对加拿大药品管理系统的介绍.doc

加拿大领土面积 998147 万平方公里 , 南部和远西北地区与美国接壤。加拿大全国分为 10 省 3 地区 , 各省分布在南部 ,地区分布在北部。省以下设市、镇、村等 ,部分省有郡的建制1 。2007 年 , 加拿大全国人口约 3 290 万 , 其中城市人口占 81 %。加拿大是一个典型的移民国家 , 外国出生人口占全国人口比例近 1/ 5 ,2007 年人口净流入率为 7 ,在发达国家中也是较高的(2007 年美国为 4 ) 。毕业论文格式加拿大是西方主要工业国之一 , 也是八国集团 ( G8) 成员国。2006 年 , 加拿大国内生产总值为 12 716亿美元 ,人均国民收入为 34 610 美元 (按购买力平价计算) , 国内生产总值增长率为 218 % 。从联合国人类发展指数的情况看 ,2005 年加拿大排在全球第 4 位2 。2007 年 , 加拿大人口出生率为 11 % , 死亡率为 7 ; 婴儿死亡率为 513 , 5 岁以下儿童死亡率为 6 。2005 年 ,孕产妇死亡率为 7/ 10 万 ;2006 年 ,1560 岁人群死亡率为 72 。2007年 ,出生时期望寿命男性达到 78 岁 ,女性达到 83 岁 ,而男性和女性 2002 年的健康期望寿命分别为 70 和 74 岁3 。2007 年 ,65岁及以上老年人占总人口的 13 %。2002 年 ,非传染病、心血管疾病、肿瘤、损伤等的年龄标化死亡率分别为 388/ 10 万、141/10 万、138/ 10 万、34/ 10 万 ; 因传染病、非传染病、损伤导致的生命年损失的构成分别为 6 %、80 %和 15 %3 。以下就加拿大药品管理系统及与之相关的卫生系统和药品市场概况作一介绍。1 加拿大卫生系统概况加拿大卫生系统的组织结构表现出高度分权的特点。联邦政府除了负责提供卫生信息、研究和法律基础框架 , 以及直接为一些群体 (包括保留地上居住的原住民人口、因纽特人和武装部队、加拿大皇家骑警、退伍军人以及联邦监狱的服刑人员)的卫生服务提供资金和管理。省政府在整个卫生系统中负有主要责任1 。根据 2000 年世界卫生报告 , 加拿大总体卫生系统绩效在191 个成员国中位列第 304 。从筹资角度看 , 加拿大实施国家医疗保险制度 , 该国居民在该制度下获得免费的医院和初级卫生保健服务。公共财政是卫生总费用的主要来源。2004 年 ,加拿大卫生总费用为 1 303 亿加元。2005 年 ,卫生总费用占国内生产总值 ( GD P) 的比例为 917 % ,政府卫生支出占卫生总费用的比例为 7013 % , 政府卫生支出占政府财政支出的比例为1715 %。2005 年 ,人均卫生总费用 3 419 美元(按购买力平价计算) ,人均政府卫生支出 2 402 美元(按购买力平价计算) 。纵观政府卫生支出 , 联邦政府 (直接支付) 占卫生总费用 4 % , 省级政府 (包括联邦转移支付) 占卫生总费用 64 % , 市级政府占卫生总费用 1 %。省级政府卫生支出主要流向区域卫生机构、医院以及长期护理和家庭保健服务等 , 同时还负责医师的报酬和省级药品报销计划。各省保险的报销目录略有差异, 但是住院外的药品和牙科服务不包括在国家健康保险计划之内。加拿大卫生总费用中约 30 %分别来自私人健康保险和个人现金支付 ,这部分费用流向私营部门提供的牙科和眼科服务、药品、补充和替代医学以及一些长期护理和家庭保健服务等1 ,5 。从卫生服务资源角度看 , 20002006 年间 , 加拿大每千人口拥有 119 个医师 ,1011 个护士(包括助产士) ,018 个药剂师 ;20002007 年间 ,每千人口拥有 314 张病床3 。2 加拿大药品市场概况加拿大是世界第 8 大药品市场 ,2007 年占世界总销售额的215 % ,与意大利相当。虽然相对美国所占的全球药品市场份额而言 ,加拿大的药品市场并不大 ,但是伴随着 8 % 的年增长率 ,加拿大已经成为全球增长速度第 4 的药品市场。而且北美自由贸易区为加拿大的制药业提供了通往国际药品市场无可比拟的捷径 ,加拿大的药品出口中超过 70 %销往美国。2007 年 ,加拿大药品总销售额达 186 亿加元 , 其中专利药品的销售额达123 亿加元 ,占 66 %。