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D二聚体 FDPs 检测在排除VTE诊断中的价值 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所王鸿利2007 5 D D FDPs 的生成 凝血系统的激活导致凝血酶生成 凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域 释放纤维蛋白肽A FPA 和纤维蛋白肽B FPB 生成纤维蛋白单体 FM 和多聚体 在活化FXIII的作用下 生成交联的纤维蛋白 纤溶酶降解纤维蛋白原 Fg 和纤维蛋白单体 FM 生成的峰产物称FgDPs 纤溶酶降解交联纤维蛋白 生成多种交联的纤维蛋白降解产物 FbDPs 其中包括D D和其它的片段 因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物 D 二聚体生成示意图 内源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白FPA FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物 FgDPs FbDPs 血液凝固的终产物 纤维蛋白凝块 Coagulation Thrombin 2FPA 2FPB Fibrinmonomers Fibrinogen D E D FibrinPolymer soluble Fibrinclot notsoluble XIIIa 纤维蛋白溶解的终产物 D Dimers Fibrinclot notsoluble Plasmin Fibrinolysis E D Dimer D D的检测方法 D D的检测方法有多种 主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定 也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理 经典的胶乳法灵敏度低 而经典ELISA法操作费时 都不适合急诊使用 现在已经发展了数种快速的 可检测单份标本的高灵敏度检测方法 如VIDASD dimer检测等 D D的检测方法 两种快速D D检测方法与经典检测方法的比较 D D的检测方法 对于用于排除诊断VTE的D D检测方法而言 下列几个指标非常重要 敏感性 某试验检测阳性例数的比例 真阳性率 特异性 某试验检测阴性例数的比例 真阴性率 阴性预测值 NPV 即当D D水平低于临界值或为阴性时 患者确实不患VTE的可能性 阳性预测值 PPV 即当D D水平高于临界值或为阳性时 患者确实患有VTE的可能性 其中D D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该方法至关重要的指标 四 方法学的局限性 对于基于胶乳凝集原理的快速检测方法来讲 敏感度低是其最大的缺点 且由于其结果判断以阴性和阳性表示 无法通过降低临界值水平来提高敏感性 另外由于结果需肉眼观察 不可避免地存在不同观察者之间的差异 四 方法学的局限性 D D检测方法的四步评估包括 检测方法所用的技术 与标准诊断方法作全面比较 确定新方法的严格临界 采用ReceiverOperatingCharacteristicCurre ROC曲线分析 以及相应的对确诊VTE的敏感性和特异性 管理 实验 即D D浓度低于临界值的患者 停服抗凝剂 随访三个月以观察其是否有迟后发病现象 由此判断新方法的真正诊断价值 比较新方法的价 效比 D D检测的临床应用 1 用于排除DVT 而不是诊断DVT2 用于排除PTE 而不是诊断PTE3 在可疑VTE患者中的其它应用 1 在无症状的高危患者中筛选DVT PTE 2 诊断复发VTE4 在DIC诊断中的意义5 溶血栓治疗的监测 静脉血栓栓塞发病率 深静脉血栓 DVT 西方国家发病率 VanBeek 1 肺栓塞 PE 西方国家发病率 VanBeek 0 5 美国心脏协会 静脉血栓栓塞 每年二十万人死与静脉血栓栓塞 VTE的危险因素 预测可能性因素 VTE的危险因素 预测可能性因素 VTE的危险因素 预测可能性因素 D D检测用于排除DVT DVT主要影像检查 各种手术与VTE的发生率 表 1 各种手术与VTE的发生率 表 2 DVT的诊断程序 Wells评分标准判断DVT临床可能性低 中高VidasD D测定CUS阴性阳性无DVT有DVT不治疗CUS静脉造影治疗无DVT有DVT不治疗治疗可疑DVT的诊断程序注 CUS 加压超声显像 DVT 深静脉血栓 D D检测用于排除PTE PTE的临床症状和体征症状体征呼吸困难及气促80 90 气促70 胸痛40 70 心动过速30 40 晕厥11 20 紫癜11 16 咯血11 30 发热43 咳嗽20 37 颈静脉充盈12 心悸10 18 胸腔积液24 30 PO2上升 分裂23 细湿罗音18 51 PTE的主要影像检查 敏感性 特异性 核素肺通气 灌注扫描9287螺旋CT 电子束CT造影53 8978 100肺动脉造影9895 98 可疑PTEWells 2000 评分标准 简化 有DVT临床症状和体征 有水肿和疼痛 3与其他疾病相比 PTE的可能性更大3固定 制动 卧床连续 3天或4周内曾行手术1 5曾有DVT PTE史1 