cm或AFI5cm为羊水过少，羊水指数（AFI）8cm为羊水较少。3、羊水直接测量法：破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于300ml。（四）治疗1妊娠中期进行B超检查，如发生羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形。2妊娠37周后，羊水过少，应立即终止妊娠。妊娠35周后合并妊娠高血压疾病、慢性高血压、胎儿生长受限，同时伴发羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，应终止妊娠。产程中羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注。如羊水度粪染，不能短期内分娩应考虑剖宫产。4胎心监测。十二、脐带异常 脐带因素是围产儿死亡主要原因之一，目前尚缺乏肯定的方法在产前确诊，或预防处理。（一）诊断要点1常见的脐带长度异常如70cm为过长，30cm为过短。过长易造成缠绕或打结，过短影响先露下降并致胎儿宫内窘迫。脐带缠绕可在胎颈、胎体、胎儿肢体各处，发生率可高达20%左右，疏松的缠绕不引起胎儿宫内窘迫；较紧或绕于胎颈部的脐带在先露下降时压迫胎儿双侧颈动脉窦或阻碍脐动静脉血流时，可造成胎儿缺氧，甚至胎死宫内。脐带受压多发生在骨盆与先露间，或羊水过少，在宫缩时压于宫壁与胎体之间，可影响胎儿胎盘循环，宫内缺氧或死亡，尤其产时更明显。脐带真结节，如紧，则可致胎儿宫内缺氧甚至死亡。临床上可见胎先露高浮或入盆困难，而又无骨盆异常，应怀疑脐带异常，要注意胎心变化。尤其胎动、宫缩或推动先露入盆时可有胎心变化，胎心加速为早期脐静脉受压表现，胎心减慢为脐动静脉同时受压严重缺氧表现。2胎心监护在NST试验中、出现胎动时的减速、无胎动或宫缩时的自然减速，以及压迫胎颈或推先露下降时胎心减速。3产程中见到可变减速，改变体位可减轻或消失。4B超可见胎儿颈部有脐带回声，超声多普勒在胎颈部听到脐带杂音。5脐带异常的最后确诊须在产后，尤其单脐动脉要检查脐带断面方可诊断，常合并羊水少，胎儿宫内窘迫或先天畸形。6脐带先露在肛查或阴道检查时在胎先露前方可触及索状物，胎儿存活时有血管搏动。在胎膜未破时称为脐带先露，胎膜破裂后，脐带脱出于先露下方甚至到阴道口外，为脐带脱垂。临床上在胎膜破裂时胎心变慢，应及时检查有无脐带脱垂，尤其胎位不正，先露浮动或羊水过多突然破水时更易发生。7脐带帆状附着，血管前置于宫颈口无胎膜时可触及血管搏动，破膜时阴道出血，随即胎心慢至消失。（二）处理1如产前通过临床及B超可疑脐带异常者应作OCT或BST（乳头刺激试验）。如出现反复可变减，则可考虑剖宫产；如试验正常则可阴道试产，早期监测，如无异常图型或仅出现轻度可变减，则可改变体位，吸氧等待阴道分娩；如产程早期出现多次中度可变减，或出现重度可变减、延长减速，恢复慢或合并有羊水少，羊水II以上污染，应迅速结束分娩，根据产程进展情况阴道助产或剖宫产。2脐带脱垂为产科急症，如宫口已开全或近开全迅速阴道助产，要求在10分钟内娩出胎儿。如宫口开78cm以下阴道无法助产或有头盆不称者，应即刻回纳脐带，抬高臀部，吸氧。并用子宫松弛剂，同时就地剖宫产。助手一直用手松松托住脐带，直到胎儿娩出。3脐带先露时切勿盲目人工破膜，如宫口未开全即刻剖宫产，如已开全无头盆不称作好手术助产及新生儿复苏准备，即刻人工破膜，阴道手术助产。4因脐带缠绕发生