2007 年 ,加拿大非专利药品销售额达 63亿加元 , 并且近年来呈现稳定的增长态势。2005 年 , 加拿大药品支出占 GD P 的比例为 1173 % ,而 2000 年该比例为 1142 % ,20002005 年间药品支出增长率为 9412 % , 远高于同期加拿大 GD P 的增长率 (59 %) 。根据经济合作与发展组织 (O ECD)的统计 , 2004 年加拿大人均药品费用为 560 美元 , 虽然低于同期美国 (751 美元) 和法国 (597 美元) 的人均药品费用 , 但高于同期意大利、德国、瑞典、英国和瑞士的水平5 7 。3 加拿大药品管理系统加拿大药品管理所涉及的药品包括从其他国家进口的药品、在加拿大生产并销售的药品以及出口药品。从药品管理的内容上主要分为准入管理、价格管理、报销管理,当然上市后的管理也是药品管理的重要内容 ,涉及药品的安全性、有效性、质量和价格的管理和监督。但由于上市后管理首先基于准入管理 , 而且二者所属的管理系统或机构类似 , 因此在以下介绍中主要集中于准入管理系统。311 准入管理系统准入管理 (或审批管理) 是药品的基本管理内容 ,主要包括药品安全性、有效性和质量的评审。从联邦层级上看,主要宏观管理系统设置在卫生部 (Healt h Canada) 。卫生部内设机构主要分为两类 , 其中一类为分支机构 (Branch) ; 另一类为署(Agency) 。在卫生部的分支机构中 ,与药品准入管理关系最密切的机构是健康产品与食品部 (Healt h Product s and FoodBranch) , 主要职责是通过其管理系统对健康产品和食品的健康相关风险和裨益进行管理 , 包括使健康产品和食品风险最小化和安全性最大化以及创造条件帮助人们做出知情决策和健康决策。在地区(Region) 层级上 ,卫生部意义上的地区包括哥伦比亚、阿尔伯塔、萨斯喀彻温、曼尼托巴、安大略、魁北克、大西洋以及北部地区 , 其中大西洋地区包括新斯科舍、新布伦瑞克、爱德华王子岛、纽芬兰等 4 省 , 北部地区包括了育空、纽纳瓦特和西北等 3 个地区。各地区设卫生总干事 (RegionalDi2rectors General) , 是卫生部在各地区的高级代表 , 管理上向副部长(Deputy Minister) 及公共事务、咨询和地区部(PublicAf2fairs , Consultations and Regions Branch) 报告 ,并与卫生部其他部门保持横向联系。卫生部 40 %的雇员工作在地区一级 ,在地区层级分别有与卫生部健康产品与食品部 (联邦层级) 对应的机构。需要指出的是 , 卫生部内设机构定义的地区在排列组合上可能与卫生部不同 , 健康产品与食品部对地区的划分则为大西洋、魁北克、安大略、曼尼托巴和萨斯喀彻温、西部地区8 。健康产品与食品部的内设机构中与药品管理相关的主要机构为治疗产品委员会 ( Therapeutic Product s Directorate ,TPD) 、天然健康产品委员会 (Nat ural Healt h Product sDirec2torate , N HPD) 以及生物和遗传治疗委员会 (Biologics andGenetic Therapies Directorate , B GTD) 。TPD 作为对人用药品 (Pharmaceutical drugs) 和医疗器械的联邦管理机构 , 保证产品符合食品药品法和其他法规所规定的安全性、有效性和质量等方面的要求。N HPD 则是对天然健康产品在加拿大销售进行管理的机构 , 保证天然健康产品的安全性、有效性和质量 , 同时尊重人们的自由选择和文化多样性。2003 年 6 月 18 日 ,加拿大卫生部正式公布天然保健品管理条例(Nat ural Healt h Product s Regulations , N HPsRegu2lations) , 并于 2004 年 1 月 1 日正式生效。天然健康产品主要包括传统药、顺势药品、维生素和矿物质、草药增补剂、氨基酸、植物种群和基本的脂肪酸 , 不包括处方药、皮下注射用药和根据烟草法管理的物质或者根据其它立法如控制药品和物质法管理的物质。该条例的实施将使我国对加拿大出口的中药逐渐从食品范畴转变为 N HPD 的管辖范围。