药敏结果解析李嫦玲.ppt

实验室药敏结果解析与抗菌药物的合理使用 益阳市第一中医医院李嫦玲2015 9 17 药敏结果的解读 1 药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的 2 药敏试验采用全自动微生物分析仪 为MIC法 有固定的药敏组合3 某些细菌对某类抗生素天然耐药 则不需要做药敏试验 药敏试验结果的临床意义 用它向临床报告具有指导治疗的价值 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物 预报药 对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好 故不需要检测三代头孢的药敏结果 药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告 A组 首选 常规试验和报告若敏感优先选用 B组 首选抗生素 在下列情况下选择使用细菌对A组药物耐药病人对A组药物过敏不能使用严重感染或多部 C组 备选抗生素 在下列情况下使用首选药耐药或不能用时 可用本组替代或补充 U组 首选治疗泌尿道感染的抗菌药物 O组 有临床适用症 但一般不用 I组 尚未得到临床验证 一般不用 正确理解敏感和耐药的含义 S susceptible 表示敏感 指细菌对抗菌药敏感 用常规剂量治疗通常有效 常规剂量达到的平均血药浓度可超过该药对细菌MIC的5倍以上 常规剂量 指说明书规定的一般剂量I intermediate 表示中介 指细菌对抗菌药中度敏感 常规剂量时平均血浓度等于或略高于最低抑菌浓度 MIC 需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效 R resistance 表示耐药 指细菌对某种抗菌药耐药 药物对细菌的MIC高于应用常规剂量时的血浓度 应用常规剂量治疗通常无效 常用实验药物及其代表的药物 与临床沟通中常见问题 1 我们想用的药物在药敏试验中没有做 可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报 2 为什么有的菌报告很多种药物 有的仅报告几种药物 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同 如铜绿假单胞菌报告的药物较多 而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少 3 是否能将所用的药都做药敏试验 没有必要 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能 不是所用药物都可以做药敏试验 需要药物在体外稳定 需要有操作标准和解释标准 4 在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗 如何根据MIC联合用药 感染菌对同一种药物的MIC越小 效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点 而不是真正的MIC 5 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血糖等 6 选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效 可能不是真正的致病菌 污染或定植菌 细菌本身因素 如诱导耐药 生物被膜 感染部位与药代动力学因素细菌的MIC 给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度 纯品 商品 7 涂片镜检结果与培养结果不吻合 涂片镜检是报告所有检见的细菌 而培养的目的是检出致病菌 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长 8 取的明显就是脓液标本 为何鉴定报告为无菌生长 我们做的是有氧培养 脓液可能为厌氧菌感染 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬 9 今天的培养结果怎么与前天的不一样 取材是否规范 痰标本 有时选优势菌做 就可能导致两次不一样 微生物检验标本采集 运送 验收和处理注意事项 1 标本采集 1 申请单必须标记清楚姓名 性别 年龄 病原号 标本来源 具体写明 检查项目 目的要明确 等 以便试验室能够合理选择培养环境和培养基 2 尽量在抗生素应用前采集标本 以提高阳性检出率和避免漏检 3 标本采集应严格执行无菌操作 4 采集标本的容器必须经灭菌处理 不可用消毒剂 2 标本运送 1 标本采集后应尽快运送到细菌室 2 标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的 可视为不合格标本 1 血液标本最常用的方法为血液增菌培养法 成人每瓶需8 10ML 儿童每瓶需1 3ML 另外 脑脊液和胸腹水也可用儿童血液培养瓶增菌 采集量同血液 1 为了提高阳性率 应在抗生素治疗前 病人寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶 2 于已用抗生素不能停用时 可于48小时内分别于下次用抗生素之前 采取3份血液标本 要求双管双侧 立即送检 如不能立即送检 应放置室温保存 但不能超过8 9小时 注意 应严格无菌操作避免污染 一般病人在发病初期1 2天或发热高峰时采集血液标本 2 痰及下呼吸道标本采集和处理 注意事项 痰经过口腔 所以患者应用清水漱口数次 尽量排除口腔内大量杂菌 1 自然咳痰法 以晨痰为佳 用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰 吐至无菌容器中送检 痰量不得少于1ML 2 小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌 将拭子深入咽部 小儿因压舌板刺激引起咳嗽 喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检 3 支气管 支气管穿刺 支气管肺泡灌洗等采集法 均由医生操作 其中气管导管法 气管插管吸取下呼吸道痰液 4 呼吸道标本采集方法 鼻拭子法 清水漱口后 用压舌板压舌根 用棉拭子在病人咽后部涂抹数次 放入无菌管中立即送检 3 尿液标本采集和处理 通常留取晨尿 尿液采集后要及时送检 1 中段尿采集法 成年男性和女性分别用肥皂水或1 1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部 再用冷凉白开水冲洗 