5心率 100次 min1 5咯血1癌症活动期 正在治疗 6个月前治疗 1注 0 2分 预测可能性低 发病率4 3 6分 预测可能性中度 发病率21 6分 预测可能性高 发病率67 PTE临床可能性判定 中 低度高度VidasD D测定CUS阴性阳性无DVTDVT不治疗CUS螺旋CT治疗无DVTDVT无PEPE螺旋CT治疗V Q扫描治疗或血管无PEPE造影不治疗治疗可疑PTE的诊断程序注 CUS加压超声显像 V Q通气灌注扫描 D dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案 D 二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞 第一方案 D dimers作为独立诊断实验第二方案 D dimers与临床预评估结合应用 第一方案 D dimers作为独立诊断实验 D dimers 0 5ug ml排除血栓症 D dimers 0 5ug ml进一步检查 临床辅助检查 无血栓症 血栓症 不需治疗 血栓 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 n 5000 NPV 95 第二方案 D dimers与临床预评估结合使用 经验证可用于排除深静脉血栓 肺栓塞 NPV 99 BucekRA thrombosisresearch 2002PaludL Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux 2004GhanimaW JournalofThrombosisandHaemostasis 2005GhanimaW etat BritishJournalofhaematology 2006 D Dimers与弥散性血管内凝血 DIC DIC 第一步 异常激活凝血过程败血症 释放内毒素释放促凝血酶原激酶样物质 TF 生成大量的凝血酶第二步 消耗凝血因子 抑制物 血小板生成大量的纤溶酶 有益的 溶解微血栓 FDPs D Di 在此状态下 纤溶酶破坏凝血因子 形成弥散性微血栓 器官衰竭 出血 DIC的诊断 广泛出血循环衰竭MODS微血管性溶血 如何诊断DIC 筛选实验 不特异 不敏感血小板 减少90 病例70 病例PT不正常50 病例APTT不正常FIB 50 病例降低TT 急性DIC时延长 慢性DIC时正常并与病情不相关 表1显性和非显性DIC的积分诊断标准 注 SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物 TAFI凝血酶激活的纤溶抑制物 F1 2凝血酶原片段1 2 D D检测可疑VTE的评价 1 VTE患者对D D检测具高度敏感性 82 100 但特异性不高 32 52 故不能单凭D D水平升高来诊断VTE 然而 D D水平正常或低于预设定的截断范围 ELISA法500 g L 患VTE的可能性极小 D D检测的价值就在于其有高度阴性预测值 NPV 可安全排除VTE的存在 D D检测可疑VET的评价 2 D D检测可疑VTE的评价 3 VTE作者 年份 例数NPV 特异性 DVTPalaretiG 2003 10610052 5PTEKabrhelC 2003 14010035PTEKruipM 2002 2349952PTEDunnkL 2002 110699 652PTEFunfsinnN 2001 96510038DVT及PTEJolicoeurM 2002 78299 744 4DVT及PTEdeMoerlooseP 2001 91810033DVT及PTEPerrierA 1999 2349951VTE 1999 2003 448599 10033 52 5 D D检测可疑VTE的评价 4 国内吴俊等 2005 报道 以临床评分 PCP ELISA法测D D水平 螺旋CT和下肢加压超声显像 CUS 诊断40例PTE D D检测的cut off值定为500 g L时 D D值500 g L时 诊断PTE的可能性为39 5 因此 D D值对排除PTE有重要价值 且对危险度低者更有价值 D D检测可疑VTE的评价 5 D D检测与VTE临床评分结合应用更具合理性 它对排除中度 低度可能性 危险性 的VTE更有价值 而对高度可能性 危险性 的VTE意义较小 D D检测可疑VTE的评价 6 ELISA法检测D D阴性患者 假阴性 仍有极少数患者 2 伴静脉血栓 其原因 1 血栓体积很小 远端小血栓2 放射线 超声检查出现假阳性3 临床表现与标本采集时间相隔太长4 纤溶活性降低 D D检测可疑VTE的评价 7 D D检测阳性患者不一定就有VTE 因为D D对VTE不具有特异性和阳性预测值 PPV 而有高度敏感性和阴性预测值 NPV D D 见于老年 孕妇 癌症 DIC 肝病 感染 炎症 创伤 手术 溶栓治疗 冠心病等 D D检测可疑VTE的评价 8 D D检测排除复发VTE 区分复发VTE与既往VTE非常困难 大部分急性DVT后于3个月内D D浓度恢复正常 由此可见 当怀疑复发VTE时 若D D正常 可排除复发VTE的可能性 D D检测可疑VTE的评价 9 D D检测排除妊娠VTE 随着妊娠期的发展 孕妇的D D值随之逐渐升高

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