B GTD 负责管理人用生物制品和放射性药品、血液和血液制品、病毒性疫苗和细菌性疫苗、基因治疗产品、组织、器官、异种移植物的安全性、有效性以及质量。上述各类健康产品的准入都必须首先获得由健康产品与食品部颁发的药品识别码(Drug Identification Number, D IN) 和(或) 批准通知(Notice of Compliance , NOC) 。加拿大药品审批的关键流程可分为创新药审批和仿制药审批。在加拿大对药品知识产权的保护是非常严格的, 商品名公司在专利注册中 , 可增加申请一个专利以保护该药品 , 但一旦专利期满后立即批准仿制药上市。论文仿制药公司必须澄清所有专利问题之后 , 才被允许进行上市销售。关于加拿大药品审批根据创新药和仿制药分别制定了新药通过证书申请 (New DrugSubmissions , NDS) 与新药通过证书简化申请 (AbbreviatedNew Drug Submissions ,ANDS) 两套申请程序 ,具体流程见图1 和图 2 。312 价格管理系统根据加拿大卫生信息研究所的统计 , 2005 年加拿大药品总费用 (包括处方药和非处方药) 为 233 亿加元 , 估计 2007 年的药品总费用为 269 亿加元。1985 年 ,药品费用占卫生总费用的比例为 915 % ,到 2005 年该比例已经达到 1615 % ,估计 2007年药品费用占卫生总费用的比例为 1618 %5 。应该说 ,加拿大药品价格管理系统对控制该国药品费用起到了积极的作用。加拿大药品价格管理机构为 1987 年成立的专利药价格评审委员会(PM PRB) 。PM PRB 成员不超过 5 人 ,内设主席(Chairperson)、副主席 (Vice - Chairperson) 、委员 , 主席由联邦政府内阁任命。主席下设执行总裁(Executive Director) ,对主席负责 , 在高级顾问以及委员会秘书协助下管理的部门包括政策和经济分析部、批准和执行部、公司服务部。20072008 年度PM PRB 预算 1 15215 万加元 ,可雇全职(或相当) 雇员 62 人。虽然从组织体系上 PM PRB 在卫生部框架内 ,但它是一个准司法部门 ,独立于卫生部 ,但通过卫生部长对国会负责 ,其主要职责是保证专利药的出厂价格不过高 , 分析和报告所有药品(专利药和非专利药) 的价格趋势以及各专利药生产厂商的研发 (Research and Development) 情况 , 其中对非专利药价格趋势的监测从 2006 年才开始。PM PRB 还成立了人类药品咨询专家组(Human DrugAdvisory Panel , HDA P) ,负责对新药进行分类以及选择比较药品6 。加拿大对专利药采用了参考定价的方法 , 并制定了明确的药品价格比较的方法学。比较对象之一是国内治疗同种疾病的其它药品的价格; 之二是国际上 ( 专利药管理条例所指定的7 个国家 ,即法国、德国、意大利、瑞典、瑞士、英国、美国) 该药品的价格。PM PRB 制定了对专利药价格评审指南 ,即“过高价格指南”(Excessive Price Guidelines) ,具体内容包括:(1) 大多数新专利药 , 其价格不能超过治疗同一疾病的已有药品的最高价格水平 ;(2) 突破性创新专利药或疗效有大幅提高的专利药 ,其价格不能超过其他工业化国家 (指定的 7 个工业化国家) 同一专利药的中位价; (3) 已有专利药的价格增幅不能超过消费价格指数 (根据 PM PRB 的方法学计算) 的增幅;(4) 加拿大的专利药价格任何时候都不能超过专利药管理条例所指定的7 个国家中同一专利药的最高价格。313 报销管理系统加拿大国家医疗保险计划提供免费的住院和医师服务, 各省药品保险的报销目录略有差异 , 但是住院外的药品和牙科服务不包括在国家医疗保险计划之内 , 所以大部分加拿大人通过购买私人医疗保险 , 或雇主为雇员购买的额外集团保险来获得住院以外的药品支付费用。除急症外 , 患者看病首先由家庭医师决定如何治疗。如不需住院治疗 , 那么家庭医师会开出药物。这种服务是免费的。药品由患者自己去药店凭处方购买,药店要收取给药费。给药费和药费由患者自付 , 或者由患者购买的商业医疗保险支付。