谈中医诊治急性病

谈中医诊治急性病中日友好医院焦树德 2004年10月 本演示文稿可能包含观众讨论和即席反应 使用PowerPoint可以跟踪演示时的即席反应 在幻灯片放映中 右键单击鼠标请选择 会议记录 选择 即席反应 选项卡必要时输入即席反应单击 确定 撤消此框此动作将自动在演示文稿末尾创建一张即席反应幻灯片 包括您的观点 中医对于急性病的诊治 有着悠久的历史 积累了丰富的医学理论和宝贵的临床经验 是中华民族的宝贵遗产 从周秦到明清 绵延数千年 历代都涌现过不少地诊治急性病的医学专家 并著出了许多理论高深 方药精验 疗效卓著和急性病的诊治专书 传流至今 依法应用 仍效如鼓 雄辩地证明了地诊治急性病的 当前 积极开展中医治疗急性病的工作 扩大中青年中医的实践领域 身临其境的学习老中医诊治急性病的宝贵经验和指导实践的宝贵理论 加强中医诊治急性病的研究观察 不断总结提高 是继承发扬中医学一个极其重要的方面 今结合几个病例 谈谈我对中医诊治急性病的体会和建议 仅供同志们参考 一 病例介绍与分析 1 郭某某 男 45岁 干部 江西籍 北京某西医院会诊病人 初诊日期1982年6月14日 诉 腹部大手术后 高烧不退 咳嗽呕血黑便9天多 现病史 1982天5月 腹部瘤复发 于6月2日再次手术 切除肿瘤结节10多个 大者27 26厘米 小者2 5 2 5厘米 因肿物巨大 粘连很广泛 波及 左肾和脾脏 因而同时切除了左肾和脾脏 术中为了减少出血 曾向腹腔中灌了大量冰水 术后并在床下放置了冰块 术后三天 开始发烧 并且经治不退 体温39 以上 曾使用多种抗生素治疗 仍高烧不退 病情危重 于6月14日邀余急会诊 现在症 发烧恶寒 无汗 咳嗽 心烦口渴 但不引饮 时有呕逆 吐血不止 便血每日6 7天 不进饮食 小便淡黄 化验室检查 血红蛋白10 3g L 白细 胞总数41 7 103 L 中性0 9 淋巴0 1 大便常规 潜血 胸部x光拍片诊断为两侧肺感染 肿物活检诊断 腹膜后 高分化的平滑肌肉瘤 望诊 精神衷惫 形体消瘦 体重40千克 气短息微 面部浮肿 萎黄无华 意识尚清 腹部可见手术痕 愈合尚好 舌质淡 舌苔黄腻 闻诊 气息微弱 说话无声 把耳朵附近到病人的口处才能听到说话 切诊 腹部未查到 瘕 痃 其手术创痕 用手按之 有轻微疼痛 脉象 数而濡软 辩证 正虚邪盛 内热郁窒 肺失宣肃 详细辩证 见理论分析 治法 益气清解 标本同治 参苏饮合麻杏甘石汤随证加减 处方 生晒白人参9克 另煎兑入 苏叶10克 后下 桔梗6克 生麻黄6克 生石膏20克 先煎 葛根9克 杏仁10 克 茯苓15克 川黄连6克 生藕节20克 荆芥9克 生白术9克 两剂 另 犀黄丸12克 分四次随汤药送服 西洋参每日6克 煎水频服 次日 进上方一剂后 因大便次数仍多 于上方内又加诃子肉10克 芡荬10克 赤石脂15克 禹余粮20克 藿香10克 土炒白术10克 伏龙肝60克 煎汤代水 嘱病家药后温覆取微汗出 二诊 6月16日 从15日停用一切西 药 患者服中药后 体温波动在37 4 39 之间 已有汗 咳嗽减轻 偶有黄痰 气短声低 烦躁口渴减轻 食纳渐起 能喝些米汤和藕粉 且无恶逆 大便改为每日两次 为黑紫色水样便 舌苔微黄 右手脉数而稍洪 寸大于尺 左手脉数而略细 寸脉较长 