神经系统定位诊断.doc

神经系统定位诊断一、颅神经（一）颅神经在脑干的分布：脑干由中脑、脑桥、延髓三部分组成。（图1）1.中脑的外形：有大脑脚、脚间窝、视束，动眼神经、滑车神经（II-IV）。2.脑桥的外形：有桥臂、三叉神经、展神经、面神经、听神经（V-VIII）。3.延髓的外形：有锥体、锥体交叉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经（IX-XII ）。 图1脑干颅神经分布（二）颅神经 1. 嗅神经：由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集而成嗅丝（即嗅神经）入颅进入嗅球，传导嗅觉。2视神经1）视觉传导通路在视网膜内的视锥细胞和视杆细胞（双极细胞为第1级神经元，节细胞为2级神经元）其轴突集合成视神经入颅腔，形成视交叉延为视束视束绕大脑脚向后终止于外侧膝状体（第3级神经元）发出纤维组成视辐射，经内囊脑距状沟两侧。在视交叉中，两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉后加入对侧视束；视网膜颞侧半的纤维不交叉，进入同侧视束。因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。当视觉传导通路在不同部位受损时，可引起不同的视野缺损：A：一侧视神经损伤可致该侧视野全盲；B：视交叉中的交叉纤维损伤可致双眼视野颞侧半偏盲；C：一侧视束以后的部位（视辐射，视区皮质）受损，可致双眼对侧视野同向性偏盲（如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颞侧半偏盲）。D：一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧视野的鼻侧半偏盲。2）瞳孔对光反射通路照射一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。照射侧的反应称直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射。瞳孔对光反射的通路：视网膜视神经视交叉两侧视束两侧动眼神经副核动眼神经瞳孔括约肌收缩两侧瞳孔缩小。 A：一侧视神经受损时，照射患侧瞳孔，两侧瞳孔均不缩小；但照射健侧瞳孔，则两眼对光反射均存在（即患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在）。B：一侧动眼神经受损时，由于传出信息中断，无论照射哪侧瞳孔，患侧对光反射都消失（患侧直接及间接对光反射消失），但健侧直接、间接对光反射存在。 图2视神经传导通路3.动眼神经：起于中脑动眼神经核自脚间窝出脑经眶上裂眶出颅支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌。动眼神经副核发出内脏运动纤维进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。 动眼神经损伤，可致提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌瘫痪；出现上睑下垂、瞳孔斜向外下方以及瞳孔对光反射消失，瞳孔散大等症状。4.滑车神经：起于中脑滑车神经核由中脑的下丘下方出脑后，绕大脑脚外侧前行经眶上裂入眶支配上斜肌。损伤后表现为向外下视物困难。6. 展神经 ：起于展神经核从延髓脑桥沟中部出脑，经眶上裂入眶支配外直肌。展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生内斜视。 图3眼外肌的分布肌肉主要作用神经支配外直肌外转外展神经内直肌内转动眼神经上直肌上转动眼神经下直肌下转动眼神经下斜肌外上转动眼神经上斜肌外下转滑车神经5. 三叉神经：为混合性神经。三叉神经运动核组成三叉神经由脑桥臂出脑经卵圆孔出颅分布于咀嚼肌等。三叉神经脊束核发出纤维三叉神经感觉根由脑桥臂处出脑分三支（眼神经、上颌神经和下颌神经）分布于面部的皮肤，眼、口腔、鼻腔、牙齿、脑膜等，传导痛、温、触等多种感觉。7. 面神经：运动纤维起于面神经核由茎乳孔出颅主要支配面肌（表情肌）的运动。特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，A中枢性面瘫：即核上性损害，相当于肢体的上运动神经元性瘫痪，表现为病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪-口角下垂、鼻唇沟变浅、示齿口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨不能等。但可皱眉。 B周围性面瘫：即核下性损害，相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。除眼裂以下面肌瘫痪外，还有眼裂以上面肌瘫痪（如抬额、皱眉不能、额纹消失，眼睑闭合不全等）。 图4面神经的中枢性瘫与周围性瘫8.听神经：略9.10. 舌咽神经：迷走神经：主要：支配茎突咽肌及咽喉肌；受损后表现：声音小、构音不清、饮水呛咳、吞咽困难、软腭下垂、咽反射消失等。11.副神经：主要支配胸锁乳突肌和斜方肌受损后表现为转头不能及耸肩无力。12.舌下神经：由舌下神经核发出自延髓的前外侧沟出脑经舌下神经管出颅交叉后支配全部舌内肌和舌外肌。当舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经通路受损而出现构音、发声及吞咽障碍时，称之“球麻痹”。 真性球麻痹：为一侧或双侧延髓病变或舌咽、迷走及舌下神经病变所致，表现为声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、软腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎缩并有肌纤维震颤。假性球麻痹：为双侧皮质运动区或皮质脑干束损害所致，因疑核受双皮质侧束支配，一侧病变时不发生症状。除构音、发声及吞咽障碍外，与真性球麻痹不同处为咽反射存在，无舌肌萎缩及震颤，且常伴有双侧锥体束征。 图5舌下神经的瘫痪二、运动传导通路：（一） 锥体系：下行至脊髓的纤维束称皮质脊髓束；止于脑干脑神经运动核的纤 维束称皮质脑干束。 l皮质脊髓束由中央前回和中央旁小叶下行经内囊大脑脚底中35脑桥基底部延髓锥体约7590的纤维交叉至对侧，形成锥体交叉后于对侧脊髓侧索内下行沿途发出纤维止于前角细胞支配四肢肌。一侧皮质脊髓束在锥体交叉前受损，主要引起对侧肢体瘫痪。锥体交叉后受损，主要引起同侧肢体瘫痪2皮质脑干束中央前回和中央旁小叶下行经内囊大部分终止于双侧脑神经运动核（动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三叉神经运动核、面神经运动核支配面上部肌的细胞群、疑核和副神经脊髓核），支配眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、胸锁乳突肌、斜方肌和咽喉肌。只有面神经核下部（支配面下部肌）和舌下神经核为单侧（对侧）支配，其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。一侧上运动神经元受损，可产生对侧眼裂以下的面肌和对侧舌肌瘫痪，表现为病灶对侧鼻唇沟消失，口角低垂并向病灶侧偏斜，流涎，不能做鼓腮、露齿等动作，伸舌时舌尖偏向病灶对侧。 一侧面神经下运动神经元受损，可致病灶侧所有面肌瘫痪，表现为额横纹消失，眼不能闭，口角下垂，鼻唇沟消失等。一侧舌下神经下运动神经元受损，可致病灶侧全部舌肌瘫痪，表现为伸舌时舌尖偏向病灶侧。锥体系的任何部位损伤都可引起其支配区的随意运动障碍一瘫痪，可分两类：上运动神经元损伤（核上瘫）：系指脊髓前角细胞或/和脑神经运动核以上的锥体系损伤，主要表现为：A：肌张力增高；B：深反射亢进；C：病理反射阳性D：肌肉无萎缩。下运动神经元损伤（核下瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以下的锥体系损伤，主要表现为：A：肌张力降低；B：深反射减弱或消失；C：病理反射阴性；D：肌肉萎缩。 图6皮质脊髓束 图7 皮质脑干束三、感觉传导通路（一）深感觉传导通路：所谓深感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（如人在闭眼时能感知身体各部的位置）。此处主要述及躯干和四肢的本体感觉传导通路。 1. 深感觉（精细触觉同深感觉）传导通路：分布于肌、腱、关节等处本体觉感受器脊神经节细胞（第1级神经元）进入脊髓后索形成薄束和楔束上行分别止于延髓的薄束核和楔束核（第2级神经元）由此发出的纤维与交叉至对侧，形成内侧丘系交叉，交叉后的纤维止于丘脑的腹后外侧核（第3级神经元）发出纤维经内囊中央后回。此通路若在不同部位（脊髓或脑干）损伤，则患者在闭眼时不能确定相应部位各关节的位置和运动方向以及两点间的距离，闭目难立征阳性，但可视力纠正。 图8深感觉（精细触觉）传导通路 图9 痛、温度觉传导通路 （二）痛、温觉传导通路 本通路又称浅感觉传导通路，由3级神经元组成。 1躯干、四肢的痛、温觉传导通路：躯干、四肢皮肤内的感受器脊神 经节细胞（第1级神经元）中枢突经后根进入脊髓终止于第2级神经元；发出纤维对侧的外侧索和前索内上行组成脊髓丘脑侧束丘脑（第3级神经元）发出纤维经内囊中央后回。2头面部的痛、温觉传导通路：头面部皮肤及口鼻腔粘膜的有关感受器三叉神经节细胞（第1级神经元）经三叉神经根入脑桥三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核（第2级神经元）发出纤维交叉到对侧组成三叉丘系止于丘脑（第3级神经元）发出纤维经内囊中央后回。若三叉丘系以上受损，则导致对侧头面部痛、温觉障碍；若三叉丘系以下受损，则同侧头面部痛、温觉 和触觉发生障碍。四、脊神经的体表分布及与椎体关系： 图10 脊神经分布颈2-甲状腺软骨胸2-锁骨下胸4-乳头连线胸6-剑突胸8 -季肋部 胸10-脐部胸12、腰1-耻骨联合上颈段：脊髓数=脊椎数下颈及上胸段：脊髓数=脊椎数+1中胸段：脊髓数=脊椎数+2下胸：脊髓数=脊椎数+3腰节：对应胸1012骶节：对应胸12腰1五、反射及代表的平面：1.肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）3桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）4腹壁反射（上：胸7-8；中：胸9-10；下：胸11-12）。5提睾反射（腰1-2）6膝腱反射（腰2-4）：7跟腱反射（骶1-2）：六、总结： 1.皮质： 运动：刺激性病灶-癫痫；感觉：2.内囊： 运动