规范化系统病历(结直肠癌).doc

上海交通大学附属上海市第一人民医院病 史 记 录规 范 化 系 统 病 历（结直肠癌）姓 名 单位及职业性 别 住 址 年 龄 采 集 日 期 年 月 日 时身高 cm 体重 kg 体表面积 m2 ECOG评分 分 诊 断 筛 查 腹痛( 有 无 ）部位：腹胀( 有 无 ） 腹泻( 有 无 ）， 便秘( 有 无 ），血便( 有 无 ）， 贫血( 有 无 ），腹胀( 有 无 ） 腹部肿块( 有 无 ）部位：大小： 质地（硬 韧） 边界( 清 不清 ），压痛( 有 无 ），活动度（好 差） 直肠指检( 阳性 阴性 ） 大便隐血( 有 无 ） 钡剂灌肠( 有 无 ）（充盈缺损 龛影）部位：大小： 肠镜( 有 无 ）部位：大小： 高脂肪饮食( 有 无 ），高蛋白饮食( 有 无 ） 低纤维饮食( 有 无 ） 肿瘤指标( 有 无 ），时间（ 年 月 日） CEA： CA199 ： CA724： CA242： CA50 CA125 家族史( 有 无 ），遗传性非息肉性结直肠癌（）( 有 无 ） 家族性腺瘤性息肉病（）( 有 无 ），其他： 本人癌症史( 有 无 ），类型： 一级亲属肠癌史( 有 无 ） 肠息肉史( 有 无 ），慢性腹泻史( 有 无 ），无 ）， 慢性便秘史( 有 无 ）手 术 手术( 有 无 ），时间（ 年 月 日）， 手术（根治性手术 姑息性手术） 术中见： 手术病理( 有 无 ），结果： 免疫组化( 有 无 ），结果： 基因检测( 有 无 ），KRAS（野生型 突变型） BRAF（野生型 突变型），其他：治 疗 术后化疗( 有 无 ），时间（ 年 月 日 年 月 日）， 化疗方案： 周期数： 副反应（度）( 恶心呕吐 腹泻 黄疸 手足综合征 过敏 乏力 黏膜炎 外周神经感觉障碍 痤疮样皮疹） 其他： WBC 粒细胞 贫血 BPC GPT GOT 黄疸 肌酐 AKP GT） 其他： 术后放疗( 有 无 ），时间（ 年 月 日 年 月 日）， 放疗剂量： Gy/ Fx/ 副反应（度）( 恶心呕吐 腹泻 肠梗阻 WBC BPC) 其他 复发( 有 无 ），时间（ 年 月 日），复发部位： 复发后化疗( 有 无 ），时间（ 年 月 日 年 月 日）， 化疗方案： 周期数： 疗效：( CR PR SD PD ） 副反应（度）( 恶心呕吐 腹泻 黄疸 手足综合征 过敏 乏力 黏膜炎 外周神经感觉障碍 痤疮样皮疹） 其他： WBC 粒细胞 贫血 BPC GPT GOT 黄疸 肌酐 AKP GT） 其他： 复发后放疗( 有 无 ），时间（ 年 月 日 年 月 日）， 放疗剂量： Gy/ Fx/ 副反应（度）( 恶心呕吐 腹泻 肠梗阻 WBC BPC) 其他 其他补充： 随 访 第 次随访，时间（ 年 月 日）， 症状( 有 无 ）（腹痛 腹胀 腹胀 血便 其他： ） 专科体检( 阳性 阴性 ）（腹部肿块 左锁骨上淋巴结 其他： ） 大便隐血( 有 无 ） CEA： ，CA-199： 腹部超声( 有 无 ），结果： 胸片( 有 无 ），