主动脉瓣狭窄的麻醉.ppt

主动脉狭窄瓣的麻醉学习 一 术前访视二 术中诱导三 影响心肌氧供及氧耗的因素四 体外循环停机后麻醉注意事项 主狭病人术前访视 询问病人病史 是否出现呼吸困难 心绞痛 晕厥 腹胀 疲倦 外周水肿等 查体 肺呼吸音是否正常 心脏有无杂音 心率 心律是否正常 肝脾有无增大和外周水肿 以便对病人心功能状态做出正确评价 同时了解病人既往史 手术 麻醉史 用药史和过敏史等 实验室检查 1 X线 1 早期心影可无改变 病变加重后示左心室增大 心脏左缘向左下延长 升主动脉可显示狭窄后扩大 2 主动脉瓣区钙化 为主动脉瓣狭窄的确证 2 心电图 显示电轴左偏 左心室肥大 劳损 T波倒置 一部分可出现左束支传导阻滞 房室传导阻滞或心房颤动 晚期可有肺淤血征象 3 超声心动图 M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小 瓣叶曲线增宽 舒张期可呈多线 在二维或切面超声图像上可见到主动脉瓣叶增厚 变形或钙化 活动度减小和瓣口缩小等征象 麻醉诱导 主狭患者以小量术前用药为主 既镇静不致引起心动过速 又避免过度降低前后负荷 常用吗啡0 05 0 1mg kg 东莨菪碱0 2 0 3mg 肌内注射 或咪达唑仑1 3mg肌注 舒芬0 5 1ug kg 诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去氧肾 积极治疗诱导过程中的收缩压和舒张压的降低 主狭患者围术期处理的要点 1 增加左心室的前负荷2 降低心率 维持窦性节律 保持心肌收缩力不变3 增加后负荷 维持肺循环阻力不变 如果患者出现心肌缺血的表现 使用硝酸甘油应非常小心 因为它对前负荷和动脉压的影响可加重心肌缺血 为了预防低血压 心肌缺血 心室功能障碍 加重低血压的恶性循环 必须维持足够的灌注压 心动过缓是主狭病人发生低血压的常见原因 主狭病人左心室高度肥厚 心肌灌注常不充分 心脏停搏液不易使心肌全层停搏 复苏时可能出现 石头心 心肌处于痉挛状态 也可能出现室性心律 严重主动脉狭窄引起心肌缺血 机制为 1 左心室壁增厚 左室收缩压升高和射血时间延长 增加心肌氧耗 2 左心室肥厚 心肌毛细血管密度相对减少 3 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 4 左心室末压升高致舒张期动主脉 左心室压差降低 减少冠状动脉灌注压 三 心肌氧供 冠状动脉灌注冠状动脉灌注压 主动脉舒张压 左室舒张末压生理情况下冠脉血流主要依赖局部代谢产物调节 调节范围50 120mmHg 心肌氧耗 左心每分功指数 0 0136 平均动脉压 左室收缩期平均内压 左房压 x心排指数室壁运动 心率室壁张力 心率 如何尽可能提高或维持冠脉血供 降低心肌氧耗 心率 心率下降使舒张期延长 心肌氧耗降低 但由于左室流出道狭窄 过低的心率很容易导致心排量下降 因此术中应维持正常偏低的心率 70 80bpm 避免心率过快或过慢 2 心律 由于左室顺应性下降 左室舒张末容量对左房收缩的依赖性增强 30 40 因此维持正常的心脏节律尤为重要 应避免房颤和室颤 室速的发生 3 前负荷由于右室流出道梗阻 左室收缩必须依赖于较高的压力和容量负荷以维持心排血量 因此主动脉瓣狭窄狭窄患者对容量不足非常敏感 4 后负荷后负荷代偿性升高且相对固定 维持正常的冠脉灌注压 避免舒张压过低 5 心肌收缩力代偿期患者心肌收缩力往往没有问题 对已有充血性心衰的患者小剂量的正性肌力药物可能有用 但不宜过量以免增加心肌氧耗 6 药物的应用硝酸甘油并不能改善心内膜下缺血 其应用仅限于改善心室过高的容量负荷 应谨慎小剂量使用以免导致前负荷过度下降 7 监测 重点监测心肌缺血 心律失常和前负荷 四 体外循环停机后12点麻醉注意事项 1 首先要维持循环功能稳定 2 若心脏充盈差 血压下降时 可根据GVP 左房压或PCWP值 将体外循环贮血池内的血液分次缓慢输入 并密切注意血压反应 3 停止体外循环后 若心脏涨满 心率逐渐减慢 血压迅速下降 用正性变力性作用药物和血管扩张药物无效时 应重新转机辅助循环 4 仔细观察心电图 注意是否有心肌缺血 传导阻滞以及起搏器工作是否正常 5 血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和肝素 静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张 肺动脉压增高 血压下降 6 接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿病患者 在用鱼精蛋白时可使血流动力学状态恶化 7 体外循环后可能发生支气管痉挛 其原因可能有 哮喘 过敏反应 误吸 气管导管刺激隆突等 应根据发生的原因加以处理 8 长时间体外循环后 要警惕肺水肿的发生 9 二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压 也可因药物反应 低氧血症 肺不张等因素而诱发 可选用硝酸甘油 硝普钠 B 受体兴奋剂 PGE1等药物治疗 10 休外循环后红细胞压积低于20 时 应输入