类风湿关节炎ppt课件.ppt

类风湿关节炎RheumatoidArthritis 1 概论 类风湿关节炎 RheumatoidArthritis RA 是一个致残性多关节滑膜炎为特征的系统性自身免疫病 在我国患病率为0 32 0 36 以35 50岁青壮年居多 女性发病率高 为男性的2 3倍 2 概论 临床特征为慢性 多关节 对称性 破坏性 外周关节为主 关节肿胀 疼痛 活动受限 病理特征为慢性滑膜炎 渐形成滑膜血管翳 破坏关节软骨及软骨下骨 造成关节破坏 血清学特征为出现多种抗体 如类风湿因子 抗核周因子 抗角蛋白抗体等 3 病因 感染 并未在RA的关节液中分离出病原体 但血清中对某些病毒 细菌 支原体的抗体滴度升高 EB病毒编码的EBNA蛋白一段多肽序列经胍胺酸化后 抗原性增强 多种反转录病毒 细小病毒B19 I型T细胞病毒 I型和II型人类免疫缺陷病毒 4 病因 遗传流行病学调查显示RA有遗传倾向 与RA有血缘关系者患病率是无血缘关系者的3 6倍 同卵双生RA的一致率为30 分子生物学检测发现RA的共同表位 HLA DR4 0401 0404 0405 的第三高变区的70 74氨基酸有共同序列 即谷氨酸 精 赖 氨酸 精氨酸 丙氨酸 丙氨酸 QRRAA QKRAA 其他易感基因 HLA DR HLA DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病 发展有关 即RA是一个多基因的疾病 5 病因 其他 内分泌因素如性激素环境 疲劳 吸烟 及精神因素 6 发病机制 抗原呈递 感染 病原体进入人体 巨噬细胞吞噬 处理 与细胞膜HLA DR4结合 抗原呈递 同时分泌IL 1 6 8 TNF T细胞激活 抗原 HLA DR4复合物与T细胞上的TCR结合 细胞因子激活Th细胞 CD4 T细胞 激活的T细胞又分泌IL 2 3 4和 干扰素B细胞激活 B细胞激活 分化为浆细胞 分泌Ig 其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变 细胞因子 细胞因子促进花生四烯酸代谢 激活胶原酶和破骨细胞 关节破坏 凋亡 滑膜细胞出现不正常凋亡过程 7 8 病理 RA的基本病理改变是滑膜炎 急性期滑膜炎 渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎 滑膜细胞增生 间质层大量炎症细胞浸润 微血管新生 血管翳 pannus 形成 软骨和骨破坏 绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础 血管炎是关节外表现的基础 类风湿结节是血管炎的一种表现 9 10 11 RheumatoidPannus 12 13 14 临床表现 全身症状低热 乏力 体重下降 起病慢关节表现疼痛与压痛受累关节 皮肤的色素沉着晨僵见于95 以上的患者 是病情活动指标之一关节肿因关节腔内积液 关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形晚期 如关节强直 尺侧偏斜 屈曲畸形骨质增生发生机制可能与成骨细胞功能 溶骨作用增加及钙吸收有关 15 临床表现 特殊关节表现颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累肩 髋关节颞颌关节 16 临床表现 关节功能障碍 ACR功能分级 级 能照常进行日常生活和各项工作 级 可进行一般的日常活动和某种职业工作 但参与其他项目活动受限 级 可进行一般的日常活动 但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 17 临床表现 关节外表现类风湿结节5 15 部位 大小数毫米到数厘米 质硬 不易活动 与病情活动有关类风湿血管炎见于重症 RF阳性RA 指 趾 环死 梗死 皮肤溃疡 紫癜 网状青斑 巩膜炎 角膜炎 视网膜血管炎 肺脾淋巴结肿大呼吸系统肺间质病变 结节样改变 胸膜炎 肺动脉高压 18 临床表现 关节外表现循环系统心包炎粥样硬化和冠心病消化系统肾神经系统脊髓受压 周围神经病变 多发性神经炎血液系统Felty综合征淋巴结病干燥综合征 19 临床表现 RA的特殊类型 Felty综合征1 RA伴脾大及白细胞减少 伴贫血 血小板减少 ESR增高 高滴度RF 缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征 syndromeofremittingseronegativesymmetricsynovitiswithpittingedema RS3PE 突发的手背凹陷性水肿 腕关节滑囊炎 手指屈肌腱鞘炎大关节可以累及老年男性多见无骨破坏糖皮质激素治疗有效反复型风湿症 palindromicrheumatism 20 21 22 23 24 25 26 27 PoplitealCyst 28 29 30 类风湿血管炎 31 32 33 34 35 36 37 38 39 实验室和辅助检查 自身抗体 类风湿因子抗胍氨酸化蛋白抗体 APF AKA AFA 抗CCP 40 RF阳性与风湿性疾病 41 RF阳性与非风湿性疾病 42 RF阳性与非风湿性疾病 43 抗瓜氨酸化抗体 ACPA 认识历史 44 实验室和辅助检查 血象血沉C反应蛋白免疫复合物和补体关节滑液关节镜及针刺活检 45 影像学检查 X结检查MRICT关节超声 46 3 1989 11 1990 3 1992 11 