动态血压监测的临床应用.doc

动态血压监测的临床应用 上海市高血压研究所 张维忠 无创性动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring，简称ABPM）是近年来发展的一项诊断新技术。传统的偶测血压读数由于测量次数少、观察误差和白大衣效应，不能可靠的反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况，具有明显的局限性。ABPM能补充偶测血压的不足，因此已逐渐应用到临床和高血压防治工作中。监测方法 ABPM通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理拾取信号并记录贮存。携带式血压记录仪连接微机系统，可以提供血压读书和一些初步的参数统计分析。动态血压监测仪准确性的临床考核可通过比较其与水银柱式血压计之间的读数差异，在同一上臂、同一血压袖带使用连通管连接水银柱式血压计和动态血压检测仪，根据英国高血压学会（BHS）制定的评价方案和美国医疗器械联合会（AAMI）的标准进行评价。一般每1520分钟测定的24小时血压平均值与动脉内直接测压数据有很好的相关性。动态血压值的标准差随着测压频度（每小时次数）增加而变小，但每小时4次以上，标准差改善不甚明显。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间血压测量间隔可适当延长到30分钟或1小时，甚至免测；如果为了考核降压药疗效或者观察血压昼夜节律，则应该作整个24小时血压监测，测压间隔时间尽量白昼与夜间保持一致。ABPM时应注意以下情况：佩带袖带的上臂在自动测量血压时要尽量保持静止状态，避免上肢肌肉收缩；袖带位置移动或松脱可导致数据误差或者较多数据脱落；睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数正确性；部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃，一般采用下述舍弃标准：收缩压34.7Kpa (260mmHg) 或20Kpa(150mmHg) 或20Kpa (150mmHg) 或12.0kpa(mmHg)的次数百分率。、曲线下面积，计算24个时间区间收缩压与舒张压曲线下面积之和，各个时间区间的面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷值和曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标。、血压变异系数，采用标准差/均值，可分别求出24小时、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。、夜间血压下降百分率，即（白昼均值-夜间均值）/白昼均值，用于判断动态血压的昼夜节律状况。ABPM的正常值目前尚无统一标准。已有的资料表明，正常人群动态血压值在不同性别与年龄有明显差异，无论白昼与夜间男性都比女性高。国外23篇关于ABPM正常参数值的文献报道中，24小时血压平均值在14.816.3kpa(11122mmHg)/7.8610.5kpa(5979mmHg)之间。10个国家4930例资料中，95百分位数的上限值为18.5/11.3kpa(139/85mmHg)。国内协作研究的结果建议：24小时均值17.4/10.6kpa(130/80mmHg),白昼均值18.0/11.4kpa(135/85mmHg),夜间均值16.6/10.0kpa(125/75mmHg)作为目前阶段正常上限值的暂时参考标准。较可靠的动态血压正常值范围将根据纵向垂直随访结果来确定。血压昼夜波动及类型血压呈明显的昼夜波动性，波动曲线类似长柄勺。血压在夜间23时处于最低谷，凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高的水平，多数人有双峰（68am和46pm）,6pm后血压缓慢下降趋势。高血压患者的血压昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度也较大。高血压患者血压昼夜波动大致可分为四种类型：、正常昼夜节律型，大多数轻、中型高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随着年龄增长，昼夜波动幅度变小。、昼夜节律减弱或消失型，多见于重症高血压或伴有心、脑、肾器官严重受损者，以及睡眠呼吸暂停综合症和严重失眠者。、夜间血压升高型，见于严重植物神经功能障碍者和一部分有明显动脉粥样硬化的高龄老年人，表现为白昼血压底下或直力性低血压，夜间血压持续升高。、“嗜铬细胞瘤”型，见于嗜铬细胞瘤和极少数原发性高血压，常表现为发作性血压明显升高和直立性低血压。