辨证 此为表邪已解 上焦尚有郁热 肺失清肃 元气不振之证 治法 清宣肺热 益气扶元 处方 麻黄6克 和石膏35克 先煎 杏仁10克 生甘草6克 银花12克 连翘12克 茯苓12克 元参12克 生地15克 莲子肉10克 西洋参10克 另煎兑入 黄芩9克 水煎服叁剂 另用生晒白人参6克 煎水频服 6月18日 来人代述 病情明显好转 胸痛减轻 体温退至38 5 以下 肺部听诊啰音明显减少 仍感到胃部发堵 又在原方 16日方 上加入苏梗10克 厚朴10克 枳实10克 清半夏10克 三诊 6月19日 身热渐退 37 9 38 3 之间 咳嗽 吐少量白粘痰 痰难咯出 夜间咳多 食欲不振 五心烦热 胸胁苦闷 时有呃逆 二便正常 舌苔黄 少津 脉象沉细数 双尺脉弱 左尺尤甚 辨证 脉症合参 知肺中郁热渐退 热邪伤阴 肺失肃降 胃气上逆之证 治法 养阴清热 和胃降逆 益胃汤合旋覆代赭石汤加减 另 西洋参合生晒参各6克 煎水频服 服两日 6月21日来人代诉 发热及咳嗽均减 时纳尚差 偶有逆 又加陈皮12克 竹茹10克 生姜3片 香稻芽12克 玉竹6克 公丁香2克 后下 柿蒂5上 苏梗10克 煎水总入煎药内 服2日 四诊 6月23日 五诊 6月26日 七诊 7月15日 八诊 7月24日 九诊 8月4日 十诊 8月21日 精 精神体力大增 言语声音已近正常 呕吐逆均止住 每日进食250克左右 还喝1磅牛奶 已能下地行走 口中唾液较多 不欲下 痔疮出血 舌苔薄白 舌质略浅 脉象沉滑略弦数 脉症合参知中焦渐和 已能纳食但脾气升降功能尚差 水谷精华 未能充分布达 尚有湿阻中焦之邪 又用六君子汤加焦三仙 枇杷叶 槐角 猬皮 升麻调理 于10月28日痊愈出院 11月9日和11月26日 曾来我院 东直门 医院 门诊调治 体重已增加到55 5千克 化验血红蛋白120g l精神佳良 面色红润 中药改隔日一付 于12月5日 全家安返四川 1983年春节 来信说一切都好 二 理论分析 本病人西医的诊断很明确 是一个大手述后 两侧肺炎 合并消化道出血 吐血 便血 高烧不退 经用多种抗生素治疗 均无效果的危重急证 那末 中医认为这是什么病证呢 本 患者因肿物巨大 在手术中气血消耗俱大 手术做了十个小时 同时切掉了左肾和脾脏 还向腹腔灌注了冰水 术后病床下还放置了大冰块 而致寒气伤人 外寒 内寒 内外合邪 乘虚侵入 伤了太阴 手太阴主肺 足太阴主脾 先说手太阴 外寒束肺 肺气不得宣通 皮毛郁闭 邪气不得外解 故郁闭而化热 致胸闷咳嗽 高烧恶寒而无汗 再说足太阴 内寒伤脾 中气凝涩 升降失职 寒湿不化致逆不 食 口干不渴 脾不统血 而致呕血 便血 脾主后天之本 脾受邪 故元气衷惫 故元气不足 不能生金而气短息微 言语无声 母病累子 故脉象数而濡软 张仲景先师曾说 病有发热恶寒者发于阳也 无热恶寒者发于阴也 吴仪洛老先生也说 伤寒郁而后能发热 伤风即能发热 结合前人论述 知此病人为寒伤太阴 故术后1 2天时 曾有恶寒而未见发热 此发于阴也 至术后第三天 时 阳气渐复 欲抗邪外出 邪正斗争故恶寒发热 此仍发于阳也 因未能纪给予辛温解表帮助正气抗邪出表 故渐成寒邪郁而化热而高热不退之证 太阴与阳明相表里 寒邪从阳 明 化热 又郁而不解 故成为高热12日不退之证候 表寒未解 内寒化热 