一旦患者需要入院治疗 , 则包括住院药费在内的一切费用均由国家医疗保险负担1 。31311 统一药品评审。加拿大联邦和各省(地区) 都有独立的药品报销计划 (Drug Plan) 和对药品是否进入报销目录的决定权 (由公共药品报销计划报销 , 公共药品计划承担了约 40 %的处 方 药 费 用 ) 。由 于 药 品 是 否 能 够 进 入 药 品 报 销 目 录(Formulary) 受到许多因素的影响(如成本效果、政府优先重点以及患者的要求等) , 各省之间的药品可及性的情况也有很大差别。目前 ,加拿大的药品报销目录的制定主要分为两种情况 ,一种是针对现有药品的评审 , 现有药品直接向各类药品报销计划提交申请 , 由药品报销计划直接决定是否列入报销目录; 另一种是针对新药开展的统一药品评审 (Common DrugRe2view , CDR) 。目前 , 加拿大的药品报销管理系统基于 2003 年 9 月实施的统一药物评审制度 ,除魁北克省外 ,所有联邦、省和地区的药品报销计划都加入了 CDR 制度。CDR 制度的目的是基于科学严谨的关于药品的临床和经济学评价信息 , 向各药品报销计划提出是否将药品纳入药品报销目录的建议。CDR 所涉及的药品为新化学实体和新的化合物两大类。新化学实体是指新药中不含任何加拿大卫生部已经批准的并在加拿大上市的活性成分 , 新的化合物指已有的化合物经过研发后含有 2 种或 2 种以上该化合物以前没有的活性成分 , 这种活性成分可以是新的化学实体 ,也可以是卫生部已经批准的药品。在 CDR 中起主导作用的机构是加拿大药品和卫生技术署(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Healt h ,CAD TH) , 它是一个由联邦、省和地区政府出资成立的独立的非营利机构 ,由联邦政府、9 个省和 3 个地区各出 1 名代表组成的 13 人董事会管理 ,对联邦、省和地区的卫生部副部长会议负责。CAD TH 下设两个与 CDR 相关的委员会 ,药品咨询委员会(Advisory Committee on Pharmaceuticals , ACP) 和加拿大专业药品咨询委员会(Canadian Expert Drug AdvisoryCommit2tee , CEDAC) 。其中 , CEDAC 直接就是 CDR 过程的一部分 ,药品生厂商在得到卫生部(Healt h Canada)颁发的药品批准通知(Notice of Compliance , NOC) 后 , 如果要申请进入药品报销目录 , 则要将有关申请材料提交至 CDR 委员会 (CDRDirec2torate) 进行临床和药物经济学方面的评审 , CDR 委员会将评审结果交予 CEDAC , 然后 CEDAC 进行最终审查并将是否列入药品报销目录的建议(列入、有条件列入、不列入、推迟建议)提交给有关药品报销计划。联邦和各省(地区) 药品报销计划根据 CEDAC 的建议以及辖区内的实际情况最后决定是否将药品纳入报销计划9 。整个 CDR 流程约需 1925 周的时间10 。31312 药物经济学评价在药品报销目录决策中的应用。药物经济学评价在 CDR 中扮演了重要角色 , 事实上经济性已经成为继有效性和安全性之后的又一个保护屏障。加拿大是较早推出药物经济学评价指南的国家。1991 年 ,加拿大安大略省政府出台了药物经济学评价原则草案,从而在很大程度上推动了加拿大各省药物经济学评价的改革进度。1994 年 11 月 , 加拿大政府颁布了首版国内通用的药物经济学评价原则(简称原则) 。该原则的目的是合理配置卫生资源、有效控制药品价格、保证公平的药物报销、辅助医疗决策但不代替医疗决策。原则强调应立足于全社会 ,但也可以同时从其他观点展开药物经济学评价。几类主要的药物经济学评价方法, 对有关最小成本法分析(CMA) 、成本 - 效果分析 (CEA) 、成本 - 效用分析 (CUA) 和成本 - 效益分析 (CBA) 的应用都进行了具体阐述 。原则提倡增量分析和亚人群分析 , 规定比较对象(Comparator) 应包括现有的治疗措施中最广泛应用于临床的治疗措施或现有各种治疗措施按当前应用程度的组合, 也可以是优于不治疗的低成本治疗方案或疾病自然转归过程。原则鼓励以健康相关生命质量 (Healt