糖尿病患者的麻醉.docx

糖尿病患者的麻醉定义糖尿病（DM）是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。诊断与分型型胰岛素依赖型 胰岛素细胞衰竭和胰岛素缺乏多见从婴儿到二十岁型非胰岛素依赖型 胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加，多见六十岁以上糖尿病诊断标准为糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)。或OGTT2hPG11.1mmol/L（200mg/dl）需重复一次确认，诊断才能成立。糖尿病对手术的影响一、糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与总腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。二、糖尿病增加手术死亡率1、麻醉意外增加2、切口不愈合或延迟愈合3、感染（全身、局部）率高4、自身并发症风险高三、低血糖的风险增加低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.0-10.0 mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术。血糖过高，易于诱发酮症中毒血糖过低，术中有可能出现麻醉意外手术对糖尿病的影响（一）血糖升高一般认为 中小手术可以使血糖升高1.11 mmol/L大手术可使血糖升2.45-4.48 mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55-2.75 mmol/L应激是围手术期血糖波动的主要因素（二）糖尿病酮症倾血（三）死亡率增加应缴、失血、麻醉、术后用药，可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反庆性降低胰岛与剂量未及时调整等糖尿病病人术前访视及评估（一）血糖控制是否稳定糖尿病患者术前的血糖要求择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14 mmol/L以下眼部手术宜控制在5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L或随机血糖13.9 mmol/L或糖化血红蛋白（HbAlc）水平9%，建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术二、是否存在糖尿病急性并发症1、低血糖 静脉血浆糖尿病50mg/dl（2.8 mmol/L）2、糖尿病酮症酸中毒3、糖尿病高渗性非酮症性昏迷4、糖尿病乳酸性酸中毒三、是否存在糖尿病慢性并发症1、心血管系统高血压、糖尿病脑血管病变、糖尿病冠心病、糖尿病心肌病变、糖尿病心脏植物神经病变。2、肾脏3、呼吸系统4、全道关节僵直综合征，易造成困难气道5、胃肠道6、眼睛糖尿病患者手术风险的重要危险因素患者年龄65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖13.9 mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间90min全身麻醉等麻醉方式的选择应选用 对病人糖代谢影响小，有效减少应激反应的麻醉药及方法，避免应用交感神经兴奋药及苏醒时间较长的全麻方法。神经阻滞、椎管内阻滞对机体代谢影响小，全麻对机体代谢影响大，糖尿病病人全麻后有苏醒延迟肌松药残留的可能，术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱。1、神经阻滞、椎管内阻滞对机体代谢影响小，也可减少静脉血栓的发生，只要镇痛完善可用于四肢手术。2、椎管内阻滞：可用于下肢、下腹部、盆腔及肛门会阴部手术。糖尿病人易感染，应严格无菌操作，其血管调节调节功能差，易出现明显的低血压，应注意麻醉平面的调控。3、全身麻醉：有部分糖尿病患者由于关节僵硬，寰一枕关节活动度减少所致困难气道，此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。全身麻醉时要精心管理，避免加重已有的代谢紊乱，正确选用药物，减少插管反应：丙泊酚（2.5mg/kg）诱导能减少34%交感神经活动，可适当增加咪达唑仑和芬太尼的用量，以加强镇静和镇痛效果，减少应激反应，稳定血糖；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氯醚、异氟醚、七氟醚等吸入性麻醉药，对血糖无明显影响可以选用。4、不论选用何种麻醉方式，应避免使用肾上腺素等交感神经兴奋药，局麻醉中不加用肾上腺素，改用麻黄碱，以防血糖升高。三、麻醉中监测每2小时（必要时1小时、半小时）监测血糖、尿糖1次，控制血糖在8.3 mmol/L11.1 mmol/L、尿酮体阴性、尿糖维持在（）麻醉中处理1、低血糖的处理全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻后出现苏醒延迟。以上症状应考虑低血糖。血糖2.7 mmol/L可明确诊断。静注50%GS20ml40ml，必要时可重复，用5%10%GS300500ml/h静脉点滴。2、高血糖的处理术前血糖控制平稳，对短时间手术，术中可不输含糖液也不补充胰岛素。手术时间较长，应密切监测血糖和尿糖，根据监测结果合理给予胰岛素。按尿糖每升高（+），给予胰岛素4U，以胰岛素1U与4g葡萄糖之比（1：4）给药，维持尿糖在（）之间，使用胰岛素，目前主张用GIK方案，CG-葡萄糖、-正规胰岛素，K-氯化钾，静脉输注。GIK输注治疗方案血糖浓度（mmol/L）胰岛素（IU）氯化钾用量（mmol/L）胰岛素注速度底（IU/h）50005-108-16100.51.510201624101.522024321023注：胰岛素加入5%葡萄糖500ml输液。术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10-20%，术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性