1993 1 1995 6 1996 PIP 47 MCP 48 Wrist 49 MRI McQueenF教授研究 对象 RA38例 正常对照22例采用新的MRI评分系统 以Sharp评分为基础三个放射科医生综合评估参数 8个腕部小关节15个点记分法评估软骨丢失情况 滑膜炎 骨水肿 侵蚀情况 AnnRheumDis2010 69 1971 1975 是RA早期征象最有效的影像学检查骨髓水肿 非滑膜炎 可作为侵蚀前病灶的预测因素新的MRI评分系统可评估RA腕关节软骨丢失 50 超声 目的 比较不同影像学工具对RA患者早期骨侵蚀检测的敏感性及特异性对象 12例RA患者120个MCP96个PIP方法 X线 超声 MRI评估 ClinRheumatol 2010Aug 29 8 883 91 超声与MRI在检测早期RA患者骨侵蚀方面一致性好 X线与MRI的一致性不如超声与MRI的一致性 51 诊断 分类标准 1987年修订的ACR标准2010年ACR EULAR关于RA新的分类标准 52 1987年ACR修订的RA分类标准 53 1987年ACR分类标准 不适合RA早期诊断 Emery等和他的同事1999年的研究结果显示 关节炎病史小于12周者只有51 满足ACR1987年分类标准 1995 1997年法国的Brittany等七所医院对病史小于1年的272例新发病的关节炎患者进行前瞻性研究 应用这个标准每6个月观察一次 在第二年末时评价分类标准的准确性 在最后一次随访时 五位专家做出诊断 共有98例确诊为RA 其中初次符合ACR标准的65例 66 1990年在英国Norfolk的Norwich卫生专署机构调查了该地RA的发病率 结果显示 第五年符合ACR标准的患病率与第一年相比 女性高出45 男性高出36 这说明ACR1987年的标准对于1年内发病的关节炎敏感性不够理想 54 AnnRheumDis2010 69 1580 1588 2010年ACR EULAR关于RA新的分类标准 55 大关节 小关节 56 2010年标准与1987年标准对比 便于早期诊断不再强调X标准更符合临床实际取消了类风湿结节 晨僵反应新进展包含了抗CCP抗体 超声及MRI敏感性提高特异性无下降 57 诊断和鉴别诊断 58 59 60 61 62 63 64 65 痛风石 66 67 68 69 70 PsoriaticArthritis 71 银屑病关节炎 笔帽样 改变 72 SLE hand 73 美国FDA指南中的定义完全缓解 ACR缓解标准 放射学停滞 并且连续停药维持 6个月美国ACR 2002 治疗指南中指出 RA治疗的最终目标应是完全缓解 美国风湿病学会 ACR 制订的的临床缓解标准 1981年 无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵 15分钟血沉正常 魏氏法 女性 30mm h 男性 20mm h 需满足6项中的5项 并连续维持2个月改良ACR标准 省略了以上第1项 5项中需满足4项 RA的治疗目标 74 改变病情的抗风湿药物 DMARDs 甲氨喋呤 methotrexate MTX 来氟米特 leflunomide 柳氮磺胺吡啶 salicylazosulfapyridine SASP 抗疟药 氯喹chloroquine 75 MTX与LEF在治疗RA中的地位 2008年ACR推荐 不论患者是否具有预后不良因素 对于任何病程以及任何疾病活动度的患者 初始治疗都推荐使用来氟米特 LEF 或甲氨蝶呤 MTX 单药治疗 76 生物制剂治疗 抑止细胞因子或细胞因子受体的TNFa拮抗剂 依那西普 Etanercept 英夫利西单抗 Infliximab 阿达木单抗 Adalimumab 赛妥珠单抗 Certolizumab 戈利木单抗 Golimumab IL 6拮抗剂 托珠单抗 Tocilizumab IL 1拮抗剂 阿那白滞素 Anakinra 抑止细胞活化的T细胞 阿巴西普 Abatacept 共刺激阻断B细胞 利妥昔单抗 Rituximab B细胞清除剂小分子DMRDs小分子化合物 分子量小于1KD 针对细胞内信号途径的 调节细胞生存 增殖 细胞因子或金属蛋白酶的合成 77 新型生物制剂 小分子 78 类风湿关节炎的治疗方案 联合治疗疾病所致关节破坏多在2年内出现MTX联合其他DMARDs SSZ HCQ LEF 疗效优于MTX单独用药 MTX联合生物制剂治疗效果优于单药治疗糖皮质激素的使用手术治疗 79 糖皮质激素在RA中的应用 上个世纪50年代 糖皮质激素被应用于治疗RA80年代才重新得以评价 2002年美国风湿病学会 ACR 大会就展开了是否用糖皮质激素治疗RA的争论 欧洲学者主张在早期RA中应用激素 而美国学者则根据激素的不良反应且不能根治RA而持反对意见 1995年 Kirwan认为泼尼松7 5mg d对于早期活动性RA 可作为辅助性治疗手段 能延缓关节破坏的放射学进程 具有疾病控制作用2004年 RauR等就有关小剂量强的松对RA患者X线进展影响进行了随机双盲 多中心研究 结果更肯定了激素对RA骨关节破坏的保护作用 80 糖皮质激素治疗 81 BeSt研究 早期活动性RA大剂量强的松 60mg 日快速减量 7周内减至7 5mg 日 疗效优于DMRDs单药或是上阶梯联合治疗组 骨丢失 骨折风险无增加 82 小剂量激素联合MTX对早期RA的达标治疗 2年的前瞻性 随机 对照 双盲多中心研究236例早期RA患者 病程小于1年 分为MTX 强的松 10mg 日 与MTX 安慰剂组