作者曾回顾性分析正常血压者和各种类型高血压患者的动态血压昼夜改变，结果显示在同年龄范围内，血压昼夜节律消失的百分率在正常血压与无并发症的高血压之间无显著差别，在60岁者约占15%，但在有心脑肾并发症的高血压与内分泌性高血压者，血压昼夜节律消失者分别占63.6%和81.8%提示夜间血压下降现象消失可能与高血压的病情发展阶段有关，同时是内分泌性高血压的重要特征之一。关于血压昼夜波动现象的机制，研究属于机体内生物钟控制的昼夜节律还是受生活环境影响的一种双相变化尚未肯定。但睡眠与活动时血压的波动与交感神经系统活性之间肯定有密切关系，已证实血浆去甲肾上腺素浓度与白昼血压上升及睡眠血压下降幅度呈高度相关。睡眠期间由于交感活性降低，心输出量和周围血管阻力都减少，因此血压下降。使用交感神经抑制剂在夜间睡眠中降压效果较差也可反证这一点。临床价值诊断白大衣性高血压比较偶测血压值（CBP）和白昼动态血压均值（ABPD），呈以下四种类型：、CBP正常，ABPD也正常，CBP略低于ABPD，这见于正常健康者；、CBP正常，但ABPD升高，CBP明显低于ABPD，表现为对日常生活中的应激状况有较强的升压反应，称为“逆白大衣性效应”；、CBP升高，但ABPD正常，CBP明显高于ABPD，称为“白大衣性高血压”或“诊所高血压”；、CBP升高，ABPD也升高，CBP略高于或接近ABPD，大部分高血压患者属于此种类型。“白大衣性高血压”约占轻型高血压的1/5，多见于女性、年轻人、体形瘦以及诊所血压升高病程教短者。在这类患者中，规律性的反复出现的应激方式，例如上班工作，不会引起血压升高。ABPM有助于诊断“白大衣性高血压”。其确切的自然史与预后还不清楚，目前一般认为这种类型的患者并不需要实施降压治疗，对降压药容易发生较多不良反应。如果临床试验中包括较多此类患者，常使实验结果失败。作者采用ABPM二极筛选诊断高血压，发现偶测血压方法诊断高血压可能过高得估计实际的病情流行情况，患病率过高估计了2.8%，尤其在女性患者。判断高血压严重程度目前认为评估血压升高的程度与波动状况要比单纯诊断高血压更为重要。文献曾报道1076高血压者纵向随访16年，发现24小时血压平均值低于偶测血压值1.33kpa(10mmHg)以上者要比1.33kpa(10mmHg)以下者心脑血管病死亡率和病残率较低。在同等水平诊所血压和同等程度靶器官损害者中，较高动态血压水平更容易发生并发症。动态血压参数与靶器官损害的相关程度也较偶测血压更为密切。作者观察83例高血压动态血压参数与超声心动图左心室重量指数（LVMI）的相关性，发现夜间血压水平对左心室肥厚发生发展起更重要的影响。一些研究认为血压昼夜节律消失的高血压患者可能更容易发生脑卒中。高血压引起的靶器官损害不仅与血压水平有关，而且与血压变异的幅度有关。如果血压变异性增强，靶器官损害将加重。合理评估与指导高血压治疗动态血压监测如何评价降压药疗效呢？、血压水平：以往研究表明动态血压有良好的短期重复性，这是指24小时血压的平均值、白昼血压的平均值和昼夜血压的平均值而言。动态血压测量过程中非同日的单次或每小时的平均值重复性很差，甚至不如诊所血压。在个例中24小时血压的平均值降低1012/58mmmHg以上，或者一组患者治疗后24小时动态血压趋势曲线呈大部分或完全向下分离，可作为24小时血压有效控制的参考标准。动态血压与诊所血压两种方法评价降压疗效的一致率约68%；约3%患者诊所血压有效而动态血压为无效；诊所血压无效者动态血压几乎也都是无效。、血压变异性：血压变异性分为24小时长时变异和30内短时变异。长时变异采用24小时血压的标准差及变异系数或者用血压最高值与最低值之间的差值表示；短时变异采用每30血压标准差的平均值表示（即24小时内48个标准差的额平均值）在短期降压治疗后血压控制的平稳程度还可以采用降压效应的谷/峰（T/P）比值来反映。在良好的血压控制下，短时与长时血压变异性降低，T/P达5067%以上。、血压昼夜节律：一般以夜间血压下降百分率10%或者夜间血压平均下降幅度10/5mmHg作为昼夜节律减弱的标准；以6am-8am血压上升速率表示清晨血压骤升程度。现代治疗观点认为良好的血压控控制应包括保持正常的血压昼夜节律以及阻遏急剧的清晨血压骤升。因此通过对治疗过程中血压水平、降压峰效应、持续作用时间、谷/峰比值的评估，可以调整降压治疗方案与服药时间；根据血压波动程度和昼夜节律状况选择治疗方案。分析心肌缺血或心率失常诱因如果同时进行Holter和ABPM检查，可观察心肌缺血、心率失常与血压升高、降低之间的因果或顺序关系。明确这种关系有利于制定合理的抗心肌缺血和抗心率失常治疗方案。如果ST段压低发生在血压升高之后，提示血压升高造成心室壁应力增加是心肌缺血的主要诱因。同步观察常可发现在高血压者室性早搏的次数与收缩压、舒张压水平呈正相关。目前，ABPM技术本身还不完善，还不是严格意义上的动