单病种评价表——肺炎(成人).doc

肺炎填表说明（本表仅供抽查之用）1、表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院24小时内，入住ICU（当然病人可能从急诊直接收入ICU）、抗菌药物治疗72小时、出院前12周，出院日。2、检查2代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院24小时内）”必须要检查的项目包括：1,2,3a,4a,4b,4c,5,5a,5b,9,10,11各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“”表示已经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框有禁忌症内打“”后即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“”空白表示即可。“严重指数PSI评分值或CURB-66评分值”二选一即可，在相应时段框内“”填入具体数值即可。但对“8.初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查”如在有效内打“”后即可，本项指标同样视为通过。“7.抗菌药物疗程（天数）”项目，则需填入使用天数。4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是”。举例：对于“项目9：戒烟咨询/健康辅导”，可以在出院前12周进行，也可以在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。6、评价用的病例ICD-10 编码 肺炎ICD10 J13J15，J18。社区获得性肺炎（住院成人）质量监控抽查用简表住院号： 入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24h内入院72h内治疗72h之后出院前12周出院日1严重程度评估CURB-65：1分，2分，3分，4分，5分年龄65岁=1；呼吸频率30次/min=1；动脉收缩压90mmHg=1；意识障碍=1；血肌酐（SCr）106mol /L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=12氧合评估3病源学检测3.1住院24小时以内采集血、痰培养是 否在门诊已用抗菌药： 是 否在外院已用抗菌药： 是 否3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是 否4抗菌药物时机入院后4h、6h、8h内接受抗菌药物治疗入院4h内是否入院6h内是否入院8h内是否5起始抗菌药物选择5.1重症/ICU 患者起始抗菌药物选择1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类2.呼吸喹诺酮类3. -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类5.其他5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72h后无效者，重复病原学检查是 否有效7抗菌药物疗程（天数）以停止注射途径用药时间为准（天数）8符合出院标准及时出院治愈、好转、自动出院