热性上炎 肺失宣肃 故咳嗽心慌 恶寒 无汗 烦躁口干渴不欲饮冰 恶逆 呕吐 舌苔黄 脉象数而濡软 故诊为正虚邪盛之证 治法是扶正匡邪为主 药 此证切总投用大量苦寒清热解毒之后 急于消炎退热 而导致热未退则阳已绝 此时急需投以扶助正气 以抗外出 所以方中用人参大补元气为主药 以苏叶 荆芥疏表和中 杏仁降气化痰 麻黄散寒发表共为辅药 生石膏辛寒清热 甘草 配苏叶 白术 茯苓黄连 和中焦 调百药 白术 茯苓益脾气 化痰饮 生藕节 白及活瘀止血 益脾肺而共为佐药 葛根这味药在本方中是为了防止生石膏 寒抑 中阳 而加入的 它能解肌热 升中焦清阳 又用桔梗开宣肺郁 力如舟楫引药入肺 川连苦降清热 燥脾大便次数仍多而便血 次日加莲肉 土炒白术 芡荬 藿香健脾和中 关门不闭 仍责在脾 以强统血之本 又遵仲景先师黄土汤之精神 重用了伏尤肝 温中止吐 益脾扶中 以加强统血之力以治便血之本 所用之赤石脂 禹余粮固涩大肠之品 不过是急治下血之标而已 更配以犀黄丸清热 活瘀 宣郁 西洋参清热保顾扶正 共组成药味辛平 虚实表里兼肺 标本同治之剂 而取得了扭转局面的效果 方中重用伏龙肝是遵仲景先师黄土汤之意 以益脾摄血 正如 本草汇言 论伏龙肝时所说 脾胃因寒湿而动血络 成一切失血诸疾 无用不宜尔 药后血 便血 均止 取得疗效 并非偶然 理 法 方 药 皆用中医理论密切指导 此后的每次会诊均随证候的变化而变化其立法 处方 自始至终均遵循着辨证论治的总原则 随时均运用中医理论 密切指导临床而痊愈出院 不一一详述 2 杨某某 男 已婚 干部 北京某西医院会诊病例 因患胃癌 十二指肠球部溃疡 于1983年3月3日手术 3月30日由静脉输注血浆200毫升 立即寒战心悸 恶心呕吐 高烧 体温40 5 脉搏144 分 血压60 30毫米汞柱 8 4kqa 诊断为过敏性休克 立即注射非那更 肾上腺素 地塞米松 多巴胺 阿拉明进行抢救 化验白细胞总数66 9 103 L 中性0 98 淋巴0 02 至4月5日时 仍需输注浓度很高的升压药维持血压 每500毫升液体中 加入多巴胺10支 阿拉明2支 滴速在25滴 分 血压可维持在90 60 110 70毫米水柱 12 8 14 6 9 3kpa 之间 减慢滴速或减轻药物浓度 血压立即下降 白细胞仍很高 尿量不能控制 每日排尿4600毫升以上 病情危急 于是请中医急会诊 当时察看病人 恶寒喜暖 虽盖厚被仍觉发冷 喜闭目 口渴思热饮 无汗 饭后胃部有闷胀感 食思不振 大便尚可 小便清长量多 口唇及舌面满布疱疹颊部及上腭均有口疮发白 脉象弱而迟缓 舌苔白厚少津 辨证 据此脉症 诊为病入少阴 心肾两虚 虚火上炎之证明 治法 温肾助阳 引火归元 佐清心经毒热 处方 生麻黄5克 制附片3克 细辛 3克 紫肉桂3克 木通6克 生热地各10克 连翘12克 川黄连6克 西洋参10克 另煎兑入 桑螵蛸10克 覆盆子10克 生白 10克 水煎服 两付 二诊 4月8日 服上药后 次日每1000毫升液体中 减为多巴胺5支 阿拉明4支 滴速亦减为20滴 分 即可维持血压90 60毫米汞柱90 60毫米汞柱 12 8kpa 口内疱疹已结痂 可进饮食 今日病情更 稳定 每1000毫升液体中仅加巴胺2支 阿拉明2支 滴速只有15滴 分钟 血压即可稳定在100 