排尿时弃去前段尿 收集中段尿10 20ML置于带盖的无菌容器内立即送检 2 导尿法 用导尿管留取10 20ML尿液置无菌容器中 长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿 留置导尿时 用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口 用无菌注射器抽取尿液送检 不可采集尿液收集袋中的尿液送检 5 脑脊液标本 1 采集时间 怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液 最好是在应用抗生素之前采集脑脊液 2 采集方法 无菌腰穿采集脑脊液1 3ML注入血培养瓶中 6 穿刺液标本 1 穿刺液标本包括胸腹水 关节液等 2 无菌操作穿刺抽取标本 1ML立即送检 7 胃液及胆汁 抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检 8 深部脓液 用无菌注射器抽取后立即送检 皮肤 主要指伤口 创面等 标本采集方法 1 对采集保本部位清洗 消毒后再采集 2 封闭性脓肿 用无菌注射器抽取 3 开放性脓肿及脓性分泌物 先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检 细菌的耐药性与耐药机制 细菌主要耐药机制 产生水解酶 如 内酰胺酶 钝化酶 改变抗生素的结构结合靶位改变 使之不能识别 如青霉素结合蛋白2a 通道蛋白改变 渗透性改变 泵出机制 获得分子泵 细菌主动外排系统 将抗生素泵出其它 产生生物被膜 休眠状态等 降低细胞壁通透性 使抗生素不能进入细菌 内酰胺酶最主要的耐药因素对 内酰胺抗生素造成威胁临床上最重要的 内酰胺酶超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC 碳青霉烯酶 耐甲氧西林的金黄色葡萄球 MRSA 目前敏感的抗生素是糖肽类 如万古霉素 对碳青霉烯类 头孢菌素类及 内酰胺酶抑制剂 均耐药 并常表现为对其它类抗生素的多重耐药 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 对青霉素类 头孢菌素类 氨曲南耐药 但可被棒酸 舒巴坦抑制 对头霉素类和碳青霉烯类敏感 易产超光谱 内酰胺酶的菌株 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌 产气肠杆菌 其它肠杆菌 铜绿假单胞菌等 易产AmpC酶菌株 多数革兰氏阴性菌体内存在此酶 平时低水平表达 当使用头孢类抗生素后 未被杀死的细菌诱导产生高表达的AmpC酶AmpC酶水解头孢类 青霉素类 头霉素类 氨曲南 不能水解炭青霉烯类产AmpC酶细菌 建议选用头孢吡肟或碳青霉烯类抗生素 一般感染则可选用阿米卡星或左氧氟沙星 易产碳青酶烯酶菌株 嗜麦芽窄食单胞菌 天然耐药 阴沟肠杆菌 粘质沙雷菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 鲍曼不动杆菌 由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂 目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物 临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定 如鲍曼不动杆菌产碳青霉烯酶菌株 则考虑粘菌素 多西环素或替加环素 药敏试验结果分析与临床应用 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择主要根据青霉素 苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药 可分为 青霉素 S 表示对青霉素类 头孢菌素类均敏感青霉素为首选抗生素可选择一代头孢 青霉素 R 苯唑西林 S 表示对不耐酶的青霉素耐药 但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感使用耐酶青霉素 如苯唑西林 氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂 如氨苄西林 舒巴坦使用一代 二代头孢 青霉素 R 苯唑西林 R 即MRS 约占40 70 对所有的青霉素类 头孢类和其他 内酰胺类抗生素均耐药 此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药 严重感染惟一有效抗生素是万古霉素 轻症感染 喹诺酮类 四环素类 复方磺胺 磷霉素等联合用药重症感染 糖肽类 如万古霉素 替考拉宁 利福平尿路感染 呋喃妥因 复方磺胺 环丙沙星 青霉素 R 苯唑西林 S 阿奇霉素 S 红霉素 S 克林霉素 S 克林霉素 红霉素 R 表示对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感 虽然对阿奇霉素 克林霉素敏感 但是克林霉素诱导实验显示是耐药 不选择阿奇霉素 克林霉素 仍然选择耐酶青霉素苯唑西林 氯唑西林 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 主要根据头孢菌素类 氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断 可分为 一代头孢菌素类 S 氨基糖苷类 S 一代 二代 头孢 R 三代头孢 S 三代头孢 R 头孢西丁 S 三代头孢 R 头孢西丁 R 亚胺培南 S 头孢菌素类 S 氨基糖苷类 S 轻症感染 可选择庆大霉素 氨苄青霉素 哌拉西林 一代头孢重症感染 三代头孢一代 二代 头孢 R 氨基糖苷类 R 三代头孢 S 选用三代头孢 三代头孢 R ESBLs 头孢西丁 S 提示可能为ESBLs 对所有青霉素类 头孢菌素类和氨曲南均耐药 选用 碳青霉烯类 如亚胺培南 美洛培南头霉素类 如头孢西丁 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂 如头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 易产生ESBLs的菌株主要是 大肠埃希菌 克雷伯菌和奇异变性杆菌 铜绿假单胞菌感染 由于存在膜通透性低 生物被膜 产生头孢菌素酶 金属酶及主动外排等耐药机制 对许多抗菌药物天然耐药 即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南 三代头孢菌素的头孢他啶 