全身炎症反应综合征的诊疗进展.doc

全身炎症反应综合征的诊疗进展【关键词】脓毒症综合征诊断治疗 全身炎症反应综合征（SIRS）是指在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。SIRS在危重患儿中并不少见，国外报道1在儿科ICU中其发生率为19.2%61.8%，病死率高达7%。国内上海儿童医院报告其发生率为82.9%1，中国医科大学第二临床学院儿科报告其发生率为66.5%1。因此，广大儿科医师应认识危重患儿SIRS，及时诊断和正确治疗对降低SIRS病死率具有重大临床意义。 1SIRS的发病机制 在严重感染时，细菌的毒素激活吞噬细胞，释放大量炎症介质和细胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞，使内皮细胞损伤，血小板粘附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，可在体内产生“瀑布”样连锁反应，引起组织细胞损伤，其中TNF-a是主要炎症因子，在炎症瀑布反应中起核心作用2。SIRS是机体在遭受严重损伤后，由失控的炎症反应所致的“介质病”。 从炎症、SIRS到多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭(MOF)体内发生的5种炎症免疫反应为：局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应；有限的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡；失控的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应，即SIRS；过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征，导致免疫功能降低和对感染易感性增加引发全身感染；免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS。 2SIRS的临床表现 在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）。二高：a.机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡与高乳酸血症。b.高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。一低一过度：a.一低：脏器低灌注患儿出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡，少尿。b.一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。 3SIRS的诊断 SIRS的诊断标准：体温38或36；心率大于各年龄组正常均值加2个标准差；呼吸大于各年龄组正常均值加2个标准差或PaCO24.3kPa；白细胞总数12.0109/L或4.0109/L，或杆状核细胞10%。关于SIRS的诊断，凡患儿入院24h临床表现具备上述两项或两项以上者即可诊断。此诊断标准比较宽松，但有利于医务人员对危重病早期诊治。袁壮等3的研究显示，病情随4项诊断标准中符合的项目增多而加重，发生MODS或MOF的机会也增多。 4SIRS的临床分期 4.1全身感染或脓毒症（期） 为SIRS早期，体温异常，过高或过低，心率加快，白细胞异常，增高或减少。 4.2败血症综合征（期） 败血症加以下任意一项：精神状态异常；低氧血症；高乳酸血症；少尿。 4.3早期败血症休克（期） 败血症综合征加血压下降，微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。 4.4难治性败血症休克（期） 败血症性休克加血压下降，微循环充盈差，持续1h，需用正性血管活性药物。 4.5MODS（期） 发生DIC、ARDS、肝肾及脑功能障碍及其中的任何组合。 4.6死亡。 5小儿SIRS的新定义 现行的小儿SIRS诊断标准比较宽松，按此标准在PICU许多呼吸道感染患儿几乎均可包括在内，但这些符合SIRS标准的患儿是否为真正的SIRS，国内上海儿童医院、中国医科大学第二临床学院儿科以及国外资料都存在这个问题4，这表明SIRS诊断标准不甚严谨，涵盖范围太广，特异性差。