60毫米汞柱 12 8kpa 恶寒已除 吃饭 喝水时 已经有自然汗 小便量已明显减少 现每日排尿2300毫升左右 口舌生疮之势已明显收敛 大便4日未行 食量已增到每日300克左右 脉象寸关略滑 缓和有力 尺脉尚无力而细 舌质略红 舌苔白根部厚 据此脉症 知少阴阳气渐旺 心肾正气渐复 脉症均见 好转 用药有效 但考虑到病发于手术之后 今拟在温振心肾阳气的基础上 佐以活血祛瘀之品 处方如下 麻黄3克 制附片2克 细辛2克 生熟悉各12克 木通5克 五味子6克 桑螵蛸10克 西洋参12克 另煎兑入 连翘15克 川黄连6克 红花6克 桃仁6克 打 酒军5克 另包 当归6克 又投三付 4月15日追访 服上药至4月10日 口舌疼痛明显减轻 结痂大部脱落 精神 佳 每1000毫升液体中 只加入多马胺1支 阿拉明1支 滴速仅仅3滴 分 即可维持血压90 60毫米汞以温肾助阳 益阴清心 引火归元之法 故采用少阴病之主方麻黄附子细辛汤随证加阳 温少阴之经 以振肾之元阳 少阴与太阳相表里 里有病 事关其表 故用麻黄温通太阳之经 以使少阴之邪从太阳外达 助以细辛 少阴本药 辛而能润斡旋于麻附之间 正符合 内经 寒淫于内 治以甘热 佐以 苦辛 以辛润之 的精神 三药共济 呼吸相通 使温经而阳回 邪外出而真阳不损而达温振少阴阳气之效 作为本方主药 但病已五六天 病情转化已较复杂 需有应证的辅药 以治兼症 才能使主证更快消除 故辅以桑螵蛸 覆盆子补肾缩尿 以保津液 与二地 白芍共济 以复肾阴而达阴中求阳之旨 西洋参扶正气 生津液 除烦渴 除虚火 紫油肉桂补肾阳 守而不走 引少阴上浮之火下而归元 以 治口舌生疮之本 佐以黄连 连翘清心解毒 以治口舌生疮之标 生白芍酸敛益阴 既能配熟地以生精复阴 又能防肝火之动 更以生地 木通合用导心热下行而不伤阴 又治口舌生疮之标邪 用为使药 诸药共达温肾助阳 益肾清心 引火归元之效 3 杨某某 男 已婚 干部 北京某西医院会诊病例 因患门脉性肝硬化合并上消化道出血 腹水 于1983年2月22日 住入某医院准备手术治疗 3月30日 由静脉输注血浆200毫升后 突然寒战高烧 体温40 大汗淋漓 头痛目眩 口干心悸 恶心 呕吐 腹痛腹泻 血压60 20毫米汞柱 8 2 7kpa 脉搏130分钟 化验白细胞27 5 103 L 中性0 8 单核0 03淋巴0 16诊断为过敏性休克 立即注射海拉明 非那更 多巴胺 阿拉明等进行抢救 至4月5日 已近一周 仍需用大量升压药 每500毫升液体中需加5支多巴胺 4支阿拉明 滴速需在25滴 分 才能维持 血压在90 60毫米汞柱 12 8kpa 体温在36 3 37 5 之间 口腔及舌面满布疱诊及溃疡 并且出现尿量增多不易控制 升压药物只能加浓 不能减量 病情危重 急情中医急会诊 当时察看病人胸胁苦闷 口苦咽干 头晕恶心 默默不欲饮食 口舌生疮 颊内及上腭 均可见白色疱疹 小便黄而量多 尿量3170毫升以上 日 舌苔白厚腻 脉象弦细无力 辨证 脉症合参 诊为邪据少阳 阴阳失调 虚火上火之证 详细辨证 见理论分析 治法 和解少阳枢机 理阴阳 引火归元 佐清心热 处方 宗小柴胡汤加减 柴胡12克 黄芩10制半夏10克 木通6克 紫肉桂2克 连翘10克 川连6克 升麻6克 地骨皮6克 水煎服 