第四代头孢菌素头孢吡肟 复合制剂头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦 氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星 近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85 以下 并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药 因此耐药碳青霉烯类抗生素耐铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶 同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素 该菌有多种耐药机制存在 应根据药敏试验结果选择治疗药物 假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性 所以治疗3 4天后需重新分离细菌做药敏 由于该菌耐药率高 一般选择联合用药三代 四代头孢 氨基糖苷类 以头孢他啶最好 亚胺培南 氨基糖苷类脲基青霉素 羧苄 哌拉 替卡 美唑西林 氨基糖苷类酶抑制剂的复合制剂 氨基糖苷 临床常见真菌的药物选择 当前真菌感染的特点仍以白色念珠菌感染为主 50 60 非白念感染上升曲霉菌感染上升 临床真菌感染以白色假丝酵母菌 念珠菌 为主单一氟康唑作为治疗的方式将导致失败某些真菌对某种抗真菌的药物天然耐药 下列真菌可能天然耐药 两性霉素B氟康唑5 氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌杜伯林念珠菌白念珠菌葡萄牙念珠菌克柔念珠非白念珠菌土曲霉光滑念珠菌新型隐球菌帚霉菌葡萄牙念珠菌曲霉菌属镰孢菌属挪威念珠菌双相型真菌S Apiospermu曲霉菌属 MIC真菌药敏更有参考价值 局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征 蓄积浓度 MIC与蓄积浓度的关系 抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物 在药物浓缩部位感染时 既是I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值真菌药敏报告应同时参考S I R和MIC MIC结果可结合组织浓度判断药物的有效性 在局部真菌感染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性 氟康唑 MIC 64R敏感 91 对治疗反应好耐药 仍有48 有效氟康唑是浓度依赖性药物 疗效判断以AUC MICAUC MIC 日剂量 MIC 药敏结果是准对真正致病菌 不易找到真正的致病真菌正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌标本中培养阳性不能提示感染目前无敏感指示系统感染真菌的指标 念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群 所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据 必须与临床表现相结合来确定诊断 其他无菌体液 如腹水 胸水 胆汁 脑脊液 新鲜尿液中检出念珠菌 其临床价值远高于胃肠道和咽部标本 阳性结果也应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据 要结合临床来判断微生物检测结果的意义 微生物检测结果因受到技术条件的影响其意义是大不相同的 临床医生不能盲目地遵循微生物检测报告 必须结合临床作出科学的判断 如果临床治疗结果与微生物检查报告相矛盾 则应以临床结果为依据来决定下一步的治疗 比如某无任何基础疾患的年轻社区获得性肺炎患者 经用阿奇霉素治疗3d后 体温下降 一般状态明显改善 但痰培养报告有铜绿假单胞细菌生长 此时应继续阿奇霉素治疗 而不应改成针对铜绿假单胞菌的药物 该患者可能系支原体或对阿奇霉素敏感的流感嗜血杆菌感染 而出现铜绿假单胞菌可能是在收集 运送标本时污染的结果 抗菌药物的临床合理应用 相关政策与法规 1 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 2 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38号 3 卫生部抗菌药物专项整治行动 卫办医政发 2013 37号 4 卫计委 2015年抗菌药物临床应用指导原则 等法规文件 其中都涉及到围手术期预防用药的问题 一 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三 严格按照抗菌药物分级管理制度规定 加强抗菌药物临床应用的管理四 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 抗菌药物临床应用基本原则 诊断为细菌感染时方有指征应用抗菌药物一般细菌的单一感染不主张联合用药 下述情况才考虑联合用药 非发酵菌感染 经验性治疗 混合感染 复数菌感染 单一用药不能有效控制的重症感染 败血症 心内膜炎 需长期治疗易产生耐药的感染 结核病 更换 一般感染患者用药72小时 重症感染48小时 后 可根据临床反应或临床微生物检查结果 决定是否需要更换所用抗菌药物 疗程 一般感染待体温 症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药3 4天 共为7 8天 扁桃体炎10天 非发酵菌 严重感染和特殊感染14 21天 肺脓肿28 42天 感染性心内膜炎4 6周或更长 伤寒在热退后至少继续用药7 10天 下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染 1 病毒性疾病有发热者 普通感冒 流感 麻疹 水痘 手足口病 病毒性肝炎等 2 无感染表现的昏迷 休克 心力衰竭 中毒 肿瘤 应用免疫抑制剂等患者3 专科领域 自发性气胸 不明原因胸腔积液 普通流产 消化道出血 吸收热可达38 等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证 也无效果 并易导致耐药菌感染 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 规定 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者