心律失常的介入治疗和手术治疗.doc

心律失常的介入治疗和手术治疗第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗 一、心脏电复律 1947年，Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除颤。1961年，Lown报告应用直流电成功转复室性心动过速。目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。除了直流电同步和非同步体外电复律外，还相继开展了经静脉导管电极心脏内低能量电复律，以及置入埋藏式心脏复律除颤器等技术。目前多数医院都配备了电除颤仪器，成功挽救了成千上万的濒死患者。【电除颤与电复律的机制】电除颤和电复律的机制是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。心室颤动时已无心动周期可在任何时间放电。电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。如果电复律时在心室的易损期放电可能导致心室颤动。心室易损期位于T波顶峰前2030ms（约相当于心室的相对不应期）。【电复律与电除颤的种类】（一）交流和直流电除颤20世纪60年代早期曾应用交流电进行电除颤，但交流电放电时电流量大，放电时间长达20ms，不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常，尤其体内交流电除颤可直接导致心功能恶化，很快便废弃不用。直流电容器充电后可在非常短的时间(2.54.0ms)释放很高的电能，可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于进行电转复和电除颤。（二）体外与体内电复律和电除颤体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者。一个电极板置于右室面，另一个电极板置于心尖部。由于电极板直接紧贴心室壁，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为2030J，一般不超过70J。若一次电击无效，先继续按压心脏并准备行再次电除颤，必要时提高电能。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律，见本章下节。（三）同步电复律与非同步电除颤直流电同步电复律：除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能处于开启状态；直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。此时已无心动周期，也无QRS波，更无从避开心室易损期，应即刻于任何时间放电。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。（四）经食管内低能量电复律近年来，国内外学者尝试经食管低能量同步直流电复律心房颤动，取得成功。这种直流电同步电复律技术同常规体外电复律相比，由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小(2060J)，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进，将来有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。（五）经静脉电极导管心脏内电复律通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。经静脉心内房颤电复律所需电能通常较小，一般为26J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不适。初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生理检查中发生的房颤。目前亦有报告经静脉心内电复律用于室速、室颤者，但尚无成熟的经验。（六）植入式心脏复律除颤器近年来，经静脉置放心内膜除颤电极已取代了早期开胸置放心外膜除颤电极。植入式心脏复律除颤器(ICD)的体积也明显减小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之间，甚至像起搏器一样可埋藏于皮下囊袋中。但功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏(bradicardia pacing)、抗心动过速起搏(antitachycardia pacing，ATP)和低能电转复(cardiovertion)以及高能电除颤(defibrillation)多种功能。【电复律与电除颤的适应证和禁忌证】电转复和电除颤的适应证主要包括两大类：各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常，以及各种持续时间较长的快速型心律失常。总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。但是对于异位兴奋灶（自律性增强）性快速型心律失常，例如伴有或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发性交界区心动过速和加速性室性自主心律，电复律的效果较差，并有可能增加自律性和触发激动，所以一般不主张电转复。（一）恶性室性心律失常患者发生室性心动过速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救。如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素，有时静注利多卡因、胺碘酮可提高转复成功率和减少转复后的复发。心室颤动患者抢救成功的关键在于及时发现和果断处理。导致电除颤成功率降低的主要因素是时间延误，其他还包括缺氧和酸中毒等。医务人员应熟悉心电监测和除颤仪器，在室颤发生13分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。（二）心房颤动近期发生的室率较快的心房颤动转复成功后，血流动力学得以改善，患者临床症状减轻、心悸感消失、运动耐量提高、生活质量改善。由于心房颤动的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在选择电转复时应多方面权衡。符合下列条件者可考虑电转复：心房颤动病史100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证；病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。近年来，随着起搏新技术的不断研究和开发，起搏器治疗的应用探索从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗，如预防心房颤动，预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常。除此，起搏器还用于辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭和神经介导性晕厥。有些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏。【起搏器的功能及类型】随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员或患者间的各种交流，目前通用1987年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会制定的NASPE/BPEG起搏器代码，即NBG代码(表3-3-4)。了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并且起搏频率可根据患者的需要进行调整，即频率适应性起搏功能（第四位R表示）。另外还有VAT、VDD、DDI等起搏方式。不同起搏模式心电图上的表现见图3-3-35。临床工作中常根据电极导线植入的部位分为：单腔起搏器：常见的有VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏；双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏；三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双房十右室三腔起搏器和右房十双室三腔心脏起搏。前者应用于存在房间传导阻滞合并阵发房颤的患者，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于某些扩张型心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动，改善心功能。【起搏方式的选择】（一）VVI方式是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于：一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。但有下列情况者不适宜应用：VVI起搏时血压下降20mmHg以上；心功能代偿不良；已知有起搏器综合征，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。(二）AAI方式简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。不适宜应用者：有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；慢性房颤。（三）DDD方式是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤-房扑。（四）频率自适应(R)方式起搏器可通过感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。总之，最佳起搏方式选用原则为：窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好；完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好；窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好；需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，节省资金且能保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障。程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。四、导管射频消融治疗快速性心律失常 射频电能( radiofrequency energy)是一种低电压高频(30kHz1.5MHz)电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(4690)后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径78mm，深度35mm)，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。自1989年导管射频消融(RFCA)技术正式应用于人体； 1991年引入我国，并迅速普及至全国，迄今数以万计的快速性心律失常患者由此得以根治，病例数很快接近并超过欧美发达国家，极大地推动了我国医疗事业的进步，成为我国引进新技术并与国际接轨的范例。【射频消融的适应证】根据我国RFCA治疗快速性心律失常指南，RFCA的明确适应证为：预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；发作频繁，症状明显的心房颤动；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。【射频消融的方法】1.必须首先明确心律失常的诊断。2.经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基础上确定准确的消融靶点。3.根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点。4.依消融部位及心律失常类型不同放电消融，能量530W，时间持续或间断1060秒。5.检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆传是否已不存在，原有心律失常用各种方法不再能诱发等。【射频消融的并发症】导管射频消融可能出现的并发症为误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞等，但发生率极低。五、快速性心律失常的外科治疗 外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。外科治疗方法包括直接针对心律失常本身以及各种间接的手术方法，后者包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。（一）室上性快速性心律失常1.房室结内折返性心动过速 近年来，由于射频消融技术获得迅速发展并取得显著的成功，绝大多数患者可选择导管消融术获得治愈，手术治疗已不再应用。2.房室旁路参与的房室折返性心动过速 目前，绝大多数已可经射频消融治愈，仅有极少数旁路所处位置深藏，心导管消融失败，方考虑手术治疗。3.心房颤动的外科治疗近年来有了长足发展，胸腔镜技术的使用明显减少了手术创伤。（二）室性心动过速室速的主要病因为冠心病，主要见于心肌梗死后，无论体表心电图的表现如何，室速的起源点大多位于左室或室间隔的左室面。间接手术方式，如胸交感神经切断术，冠状动脉旁路移植术，室壁瘤切除术等，可获60%成功率。直接手术方式包括病灶切除与消融两种。手术成功的关键在于能否准确定位