国际小儿脓毒症联席会议5，按照严格科学的程序制定“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并经美国危重医学会（SCCM），美国儿科学会(AAP)核准。2004年第一届婴儿、儿童脓毒症论坛再次确认了该定义6，于2005年同时在儿科危重症医学杂志（PCCM）及因特网上颁布该定义。该定义如下7：符合以下4项标准中至少2项，其中1项必须是体温异常或白细胞计数异常。中心体温38.5或36。平均心率同年龄正常值+2个标准差。须除外影响因素如外界刺激、长期服药、疼痛刺激、无法解释的心率在0.54h内短期持续升高。或：1岁儿童，心动过缓，心率同年龄正常值第10百分位。须除外影响因素如外界迷走神经刺激，应用-受体阻滞剂、先天性心脏病、其他如无法解释的心率在0.5h内短期持续下降。平均呼吸频率同年龄正常值+2个标准差。或者急性期机械通气，机械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关。白细胞计数较同年龄正常值升高或降低（除外白血病化疗后白细胞减少）或幼稚中性粒细胞10。（注：中心体温指直肠、膀胱、口腔或中央导管探头处温度，而鼓膜、趾间或腋窝测得的温度不精确。） 6SIRS的治疗 6.1期(败血症期) 6.1.1抗感染 全身应用抗生素；肠道局部灭菌：可用庆大霉素0.2万0.5万u/kgd-1，每天2次，每次合用甲硝唑7.515mg/kg，每隔8h口服或鼻饲；免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）：200400mg/kgd-1，连用5天。耿荣8、林冬云9报告IVIG治疗SIRS取得较好效果。 6.1.2清除炎性介质和细胞因子 连续肾替代疗法：持续静脉血过滤和持续静脉血透析；血浆置换。 6.1.3抑制炎性介质与细胞因子 非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用布洛芬混悬液每次0.5ml/kg，每天4次。肾上腺皮质激素：小剂量地塞米松0.20.5mg/kgd-1，分12次。炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖抗体的应用。自由基清除剂的应用：大剂量维生素C与维生素E。氧疗。 6.2期（败血综合征）和期（休克早期） 6.2.1大剂量肾上腺皮质激素 血压不能维持或尿量明显减少（1ml/kgh）持续2，朱建幸10主张应积极应用大剂量肾上腺素皮质激素，首选地塞米松210g/kgd-1，分24次，也可用甲基强的松龙。冯琪等11则认为糖皮质激素在治疗SIRS中未显示其作用。 6.2.2维持有效循环和灌注 扩容：首选2/3至等张晶体溶液1020ml/kg，在12内输入。其次可输血浆、白蛋白及低分子右旋糖酐。代谢与营养支持：补充维生素、氨基酸、蛋白质、脂肪乳。脂肪乳有利于清除TNF-a和其它炎症介质，防止MODS，尤其是-3不饱和脂肪酸的作用较明显12，出现肝损时应慎用。 6.3期(难治性休克期) 6.3.1血管活性药的应用 多巴胺：510g/kgmin-1持续滴注，Sharma等13认为如效果不佳则改用去甲肾上腺素0.21.35g/kgmin-1或起始即予去甲肾上腺素治疗。多巴酚丁胺：2.510g/kgmin-1，朱建幸10发现，在多巴胺与多巴酚丁胺同时应用的情况下，有些病例血压难以提升，故建议在难治性休克期不宜将多巴胺与多巴酚丁胺合用，其可能机制为对小动脉的多巴胺受体与受体的作用过度和协同兴奋有关。其它血管活性药：如东莨菪碱、阿托品；缩血管药物一般不主张应用。 6.3.2纠正代谢性酸中毒 据血气分析BE负值计算NaHCO3用量。 6.3.3肾上腺皮质激素 可如前述应用大剂量地塞米松或甲基强的松龙。 6.3.4继续补充液体 可按100150l/kgd-1，补给1/31/2张含钠晶体液，同时继续补给血浆或低分子右旋糖酐。 6.3.5防止与治疗DIC 在DIC早期或高凝期应用肝素目前几无争议，首剂20/kg静脉推注后，用10/kgmin-1静滴维持。近年来有报告用超微剂量肝素，每次35/kg，皮下注射，q12hq8h，取得较好疗效14,15。 6.4期及重要脏器功能障碍的干预 6.4.1ALI/ARDS的处理 呼吸支持：正压通气。NO吸入及NO供体的应用16。肺表面活性物质的应用。液体通气(PV)及体外氧合膜肺。 6.4.2心功能损害的治疗 心肌营养：主要是ATP和酶类药物；每日应用大剂量维生素C，谨慎补钾。正性肌力药物的应用：国外学者用磷酸二酯酶抑制剂对SIRS病人治疗，改善心功能效果较好，MODS合并心衰