两剂 二诊 4月8日 服上药后 次日升压药 物即大为减少 每1000毫升液体中加入多巴胺4支 阿拉明2支 滴速20滴 分 就可维持血压100 70毫米汞柱 13 3 9 3kpa 左右 呼吸平稳 口腔溃疡减轻 今日液体滴速减为15滴 分 即可维护血压正常 已能进饮食 牛奶一杯 面片汤一碗 蛋羹一碗 寒热往来已减少 一天只有一次 程度减轻 头晕恶心已除 口苦咽干大减 胸闷已消 仍胃脘发胀 食欲尚不旺盛 大便昨日一次 色黄正常 口舌生疮已见结痂 小便日约1700毫升 舌苔白厚 舌上有疮 脉象 左手弦细 尺弱 右手弦滑 正在输液 阳脉弱 据此脉症 知少阳之邪渐解 阴阳渐和 肾气渐振 处方 柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 党参20克 沙参10克 生地12克 木通6克 竹时3克 连翘12克 川连6克 地骨皮9克 紫肉桂2克 佩兰10克 三剂 4月13日追访 服上药至4月10日 血 压平稳 每100毫升液体中加入多巴胺2支 阿拉明1支 滴速4滴 分 食欲佳精神好 口周溃疡 已基本愈合 休克已完全纠正 现已转入对肝硬化的治疗 理论分析 此病人初病时头痛 发热 恶寒 知当时为太阳表证 可惜西医不懂 未加治疗 现病已六天 太阳证已罢 出现了寒热往来 口苦咽干 默默不欲饮食 胸胁苦闷 脉弦等少阳证 故知邪已入半表半黑 少阳为阳木 邪据则枢机不利 阴阳失调 系病累毋 而致肾虚不能摄固膀胱 故尿多而伤津液 造成阴虚 阴虚则虚火上炎 心属火 主疮疡 故口舌生疮 据此分析 知邪据少阳为主证 肾虚 虚火上尖 口舌生疮 是为兼证 治疗少阳证的大法是和解 主方是小柴胡汤 正如 医宗金鑑 所说 伤寒五六日 寒热往来 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 口苦耳聋 脉弦数者 此是少阳半表半黑之证 宜小柴胡汤和解之 故此 用小柴胡汤为主随症加随证加减 方中以柴胡和解达邪 使半表之邪 得从外宣 黄芩苦寒清火 使半黑之邪得从内彻 作为主药 半夏豁痰浊 降里气之逆 党参补内虚 持正气以抗邪气为辅药 又配以生地益肾养阴 沙参生津液 以复阴津 连翘 黄连清心解毒 以治口舌生疮之标 紫肉桂补肾固本 引火归元 以治虚火上尖 口 舌生疮之本 升麻 地骨皮升清阳降虚火为佐药 更以木通导心热下行 配生地为导赤散 使上炎之火从小肠而去 为使药 诸药共组成和解少阳 益肾育阴 燮理阴阳 引火归元之剂 而取得满意疗效 二 体会 1 中医中药 可以救治急性重病 如第一例在请中医会诊之后 停止了一切西药 连输液都停用 纯用中医中药治疗 结果 圆满地抢救成功 负责这个病人的外科主任 在病情小结上 写道 1982年6月18日 患者为术后第17天 术后合并双侧肺部感染 经照片证实 用青霉素加新素霉加氮霉素3天改为红霉素加氯霉素4天 又改氨苄青霉素 再三天 均无效果 体温不退 罗音不吸收 呼吸发憋 同时伴有消化道出血 于6月14日 开始用中药 15日下午 停用西药 停点滴 完全用中药治疗 服中药5天半 体温由39 以上 下降到38 左右 肺部罗罗音消退 能进饮 食 疗效满意 继续中药治疗 第2例为 过敏性休克 属急危重病 治疗不当 会引起严重后果 这个病例